周少峰，許勇鎮(zhèn)，阮詩瑋△

(1. 福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院， 福州 350004； 2. 北京中醫(yī)藥大學廈門醫(yī)院，福建 廈門 361001)

癃閉又稱小便不通、尿閉，中醫(yī)認為是由于三焦氣化失司導致的以排尿困難、全日總尿量明顯減少、小便點滴而出甚則閉塞不通為臨床特征的一種病證。其中小便量少、點滴而出者為癃，小便閉塞不出者為閉，臨床中統(tǒng)稱為癃閉，相當于現代醫(yī)學所述前列腺增生、尿路結石等各種原因引起的尿潴留和無尿癥[1]。臨床上治療癃閉多從膀胱氣化不利入手以選方用藥,而忽略“三焦氣化不利”的病機。本文從藥物氣味化合角度，具體闡釋苦辛開泄法的基本內涵，并緊扣癃閉核心病機，探討苦辛開泄法在治療癃閉方面的具體運用，有望進一步拓寬治療思路。

1 苦辛開泄法的基本內涵

苦辛開泄法是基于藥物氣味厚薄及陰陽升降理論[2]，以具有苦味辛味的藥物為主，通過藥物氣味化合產生藥勢強弱厚薄差異，使藥物配伍后具有調理氣機升降、燮理陰陽作用的一種治療方法。首先，藥物五味各具陰陽歸屬?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩唬骸皻馕缎粮拾l(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”，故根據藥物的五味特點，辛味屬陽能散能行，苦味屬陰能泄能堅。其次，藥物之間氣味化合可產生藥勢強弱厚薄之分，而發(fā)揮藥物配伍后整體作用趨勢。誠如《藥類法象》曰：“味之厚者，為陰中之陰，味厚則泄，酸、苦、咸、寒是也……氣之薄者，為陽中之陰，氣薄則發(fā)泄，辛、甘、淡、平、涼、寒是也。[3]”故于遣方用藥時將苦味辛味為主的藥物氣味進行組合調整，使處方整體產生調節(jié)氣機升降趨勢，二者配伍運用，辛散苦泄相反相成，在氣機升降方面具有雙向調節(jié)作用。

臨證依藥物氣味差異及分量之殊，苦辛開泄法又可具體分為三端：輕苦微辛法即以辛微溫或辛涼、辛平與微苦平或微寒之藥配伍，微辛以開之，微苦以降之，因其總體氣味輕浮而可宣達上焦氣機，適用于肺氣郁閉、肺失宣肅或無形邪氣壅滯上焦等病證；輕苦微辛法在藥物配伍上具有味薄輕清之性，作用以趨上開泄為主，并能助通降，調理上焦氣機。如葉天士于《臨證指南醫(yī)案·腸痹門》中選杏仁、梔子、淡豆豉、郁金、紫菀、栝樓皮等輕苦微辛之物，以宣上通下治療腸痹[4]。而后吳瑭仿葉天士之法，制上焦宣痹湯治肺氣膹郁、咽中不爽之疾；辛開苦降法即運用辛溫或辛熱與苦寒2種不同性味的藥物配伍，以達到寒熱平調、調理氣機升降的作用，多適用于脾胃不和或肝胃不和等中焦氣機不暢之證。辛開苦降法常以氣味俱厚之品，《本草備要》曰：“氣味俱厚能浮能沉”[5]，以暢達中焦氣機樞紐。誠如《傷寒雜病論》中所載半夏瀉心湯便屬此法，以苦寒之芩連配伍辛熱之干姜、半夏，氣味醇厚而開泄中焦，故可治療寒熱錯雜所致胃痞下利?？嘟敌镣ǚ丛谛灵_苦降法的基礎上，根據邪氣性質不同，通過改變藥物種類或劑量的比例，或以苦寒降泄為主，輔以辛散溫通或以辛通溫補為主，佐以苦寒泄?jié)?，常適用于郁熱沖逆、下焦氣機痹阻等證。如朱丹溪創(chuàng)制左金丸，重在以黃連苦寒清泄逆火，輔以吳茱萸辛溫開泄郁火，以順達肝胃氣機；又若李東垣制滋腎丸，方中知母、黃柏各一兩，苦寒味厚入下焦以清熱降泄?jié)彡帲粢晕宸秩夤鹜柣瘹?，調理下焦氣機。

