林有為，李林森,何扎西草，王晴湄

(中央民族大學(xué)藥學(xué)院 北京 100081)

2型糖尿病(T2DM)是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，主要病理改變是胰島素抵抗為主伴胰島素進(jìn)行性分泌不足[1]。其臨床特征除“三多一少”外，易并發(fā)嚴(yán)重的代謝紊亂、感染和其他慢性疾病，很大程度影響健康和生活質(zhì)量。體質(zhì)是個(gè)體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上所表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能以及心理狀態(tài)等方面綜合、相對(duì)穩(wěn)定的特質(zhì)[2]。人體對(duì)某種致病因子的易感性及其病變類型的傾向性受這種特質(zhì)所決定[3]。近年來，隨著中醫(yī)體質(zhì)與疾病相關(guān)性研究的逐漸增多，體質(zhì)與糖尿病的相關(guān)研究也變得更加深入。筆者嘗試總結(jié)2型糖尿病的中醫(yī)病因病機(jī)，并從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)角度對(duì)該病的體質(zhì)特征及其防治進(jìn)行闡述，以期從體質(zhì)學(xué)角度對(duì)2型糖尿病的臨床防治提供新思路。

1 2型糖尿病的中醫(yī)病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中2型糖尿病與中醫(yī)學(xué)的“消渴病”類似，早在春秋時(shí)期就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到先天稟賦不足是其發(fā)病的重要內(nèi)在因素，即“五臟皆柔弱者，善病消癉”?！端貑枴て娌≌撈诽岬剑骸按朔拭乐l(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”?！锻馀_(tái)秘要·消渴消中》指出：“房勞過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴”。即由于過食肥甘厚味和房事勞欲過度，致使中下焦陰虛燥熱引發(fā)為消渴病[4]。另外，清·葉天士指出：“心境愁郁，內(nèi)熱自燃，乃消證大病”[5]，即長(zhǎng)期過度的精神刺激，郁久化火消灼津液亦發(fā)為消渴。

陰虛津虧為本，燥熱為標(biāo)，二者互為因果構(gòu)成了消渴病的總病機(jī)。古籍中多把消渴按上、中、下相分，即病位涉及肺胃腎，不外乎“陰虧陽亢、津涸熱淫”，其三臟相互影響，尤以腎為關(guān)鍵。消渴之證如遷延日久，陰損及陽，最終導(dǎo)致陰陽俱虛，甚者出現(xiàn)陰竭陽亡的危象。除此之外，該病日久易耗傷津液使氣血的正常運(yùn)行受阻，血脈瘀滯，目前來看該病發(fā)展過程中的多種并發(fā)癥也與血瘀病機(jī)密切相關(guān)。

2 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)分類研究

最早體質(zhì)分類方法見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出的“五行人”體質(zhì)分類法，其根據(jù)人的膚色、形體、稟性、性格等方面特征，歸納總結(jié)出“木火土金水”5種基本體質(zhì)類型，其余也有關(guān)于個(gè)體勇怯、肥瘦、臟腑大小、形志氣血等體質(zhì)現(xiàn)象的描述。這些分類記載具有天人相應(yīng)、形神合一及辨證認(rèn)識(shí)的整體觀特色,它奠定了中醫(yī)體質(zhì)學(xué)研究與發(fā)展的基礎(chǔ),對(duì)現(xiàn)今研究人體體質(zhì)具有重要意義[6]。

現(xiàn)代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上對(duì)體質(zhì)分類有較多發(fā)展和創(chuàng)新，典型的有王琦“九分法”[7]，匡調(diào)元的“六分法”[8]，何裕民的“六分法”[9]，黃煌的經(jīng)方體質(zhì)分類法[10]和李陽波的運(yùn)氣五層次分類法[11]；此外還有陳慧珍和蘇樹蓉針對(duì)婦女、小兒獨(dú)特生理特點(diǎn)提出的體質(zhì)七分法[12]和均衡質(zhì)分法[13]。其中王琦的九分法已作為中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)指定性文件頒布，目前大部分研究都是通過其編制的《中醫(yī)體質(zhì)分類判定表》[14]進(jìn)行體質(zhì)與T2DM相關(guān)的評(píng)價(jià)。

3 2型糖尿病的中醫(yī)體質(zhì)特征

中醫(yī)學(xué)很早就對(duì)糖尿病發(fā)病有較為完整的認(rèn)識(shí)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中與其相關(guān)的病名記載就有消癉、肺消、膈消、消中等。目前較多研究[15-17]提出糖尿病前期屬于脾癉范疇，即脾癉與現(xiàn)代所稱的糖尿病前期或糖尿病早期相當(dāng)，消渴由脾癉發(fā)展而來。元·張子和在《儒門事親·三消論》[18]中曾提到聾盲、瘡廯、痤痱、蒸熱虛汗、肺痿勞嗽等并發(fā)癥，這也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所提到的并發(fā)癥類似。

