張建偉，呂韶鈞△，吳 岳，李亞夢，高天明，苑 文，陳在浩

(1. 北京師范大學體育與運動學院，北京 100875； 2. 中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院，北京 100037； 3. 北京體育大學中國武術學院，北京 100084)

冠心病穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris, SPA)也稱勞力型心絞痛，是在冠狀動脈固定性嚴重狹窄基礎上，由于心肌負荷增加引起的心肌急劇、暫時的缺血缺氧臨床綜合征[1]。冠心病心絞痛的發(fā)病機制十分復雜，是嚴重危害人類健康的病癥之一，至今仍缺乏有效的治療方法。目前，冠心病的保守治療方式主要包括藥物和非藥物療法，其中運動康復是其非藥物治療的主要內容之一。

當前國內外心臟康復運動治療模式多來源于國外運動療法，而我國中醫(yī)運動療法與西方體育運動有所不同，其歸屬于一種特色的非藥物性療法，主要以中醫(yī)學、經絡學說、臟腑學說等為理論基礎，綜合先人哲學思維和康養(yǎng)理念，逐漸形成以健康促進為核心的疾病防治體系方法，通常包括太極拳、八段錦、易筋經、五禽戲、六字訣等養(yǎng)生功法[2-3]。充分發(fā)揮中醫(yī)養(yǎng)生康復的優(yōu)勢，恰當地選擇和應用中醫(yī)運動療法，觀察其對冠心病患者的康復療效，對形成中西醫(yī)結合心臟康復治療新模式具有重大意義。因此本研究采用Meta分析方法，對中醫(yī)運動療法干預冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者療效及安全性進行綜合評價，以期為中醫(yī)運動療法在心臟康復領域的臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 國內外公開發(fā)表的隨機對照試驗(RCT)。

1.1.2 研究對象 在臨床上確診為冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者，參照1979年國際心臟病學會和協(xié)會及WHO臨床命名標準化聯(lián)合專題組報告《缺血性心臟病的命名及診斷標準》[4]。

1.1.3 干預措施 試驗組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上聯(lián)合中醫(yī)運動療法，中醫(yī)運動療法主要包括太極拳、八段錦、易筋經、五禽戲、六字訣等傳統(tǒng)養(yǎng)生功法；對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，常規(guī)西醫(yī)治療主要措施包括硝酸酯類制劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等常規(guī)藥物治療或抗阻運動、拉伸運動等常規(guī)運動康復治療。

1.1.4 結局指標 包括峰值攝氧量(Peak VO2)、氧脈搏(VO2/HR)、血脂、西雅圖心絞痛量表(Seattle angina questionnaire, SAQ)、心絞痛發(fā)作情況、焦慮(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)、抑郁(Self-Rating Depression Scale, SDS)和不良反應。

1.1.5 文獻排除標準 非中英文文獻；無法獲取全文；原始數據不完整或不能提取的研究；同一研究2個或多個報告則只納入質量高者。

1.2 檢索策略

計算機檢索Web of Science、Pub Med、Embase、Cochrane Library、EBSCO、CNKI、SinoMed、WanFang Data和VIP數據庫，搜集中醫(yī)運動療法(太極拳、八段錦、易筋經、五禽戲、六字訣)干預冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者的隨機對照臨床試驗(RCT)，檢索時限均為建庫至2019年6月，同時對納入研究文獻的參考文獻進行手工檢索，以補充獲取相關文獻。檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的形式，中文檢索詞主要包括冠心病、冠狀動脈粥樣硬化、心肌缺血、穩(wěn)定型心絞痛、太極/太極拳、八段錦、易筋經、五禽戲、六字訣、隨機對照試驗等，英文檢索詞主要包括coronary disease、coronary atherosclerosis、myocardial ischemia、stable angina pectoris、tai ji/tai chi/tai ji quan/tai chi quan、Baduanjin、Yijinjing、Wuqinxi、Liuzhijue、randomized controlled trial等。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2位研究者獨立篩選文獻與提取資料，如有爭議則通過第3位評價者共同討論最終決定是否納入。文獻篩選時首先閱讀題目，排除不相關的文獻后，再進一步閱讀摘要和全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括納入研究的基本信息、題目、第一作者、發(fā)表時間等，研究對象的基線特征、干預措施、干預頻率、干預周期等，偏倚風險評價的關鍵要素、結局指標、有效性和安全性等。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

由2位研究者分別獨立對納入的RCT進行偏倚風險評估，工具采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0版[5]。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

圖1示，初檢共獲得文獻423篇，其中英文文獻130篇，中文文獻293篇，經過逐層篩選后，最終納入9個RCT[6-14]共709例患者。

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果

表1、2圖2、3示，共納入9個研究[6-14]709例患者。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 心肺功能 圖4示，共納入2個研究[6,11]。根據測試指標不同(PeakVO2與VO2/HR)分成2個亞組進行分析。PeakVO2組：隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，2組比較差異無統(tǒng)計學意義[SMD=0.80,95%CI(-0.13,1.72),P=0.09]。VO2/HR組：隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，中醫(yī)運動聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療組較常規(guī)西醫(yī)治療組能明顯提高冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者VO2/HR，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=0.59, 95%CI(0.10,1.09),P=0.02]。