2 運用苦辛開泄法治療癃閉的理論依據

癃閉以小便點滴而出或無尿為主癥，多由外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志內傷、瘀濁內停、體虛久病等因素影響三焦臟腑氣化功能，而致膀胱氣化不利，故其核心病機為三焦氣化不利。首先，三焦為水液代謝之通道，與膀胱經氣相連。《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“三焦者,決瀆之官,水道出焉”。決瀆者即疏浚水道之意。王冰注曰：“引導陰陽，開通閉塞，故官司決瀆，水道出焉”?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸鞍螂撞焕麨轳?，指出了膀胱氣化失調為癃閉之標也，而三焦通過經脈“并太陽之正，入絡膀胱，約下焦”，與膀胱經氣相連，故三焦的氣化功能亦可直接影響膀胱氣化而致癃閉。其次，三焦為元氣周流的通道，三焦氣化與臟腑氣機升降通暢密切相關。《難經·六十六難》曰：“三焦者,原氣之別使也”[6]，闡明了三焦不僅是水液代謝的渠道，也是元氣周流的通道。而三焦氣化的具體表現即三焦各臟腑氣化功能，其中包括上焦肺氣宣肅以通調水道，中焦脾胃之氣升降以運化水飲，下焦肝氣疏泄以調暢氣機，及腎與膀胱之氣蒸騰氣化水液等功能。故三焦臟腑氣機調暢，氣化功能正常則三焦氣暢水調，膀胱氣化自利。正如孫一奎于《赤水玄珠》所言：“膀胱藏水，三焦出水。[7]”

苦辛開泄法即運用藥物的苦辛合化及氣味厚薄升降的作用，調理三焦氣機以治療癃閉，是基于中醫(yī)學“天人合一”的整體觀念及氣化理論。中醫(yī)學繼承了古代哲學思想，認為自然萬物本源于元氣，而運動不息的元氣在萬物間化為陰陽二氣，隨著陰陽消長變化以演化五行，以此統(tǒng)括萬物具象。人體即以五臟配四時五行，五臟各具氣化特點，統(tǒng)歸于元氣。故人體氣機升降出入暢達，元氣周流全身，人則不病或病亦向愈。誠如《金匱要略》曰: “若五臟元真通暢，人即安和”。且中藥作為自然界萬物之一，其四氣五味皆稟天地元氣，與人體臟腑氣機息息相關?！端貑枴の宄Ｕ笳撈吩? “氣始而生化，氣散而有形，氣布而蕃育，氣終而象變，其致一也。然五味所資，生化有薄厚，成熟有少多，終始不同”。藥物因不同氣味厚薄而分達于相應臟腑之氣所，協(xié)助臟腑之氣陰陽升降而暢達人體氣機[8]。故苦辛開泄法通過調理三焦臟腑氣機升降，以健運三焦氣化功能，使氣機升降通道暢達而水液代謝自利，則癃閉之癥亦能解。

3 苦辛開泄法在癃閉治療中的具體運用

臨證時運用苦辛開泄法治療癃閉，應在審機辨治的基礎上著眼藥物氣味化合以調整藥勢之強弱，其中配伍規(guī)律可遵循吳鞠通所制“治上焦如羽”“治中焦如衡”“治下焦如權”的原則，亦即使用輕苦微辛之法，當選用氣味薄而質輕浮之品以宣發(fā)上焦；調和脾胃治以辛開苦降法，又宜選用氣味具厚入中焦之藥；若針對下焦氣化無權，法當苦降辛通，佐入質重性沉降泄之品。

