陳 瀾，盧 蘇

(1. 南京醫(yī)科大學，南京 210029； 2. 江蘇省中醫(yī)院，南京 210029)

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyps，EPs)是一種子宮局部內(nèi)膜過度生長的常見宮腔病變，好發(fā)于育齡期婦女，且發(fā)病率隨年齡增長而增高，其臨床癥狀多表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)間期出血、經(jīng)期延長、不孕等[1-2]。中醫(yī)將子宮內(nèi)膜息肉歸于癥瘕、崩漏、不孕癥等范疇。西醫(yī)治療目前傾向于宮腔鏡手術及術后聯(lián)合雌孕激素類藥物，但手術治療術后易復發(fā)，術后用藥也存在禁忌癥、副作用多等諸多問題。盧蘇教授是江蘇省中醫(yī)院名中醫(yī)，從事婦科醫(yī)教研工作近40載，深受國醫(yī)大師夏桂成理論思想的熏陶，對各類婦科疾病治療經(jīng)驗頗豐。中醫(yī)對于EPs的現(xiàn)有研究多將其病機歸于血瘀、痰濕、氣滯等[3]，盧蘇探其根源認為腎虛血瘀為本病病因病機之根本，從腎論治本病收獲良效，現(xiàn)將盧蘇辨治子宮內(nèi)膜息肉的經(jīng)驗總結(jié)于下。

1 病因病機

1.1 腎虛為本

盧蘇認為腎虛為本病發(fā)生的根本病機?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈罚骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！痹谂拥纳M程中，腎主宰著生殖功能，調(diào)控胞宮的開合藏瀉，并隨著年齡增長而逐漸虛衰。女子一生之中，經(jīng)帶胎產(chǎn)、房勞過度、七情內(nèi)傷均耗傷氣血、腎精，腎虛逐漸成為導致EPs發(fā)生的根本原因。腎虛可擾亂氣血運行，導致瘀血形成。王清任《醫(yī)林改錯》有言：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！蹦I氣虛則無力推動血行而致血瘀；腎陰偏虛，虛火灼液熬津，虛熱致瘀；腎陽虛寒凝致瘀積不散。而正氣虛衰，又易使瘀血、痰濕等有形之邪不利排出而停聚胞宮。在現(xiàn)代研究中，高齡與絕經(jīng)皆為EPs的高危因素[2]，此亦為腎虛導致EPs發(fā)生的佐證。

根據(jù)夏桂成的補腎調(diào)周理論，腎之陰陽隨月經(jīng)周期而消長，具有調(diào)控月經(jīng)的功能[4]。腎虛則導致腎陰陽轉(zhuǎn)化調(diào)節(jié)失衡，經(jīng)期應泄之瘀血不泄，瘀積胞宮不散，將出現(xiàn)各種經(jīng)行紊亂的癥狀。經(jīng)前期是陽長陰消的過程，陽長的目的一為使子宮內(nèi)膜易于受孕或排經(jīng)，二為排除由經(jīng)后期陰長帶來的陰濁[4]。陽長至重陽狀態(tài)進入月經(jīng)期重陽轉(zhuǎn)陰，子宮內(nèi)膜脫落而經(jīng)血來潮。臨床上B超監(jiān)測到子宮內(nèi)膜息肉多隨月經(jīng)來潮而脫落，若經(jīng)前期陽長不及則不利于使瘀、濁、水、濕等隨經(jīng)血排泄，因此盧蘇在治療時尤其注重經(jīng)前期及行經(jīng)期。

1.2 血瘀為標

臨床觀察到EPs患者多有經(jīng)期延長、月經(jīng)量多、淋漓不凈等癥狀?！镀諠健D人諸疾門》有云：“崩而淋漓不斷，血瘀于內(nèi)也?！弊訉m內(nèi)膜息肉為有形之物，局限固定，是為“癥”也。先天不足或后天傷腎致腎虛血瘀；女性情緒多變，素有肝氣郁結(jié)致氣滯血瘀；或曾有墮胎小產(chǎn)，又受金刃創(chuàng)傷，致瘀血內(nèi)停，瘀血留滯日久成癥，瘀阻脈絡不通易傷血絡，致血液妄行而出現(xiàn)各種月經(jīng)不調(diào)的表現(xiàn)。胞宮瘀血內(nèi)阻也易導致不孕，而瘀血又可致氣血津液運行不暢，無以滋養(yǎng)先天腎精且加重腎虛。