圖1 文獻篩選流程及結果

表2 納入研究的方法學質量評價

注：“+”表示低風險；“-”表示高風險；“？”表示不清楚圖2 本研究文獻方法學質量評估示意圖

圖3 本研究文獻方法學質量評估各項占比圖

圖4 2組干預冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者心肺功能比較的Meta分析

2.3.2 血脂 圖5示，共納入3個研究[6,9,13]。血脂測試包括高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)4個指標。根據測試指標不同(HDL、LDL、TC、TG)分成4個亞組分析。HDL組：隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，2組比較差異無統(tǒng)計學意義[SMD=0.86,95%CI(-0.30,2.03),P=0.15]。LDL組：隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，中醫(yī)運動聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療組較常規(guī)西醫(yī)治療組能明顯降低冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者LDL，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.97, 95%CI(-1.76,-0,18),P=0.02]。TG組：隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，中醫(yī)運動聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療組較常規(guī)西醫(yī)治療組能明顯降低冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者TG，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.32, 95%CI(-0.59,-0,04),P=0.02]。TC組：2組比較差異無統(tǒng)計學意義[SMD=-1.19,95%CI(-2.47,0.09),P=0.07]。

2.3.3 生存質量 圖6示，共納入4個研究[6,8,11,14]。西雅圖心絞痛量表(seattle angina questionnaire，SAQ)測定包括軀體活動受限程度(PL)、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(AS)、心絞痛發(fā)作頻率(AF)、治療滿意程度(TS)、疾病的認識(DS)5個維度。根據測試指標維度不同(AS、AF、PL、TS、DS)分成5個亞組分析。AS組：隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，中醫(yī)運動聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療組較常規(guī)西醫(yī)治療組能明顯提高冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者AS，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=0.55, 95%CI(0.20,0.90),P=0.002]。AF組：隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，中醫(yī)運動聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療組較常規(guī)西醫(yī)治療組能明顯提高冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者AF，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=0.55, 95%CI(0.20,0.90),P=0.002]。PL組：隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，中醫(yī)運動聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療組較常規(guī)西醫(yī)治療組能明顯提高冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者PL，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=0.48, 95%CI(0.14,0.82),P=0.006]。TS組：隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，中醫(yī)運動聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療組較常規(guī)西醫(yī)治療組能明顯提高冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者TS，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=0.70, 95%CI(0.07,1.33),P=0.03]。DS組：2組比較差異無統(tǒng)計學意義[SMD=0.60,95%CI(-0.11,1.30),P=0.10]。

圖5 2組干預冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者血脂比較的Meta分析

圖6 2組干預冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者生存質量比較的Meta分析

2.3.4 心絞痛發(fā)作情況 圖7示，共納入2個研究[10,14]。根據測試指標不同(發(fā)作次數與持續(xù)時間)分成2個亞組分析。發(fā)作次數組：隨機效應模型Meta 分析結果顯示，中醫(yī)運動聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療組較常規(guī)西醫(yī)治療組能明顯降低冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者心絞痛發(fā)作次數，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-1.23, 95%CI(-2.16,-0.30),P=0.01]。持續(xù)時間組隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，中醫(yī)運動聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療組較常規(guī)西醫(yī)治療組能明顯減少冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者心絞痛持續(xù)時間，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-1.04, 95%CI(-1.44,-0.63),P<0.00001]。

圖7 2組干預冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者心絞痛發(fā)作情況比較的Meta分析

2.3.5 焦慮 圖8示，共納入3個研究[7,12,14]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，與常規(guī)西醫(yī)治療組比較，中醫(yī)運動聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療組能明顯改善冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者焦慮情緒，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-1.44，95%CI(-2.79，-0.10)，P=0.04]。

圖8 2組干預冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者焦慮評分比較的Meta分析

2.3.6 抑郁 圖9示，共納入3個研究[7,12,14]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，與常規(guī)西醫(yī)治療組比較，中醫(yī)運動聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療組能明顯改善冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者抑郁情緒，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-1.22，95%CI(-2.03，-0.42)，P=0.003]。

圖9 2組干預冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者抑郁評分比較的Meta分析

2.4 安全性評價

共有1個研究[9]報告了不良事件和不良反應。研究中中醫(yī)運動聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療組心血管事件(包括心源性死亡、再發(fā)急性心梗及需血運重建者)顯著性低于常規(guī)西醫(yī)治療組(P<0.05)，說明中醫(yī)運動療法對冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者預后健康干預安全性尚可。