3.1 輕苦微辛宣上焦

癃閉病在上焦者多為外邪犯肺，水之上源閉塞不通，肺氣失于通調水道影響氣機升降，導致水液代謝不利。如《證治匯補·癃閉》所言：“一身之氣關于肺．肺清則氣行．肺濁則氣壅．故小便不通。[9]”其治療的關鍵即開宣上焦氣閉以通調水道。正如《壽世保元》曰：“譬如滴水之器，閉其上竅則不瀝，拔之則水通流泄矣。[10]”據《本草綱目》所載：“味薄者升而生。如甘平、辛平、辛微溫、微苦平之藥是也；氣薄者降而收。如甘寒、甘涼、甘淡寒涼、酸溫、酸平、咸平之藥是也。[11]”故運用輕苦微辛法，當選用氣味薄而質輕浮之品，如麻黃、杏仁、枇杷葉、郁金、連翹、桑葉，梔子、淡豆豉之類等配伍化合，使其味薄輕清走上焦，微苦以降之，微辛以開之以理肺氣，暢達上焦氣機以通調水道。如福建名醫(yī)林上卿善用上焦宣痹湯加減治療上源阻滯、水道不通之癃閉[12]，以輕苦微辛之藥開宣肺痹，以調肺之宣發(fā)肅降之性，使上焦氣機調達，則三焦氣機亦能調順。

此外，久病肺虛、失其治節(jié)而致上焦氣機閉塞，水道不通者則宜補益之中配伍輕苦微辛之品以理肺調氣機，宣上焦以啟癃閉。如劉景源[13]從三焦辨治癃閉脾虛證與腎虛證，因臟腑五行相生關系常導致氣虛失宣、肺失通調而加重癃閉癥狀，故在常規(guī)辨證用藥中常合用“三拗湯”，于輕苦微辛法中宣肅互促、升降相因，以暢達上焦氣機、通調水道以治癃閉。

3.2 辛開苦降暢中焦

癃閉病在中焦者，常為中焦脾胃虛衰、樞機不利、升清降濁失司、膀胱氣化不及而致水液潴留不通。恰如《素問·玉機真藏論篇》所言：“脾不及令人九竅不通”。中焦脾胃為氣機升降之樞紐，斡旋上焦與下焦之氣機，亦為氣血生化之源，故氣虛則全身之氣皆失以充養(yǎng)，而氣機升降亦隨之失調，故治療要法全在健運脾胃。據《本草綱目》載：“氣厚者?。焊薀?、辛熱之藥是也；味厚者沉，苦寒、咸寒之藥是也。[11]”運用辛開苦降法，對于虛證可選用寒熱平調或甘溫補中以和中焦之氣，如黃芪、人參、白術、炙甘草、干姜、陳皮、當歸、升麻之類。如陳士鐸治氣虛癃閉選用補中益氣湯補氣升陽[14]，方中人參、黃芪、甘草甘溫補益中焦之氣，因中焦以虛為主不耐苦寒味厚之品，以白術、當歸、陳皮苦溫配伍辛甘微寒之升麻、辛苦微寒之柴胡，合之辛開苦降以疏調中焦氣機，使氣旺則清陽升，濁陰亦可自降。現代常用補中益氣湯加減治療產后或術后膀胱麻痹性尿儲留，或者老年性前列腺肥大氣虛型尿潴留[15]。

若因水濕壅滯中焦氣化不利者，可選用氣味具厚入中焦之藥，如干姜、半夏、吳茱萸、蓽澄茄、青皮、香附、厚樸等辛溫之類配伍黃連、黃芩、枳實、梔子等苦寒之味。葉天士于《臨證指南醫(yī)案》載，因濕熱壅腑而致腹?jié)M堅實、二便不通，治以清熱祛濕、宣通氣機，方藥給予黃芩、黃連、梔子、丹皮之苦寒以清熱燥濕利濕，輔以枳實苦寒降氣，配伍厚樸、青皮、萊菔子以辛溫宣通，使全方辛開苦降以調中焦氣機、寒熱互用，以合脾胃陰陽、氣暢腑通則二便自調[16]。