2 治法淺析

盧蘇認為EPs的治療首先應杜絕瘀血的產(chǎn)生，因此將補腎調(diào)周法與活血化瘀法相結(jié)合，在調(diào)整月經(jīng)周期節(jié)律的同時緩消癥積；其次在于促進瘀血的排泄，在經(jīng)前期補腎助陽，并利用經(jīng)期因勢利導，行藥物性刮宮。

2.1 順應經(jīng)期，藥物刮宮

中醫(yī)治療癥瘕的原則在于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所謂“衰其大半而止，不可猛攻峻伐，以免損傷元氣?！币虼耍R蘇治療時常用石見穿、生山楂、花蕊石、蒲黃、五靈脂、景天三七、雞內(nèi)金等相對緩和的活血化瘀藥行藥物性刮宮。瘀血嚴重時也需三棱、莪術、鬼箭羽、土鱉蟲類破血消癥藥直搗病所，把握患者行經(jīng)期的時機，因勢利導，以免活血日久耗傷元氣。活血時聯(lián)合大小薊、地榆等止血藥，以避免出現(xiàn)月經(jīng)過多，氣隨血耗。盧蘇臨床常用加味失笑散，《醫(yī)宗金鑒》言失笑散原方“可直抉厥陰之滯，而有推陳致新之功，甘不傷脾，辛能散瘀?！本帪槠腰S、五靈脂可化瘀止血，合生山楂、花蕊石、石見穿、景天三七等共奏活血化瘀之功，加入歸芍、茜草、益母草、大小薊調(diào)經(jīng)止血，炒川斷通中寓補用為使藥。對于息肉數(shù)量少、較小并伴有異常子宮出血的EPs患者，順應經(jīng)期給予活血化瘀藥，可增加息肉隨內(nèi)膜剝脫的幾率，并改善患者的癥狀。而對于息肉數(shù)量多、體積較大、出血嚴重伴有貧血、子宮內(nèi)膜增生并有明顯惡變傾向的患者，仍然建議宮腔鏡治療為主，同時可給予中藥輔助治療。

2.2 補腎調(diào)周，重在經(jīng)前

對于平素常有腰膝酸軟、頭暈耳鳴、失眠多夢、夜尿頻多等腎虛癥狀的EPs患者，非經(jīng)期治療以順應月經(jīng)周期節(jié)律，補腎調(diào)周為主，重在補腎兼顧活血調(diào)經(jīng)，對于不孕患者亦可調(diào)周助孕。經(jīng)前期是陽長陰消的過程，只有在經(jīng)前期提高“陽長”水平，才能使瘀血隨經(jīng)血順利排泄，因此盧蘇重視經(jīng)前期的治療。此期治在補腎助陽，給予淫羊藿、紫石英、菟絲子、川斷、杜仲等溫藥扶助陽長；當歸、丹參、白芍、山藥以滋養(yǎng)陰血、活血；蒼白術祛除陰長至重所致水濕。備孕者若該周期有懷孕可能，可加用苧麻根、炒黃芩等安胎藥物。對于B超提示子宮內(nèi)膜息肉數(shù)量多、子宮內(nèi)膜增厚者，可結(jié)合孕激素后半周期療法。月經(jīng)來潮則以加味失笑散化瘀止血。

經(jīng)后期陰血虧空，陰長陽消，盧蘇以歸芍地黃湯加六味地黃丸為基礎方加減以滋陰養(yǎng)血，為經(jīng)間期陰陽順利轉(zhuǎn)化做好準備。經(jīng)后期治療以“靜”為主，動靜結(jié)合。靜即滋陰養(yǎng)血，藥用熟地、當歸、赤白芍、山茱萸、懷山藥；靜又指心神寧靜，所謂“靜能生水”[5]也，合歡皮、茯神、夜交藤能寧心安神；動即活血化瘀，EPs患者多有經(jīng)血淋漓不凈的癥狀，結(jié)合蒲黃、五靈脂、懷牛膝、川斷等化瘀止血；滋陰藥物多滋膩礙胃，加入煨木香、山楂、陳皮、焦楂曲、谷麥芽等1～2味助脾胃運化。