3 討論

據調查發(fā)現(xiàn)，在世界范圍內每年有超過1700萬的患者死于心血管疾病[15]，至 2020 年全球將有1.2億人死于冠心病(coronary heart disease，CHD)[16]，以冠心病(CHD)等心血管疾病為首的慢性非傳染性疾病仍是我國乃至全世界范圍內導致人們死亡的首要原因[17-18]，因此探討冠心病防治的新模式，已成為現(xiàn)在乃至將來研究的熱點與難點。目前，西醫(yī)療法針對冠心病心絞痛的治療方式主要包括藥物、介入(percutaneous coronary intervention, PCI)和外科搭橋(Coronary artery bypass grafting, CABG)手術等方法。雖然藥物治療是改善心肌缺血最簡便有效的手段，但是所產生的毒副作用對組織器官具有明顯的損傷，并需要終身服用，大大加大了家庭及社會的經濟負擔；PCI 和 CABG即使能較好地解決冠狀動脈的狹窄或閉塞問題，但并不能阻止冠狀動脈粥樣硬化的進展，且治療費用也較高。此外，常規(guī)西醫(yī)運動療法對場地和設備依賴性較高，其練習過程枯燥乏味，患者依從性較低。而中醫(yī)運動療法在我國接受程度高、受眾群體廣、依從性強等，是一種安全易行且經濟實用的運動形式。中醫(yī)運動與西方體育運動有所不同，其歸屬于一種具有中華民族特色的非藥物性療法，在尊重自然規(guī)律的前提下，從多角度、多層次全面地揭示生命運動的內在客觀規(guī)律?；诖耍接懼形麽t(yī)結合心臟康復新模式其臨床意義重大。

本研究結果顯示，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上聯(lián)合中醫(yī)運動療法對冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者康復療效更有效，且能顯著改善患者的心肺功能，降低血脂，提高生存質量，減少心絞痛發(fā)作情況以及明顯改善焦慮、抑郁情緒。此外，在安全性評價方面，中醫(yī)運動聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療不良反應較少，其安全性尚可。運動療法是心臟康復的核心內容之一，已有研究表明，運動可提高機體心肺功能，改善血管內皮功能，延緩冠狀動脈粥樣硬化發(fā)展進程[19-21]。在《冠心病康復與二級預防中國專家共識》[22]中指出，太極拳、八段錦等中醫(yī)運動療法有益于冠心病患者的機體功能恢復。臨床研究證實，太極拳等中醫(yī)傳統(tǒng)功法可通過多途徑、多靶點發(fā)揮心血管保護作用，防治心肌纖維化，抑制心肌變性，改善心肌功能[23]。此外，中醫(yī)運動療法要求腹式呼吸，深、勻、細、長長期練習有利于提高呼吸效率，增強心肌收縮力，進而提高心輸出量[24-26]。中醫(yī)運動一般要求動作輕柔舒展、心靜體松、意守氣穴，進而達到通經脈、調陰陽、舒血氣的功效，長期練習可影響血脂成分及抗氧化作用，防治心血管疾病的發(fā)生[27]。通過中醫(yī)運動療法的練習，患者增強了肌肉力量，改善了心理情緒及精神狀況，從而提高了生活質量，與陳萬睿等[28-31]報道結果一致。

中醫(yī)運動療法主張人與自然和諧相處，順應四時陰陽消長變化，追求“形神合一”，動以養(yǎng)形，靜以養(yǎng)神，內修精神，外練形體，內外和諧，氣血流暢。中醫(yī)運動習練時要求“三調”，即調身、調心、調息，而并非單獨肢體運動，而是以意識為主導，導引吐納與肢體運動相配合。中醫(yī)運動療法提倡治未病，強調內因作用，并通過多種調節(jié)使五臟調和，經絡通暢，氣血充沛。此外，中醫(yī)運動療法不受場地空間限制，動作簡單易學，易于堅持，在改善心血管危險因素、增強心臟功能、改善生活質量等方面有著西方療法不可替代的作用。

本Meta分析的局限性：①納入研究均為中英文文獻，并未納入其他語言的文獻，可能存在潛在的發(fā)表偏倚；②干預方式缺少標準化操作，如太極拳、八段錦等風格各異，其干預周期、運動頻率、時間等也不一致，可能增加研究的異質性；③由于指標的測試方法及表示單位不同，可能使測試指標產生異質性；④納入的文獻數量相對較少(太極拳5篇，八段錦3篇，六字訣1篇，其他中醫(yī)運動療法0篇)，可能受到偶然概率陽性指征的影響；⑤納入文獻的整體質量不高，多數未具體描述隨機、分配隱藏及雙盲的實施方法；⑥納入研究文獻大多數未對不良事件進行報告，難以判斷其整體安全性；⑦納入研究的隨訪時間多數未具體報告，難以判斷其長期療效。

綜上所述，中醫(yī)運動療法聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療健康干預冠心病患者的療效明顯優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療組，其安全性尚可。受納入研究數量和質量的限制，上述結論還需開展更多高質量、設計嚴謹的隨機對照研究予以驗證。