3.3 苦降辛通疏下焦

癃閉病在下焦者，當辨虛實并責之肝腎與膀胱。實者有因濕熱、氣結、瘀血、敗精、結石等阻滯下焦氣機，當以祛邪疏通為主。在選方用藥治療實證中，尤以苦降辛通法疏通下焦氣機，而非一味通利。誠如陳修園所言：“癃閉用利水之藥，人所知也，若愈利而愈閉，脹悶欲死，宜治其本……今小水點滴不出，病在氣化可知。[17]”據《本草綱目》載：“氣薄者降：甘寒、甘涼、甘淡寒涼、酸溫、酸平、咸平之藥是也”“味厚者沉，苦寒、咸寒之藥是也。[11]”故運用苦降辛通法，可選用如茯苓、澤瀉、滑石等淡滲之類與黃柏、知母、大黃等味厚入下焦之品，通過氣薄味厚藥物的組合配伍增強其通降之力。而辛熱藥物以“氣厚者浮，甘熱、辛熱之藥是也”，因病在下焦可選用附子、肉桂、烏藥、沉香、茴香之類。如張介賓治療肝郁氣結而膀胱氣化不利以致癃閉者，多在四苓散基礎上配伍香附、枳殼、烏藥、沉香、茴香等辛溫行氣之藥[18]，于苦寒淡泄中兼用辛溫破氣以利氣機。在治療濕熱壅滯膀胱的八正散中，方含木通、車前子、茯苓、澤瀉等甘淡寒涼氣薄之品，配伍大黃、黃柏苦寒味厚之品，其苦降之力盛而無辛通之佐，常易致通利過猛而氣機失調。故徐新平[19]以八正散合滋腎通關丸加減治療慢性前列腺炎證屬濕熱蘊結膀胱而出現小便點滴難解之證，以八正散苦寒降泄配伍少量肉桂、畢澄茄辛溫通行、苦降辛通以疏調下焦氣機，則小便自利。

虛者常以腎之陰陽虧虛、失于蒸騰氣化導致水液潴留，當治以補腎化氣為主。常選用氣平之甘溫、氣薄之酸溫、酸平之味合味厚咸寒之品，如熟地、山茱萸、山藥、補骨脂、菟絲子、龜甲等沉降入下焦以補腎。常配伍澤瀉、茯苓、丹皮、黃柏、知母等平淡苦寒之類以助清熱降濁，若陽虛生寒者佐以肉桂、桂枝、干姜、附子等辛溫辛熱之藥以補陽溫通。如陳修園治療陽虛不化、寒結膀胱致癃閉者，以八味丸倍桂附治療[20]，方中三補之藥酸甘平以補腎化氣，牡丹皮、澤瀉之苦寒通泄配伍辛溫之桂枝、附子，于補腎溫陽之中亦寓以苦辛通降疏暢氣機則癃閉自啟。

4 結語

癃閉以三焦氣化不利為核心病機，在中醫(yī)辨證治療中重視藥物氣味的化合作用，利用苦辛開泄法調節(jié)三焦氣機升降，使氣順水行、閉塞自通。誠如王肯堂《證治準繩·大小腑門》所言:“三焦所傷之邪不一，氣之變化無窮，故當隨處治邪行水，求其氣化亦無窮也。然而大要在乎陰與陽無相偏負，然后氣得以化。[21]”同時，苦辛開瀉法以其燮理陰陽、調理氣機、平調寒熱的獨特作用，契合癃閉的核心病機，靈活運用于癃閉治療中，不僅開拓了癃閉具體治療方法與用藥思路，而且恪守治病求本、本于陰陽的宗旨。