經(jīng)間期是重陰轉(zhuǎn)陽的重要時期，是陽長初始階段。此期治在補腎活血，以助重陰轉(zhuǎn)陽，促發(fā)排卵，為經(jīng)前期陽長打好基礎。擬補腎促排卵湯，藥用熟地、山茱萸、山藥合歸、芍鞏固陰血；紫石英、菟絲子、川斷等陽藥的應用，一為助陰陽轉(zhuǎn)化運動，二為陰中求陽，扶助陽長；佐入丹參、紅花、生山楂活血化瘀。

2.3 術后重補，益腎健脾

目前西醫(yī)手術治療以宮腔鏡手術為主，局部切除子宮內(nèi)膜息肉可在短期內(nèi)明顯改善子宮異常出血癥狀，并對提高術后妊娠率大有裨益[2]。盧蘇認為手術治療重在祛除局部癥積，而未涉及“治本”，無法改善息肉形成的內(nèi)環(huán)境，因而術后息肉復發(fā)率高。局部癥積既除，術后調(diào)理應以補為主，活血化瘀為輔?！夺t(yī)學入門·婦人門》云：“善治癥瘕者，調(diào)其氣而破其血，消其食而豁其痰……寧扶脾胃正氣，待其自化。”可見脾胃在癥瘕治療中的重要性。況金刃創(chuàng)傷極易損傷氣血，因此術后用藥以補腎健脾為主，盧蘇在補腎調(diào)周的同時常加入黃芪、黨參、山藥、白術、蓮子肉等健脾氣；雞內(nèi)金、煨木香、砂仁、六神曲、焦山楂、炒谷麥芽等助脾胃運化。臨床觀察到肥胖之人易患此癥，對于EPs辨證屬腎虛血瘀的超重病人，除補氣健脾藥外可加用蒼術、枳殼、澤蘭、茯苓、薏苡仁、蠶沙、車前子等滲利水濕之藥。盧蘇常囑患者飯后30 min溫服湯藥，遵“服養(yǎng)生之藥，以食后服之”之意，脾腎同調(diào)往往能收到事半功倍的療效。

3 典型病案

患者朱某，女，37歲，2017年12月7日初診：主訴子宮內(nèi)膜息肉術后7月余，月經(jīng)量多3個月?；颊?017年4月21日因AUB-P(abnormal uterine bleeding-polyp,子宮內(nèi)膜息肉所致異常子宮出血)行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術，術后未經(jīng)后續(xù)治療。近3個月出現(xiàn)月經(jīng)量多，血塊多，色偏暗，經(jīng)行腹痛，伴腰膝酸軟，經(jīng)前乳脹。月經(jīng)周期6 d/28 d，末次月經(jīng)11月29日。平素常感腰酸乏力，偶有小腹墜脹感，夜寐欠安，納食可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅邊紫，苔薄白，脈澀。2017年12月7日查宮腔三維彩超示宮腔內(nèi)稍高回聲區(qū)(1.1 cm×0.8 cm)，有息肉可能，子宮內(nèi)膜厚1.4 cm，建議患者行宮腔鏡手術，術后于宮腔內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)。但患者拒絕手術，希望中藥治療。辨病為癥瘕、月經(jīng)過多，證屬腎虛血瘀?；颊咛幱诮?jīng)后期給予歸芍地黃湯合六味地黃丸加減：當歸10 g，白芍10 g，生地10 g，懷山藥10 g，山茱萸10 g，牛膝10 g，茯神10 g，合歡皮10 g，川斷10 g，蒲黃10 g，五靈脂10 g，蒼術10 g，陳皮6 g，5劑水煎服。備經(jīng)間期補腎促排卵湯加減：當歸10 g，赤芍10 g，白芍10 g，熟地10 g，山萸肉10 g，山藥10 g，紫石英10 g，菟絲子10 g，川斷10 g，紅花10 g，五靈脂10 g，石見穿10 g，7劑水煎服，囑早晚飯后30 min溫服湯藥。

12月19日二診：患者服前方后無特殊不適，服補腎促排卵湯期間曾見拉絲白帶，夜寐安，納食可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅邊紫，苔薄白，脈弦澀。給予補腎助陽方：淫羊藿15 g，紫石英10 g，川斷15 g，杜仲15 g，菟絲子15 g，當歸10 g，白芍10 g，山藥10 g，丹參10 g，蒼術10 g，白術10 g，廣郁金10 g，制香附10 g，共10劑。另給予地屈孕酮10 mg口服，每日2次，與中藥同服10 d。備經(jīng)期方加味失笑散加減：當歸10 g，赤白芍各10 g，五靈脂10 g，炒蒲黃10 g，茜草10 g，大薊10 g，小薊10 g，益母草10 g，川斷10 g，石見穿10 g，生山楂10 g，花蕊石10 g，共7劑水煎服。

2018年1月8日三診：末次月經(jīng)2017年12月30日，6 d凈，經(jīng)血量多色紅，血塊多，經(jīng)行小腹墜脹感，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅略紫，苔薄白，脈弦澀。復查宮腔三維彩超內(nèi)膜未見明顯異常，子宮內(nèi)膜厚0.8 cm?；颊咭罄^續(xù)中藥調(diào)理，給予補腎調(diào)周聯(lián)合經(jīng)期中藥活血化瘀3個月，并完善腫瘤指標等檢查?；颊叻弥兴幤陂g未再現(xiàn)月經(jīng)量多，經(jīng)前乳脹、經(jīng)行腹痛感均減輕，平素腰酸乏力、小腹墜脹感均有緩解。隨訪半年經(jīng)行期量色質(zhì)正常，復查B超未再見子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)。

按語：本案患者為中青年女性，“五七”腎氣初衰曾有墮胎，又受金刃創(chuàng)傷，況女子素有肝郁、日久腎虛血瘀發(fā)為癥瘕。瘀阻脈絡，血液妄行，見月經(jīng)量多。腰酸乏力、小腹墜脹、寐差、經(jīng)行腹痛、經(jīng)前乳脹、舌質(zhì)暗紅邊紫、脈澀等均為腎虛血瘀之佐證?；颊?017年4月行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術后未經(jīng)后續(xù)治療，病機未除，5個月后再次出現(xiàn)月經(jīng)量多。初診B超示子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)，并伴有子宮內(nèi)膜增生?；颊邿o生育要求，建議患者行宮腔鏡手術，術后于宮腔內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，可同時控制息肉增長，抑制子宮內(nèi)膜增生?；颊咭笾兴幹委煟?jīng)后期給予歸芍地黃湯加減滋陰養(yǎng)血，當歸、白芍、生地、懷山藥、山茱萸、牛膝滋陰養(yǎng)血；茯神、合歡皮寧心安神；川斷、蒲黃、五靈脂活血化瘀；蒼術合茯神祛除陰長帶來的水濕，陳皮助脾胃運化。經(jīng)間期給予補腎促排卵湯加減，當歸、赤芍、白芍、熟地、山萸肉、山藥滋陰養(yǎng)血；紫石英、菟絲子、川斷于陰中求陽，扶助陽長；紅花、五靈脂、石見穿活血化瘀。二診經(jīng)前期給予補腎助陽方加減使陽長順利，瘀血得化，淫羊藿、紫石英、川斷、杜仲、菟絲子扶助陽長；當歸、白芍、丹參養(yǎng)血；山藥、蒼術、白術健脾利濕；患者經(jīng)前乳脹加廣郁金、制香附行氣解郁。行經(jīng)期給予加味失笑散加減，五靈脂、炒蒲黃、石見穿、生山楂、花蕊石活血化瘀；當歸、赤白芍、益母草、茜草、大小薊可養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)止血；川斷通中寓補。三診查B超未見異常，排除惡性病變后，給予補腎調(diào)周、活血化瘀之法，注意顧護脾胃，并囑飯后30 min溫服湯藥，使不傷脾胃，如此3個月收獲良效。

4 結(jié)語

子宮內(nèi)膜息肉之病機屬虛實夾雜，盧蘇認為腎虛為本，血瘀為標，治療重在補腎調(diào)周固本，活血化瘀，緩消癥塊，從根源上杜絕瘀血的產(chǎn)生。經(jīng)前期補腎助陽，經(jīng)期因勢利導促進瘀血的排泄。對于宮腔鏡術后的患者以治本為要，強調(diào)脾腎同補。目前EPs的治療以手術為主，藥物治療仍有待研究。一味治“標”而忽略其“本”，有本末倒置之嫌。中醫(yī)藥治療本病在補腎固本、術后防復方面有巨大潛力，在用藥安全性上占有明顯優(yōu)勢，值得進一步總結(jié)研究。