3.1 T2DM前期的中醫(yī)體質(zhì)分類

孫大偉等[19]通過調(diào)查天津地區(qū)645例2型糖尿病前期的中醫(yī)體質(zhì)類型統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，偏頗體質(zhì)中氣虛質(zhì)占比最大，其次是陰虛質(zhì)和血瘀質(zhì)。江靜華等[20]通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，中山地區(qū)人群中痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)與糖尿病前期的發(fā)生有關(guān)，而陽虛質(zhì)在其體質(zhì)類型中危險(xiǎn)性最低，且形體肥胖者危險(xiǎn)性較大。徐進(jìn)華等[21]通過對(duì)珠海地區(qū)112例糖尿病前期患者進(jìn)行體質(zhì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)和濕熱質(zhì)為其主要體質(zhì)。張玉修等[22]通過綜合2443例糖尿病前期患者的中醫(yī)體質(zhì)類型分布發(fā)現(xiàn)，偏頗體質(zhì)占主導(dǎo)，且陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)占前三位，與糖尿病前期的發(fā)生有較強(qiáng)的相關(guān)性。通過綜合上述有關(guān)糖尿病前期體質(zhì)分類研究可以發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)為主要體質(zhì)，可能由于一些調(diào)查地區(qū)地處南方，氣候環(huán)境較為潮濕，使其痰濕質(zhì)和濕熱質(zhì)在其比例中占比較大。

3.2 T2DM的中醫(yī)體質(zhì)分類

韓文壇[23]、曹艷華[24]和鄭勇強(qiáng)[25]等分別對(duì)位于北京、濟(jì)寧和廣州的T2DM患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其體質(zhì)特征均以陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)和痰濕質(zhì)為主。李軍等[26]對(duì)302例昆明地區(qū)T2DM患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)體質(zhì)分布有其獨(dú)特的規(guī)律，平和質(zhì)是主要患病體質(zhì)類型之一，偏頗質(zhì)中氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)是最主要的體質(zhì)類型。沈艷等[27]對(duì)上海社區(qū)T2DM患者體質(zhì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，陰虛質(zhì)為主要危險(xiǎn)體質(zhì)，平和質(zhì)是其主要的保護(hù)體質(zhì)。通過對(duì)比以上5個(gè)地區(qū)T2DM患者的體質(zhì)研究發(fā)現(xiàn)，陰虛質(zhì)是其發(fā)病最主要的偏頗體質(zhì)，這與消渴病的病機(jī)相符，而由于調(diào)查地域環(huán)境和樣本大小等關(guān)系，各地主要體質(zhì)特征分布略有不同。

3.3 T2DM并發(fā)癥與中醫(yī)體質(zhì)分類相關(guān)研究

鄭燕慧[28]對(duì)T2DM合并抑郁癥患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)更易引發(fā)抑郁癥，而平和質(zhì)不易發(fā)生。張柱基[29]對(duì)T2DM合并骨質(zhì)疏松患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大部分患者均為偏頗體質(zhì)且陰虛質(zhì)最常見。陳勇達(dá)[30]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)和血瘀質(zhì)是T2DM伴失眠癥的高發(fā)體質(zhì)，也是影響T2DM伴失眠癥患者睡眠質(zhì)量的危險(xiǎn)體質(zhì)。葉云瑤等[31]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，T2DM合并高血壓患者的偏頗體質(zhì)以痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)和血瘀質(zhì)為主，合并高血壓對(duì)中醫(yī)體質(zhì)產(chǎn)生重要影響。韓麗蓓等[32]調(diào)查T2DM合并高血脂患者的體質(zhì)分類和血脂指標(biāo)相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，其偏頗體質(zhì)以陰虛質(zhì)和氣虛質(zhì)為主，濕熱質(zhì)患者的總膽固醇與低密度脂蛋白(TC、LDL-C)在各體質(zhì)類型中最高。孟曉嶸等[33]對(duì)100例T2DM合并腫瘤患者分析發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)體質(zhì)和糖類抗原CA199存在相關(guān)性，且痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)和氣虛質(zhì)可能是其患病的易感因素。

3.4 T2DM與體質(zhì)的其他相關(guān)研究

晏和國(guó)[34]、高善虔[35]、林森濤[36]等通過對(duì)T2DM血瘀證與體質(zhì)相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，其存在一定的聯(lián)系，血瘀證的危險(xiǎn)因素為氣郁質(zhì)，即T2DM患者由于長(zhǎng)期情志郁滯導(dǎo)致肝失疏泄、脈絡(luò)瘀阻而形成血瘀證，因此氣郁質(zhì)和瘀血質(zhì)就成為血瘀證的危險(xiǎn)因素。王文銳等[37]通過對(duì)T2DM患者血脂狀況分析發(fā)現(xiàn)，不同體質(zhì)類型群體血脂、血尿酸(SUA)及慢性炎癥狀態(tài)存在差異。韋蘭香等[38]認(rèn)為，遺傳因素為糖尿病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具有遺傳風(fēng)險(xiǎn)的人群體質(zhì)傾向于氣虛、濕熱、痰濕和陰虛。扈麗萍等[39]通過對(duì)不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的2型糖尿病患者研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)上層患者濕熱質(zhì)和氣郁質(zhì)更顯著，社會(huì)中層患者陽虛質(zhì)更顯著，社會(huì)下層患者陰虛質(zhì)更顯著。此外一些研究發(fā)現(xiàn)，陽虛體質(zhì)在T2DM中占有一定比例，與當(dāng)前大環(huán)境下的不當(dāng)生活習(xí)慣相關(guān)，如長(zhǎng)期喜冷飲、寒涼食物和處于低溫空調(diào)環(huán)境等，此亦可成為今后消渴病預(yù)防研究的重要思路。

雖然以上體質(zhì)調(diào)查研究較多，但有關(guān)2型糖尿病相關(guān)患者的中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查仍缺乏大中心、多樣本的統(tǒng)計(jì)分析，無法做到更加系統(tǒng)完善的體質(zhì)評(píng)價(jià)。對(duì)比目前的研究成果綜合發(fā)現(xiàn)，糖尿病前期主要體質(zhì)以氣虛質(zhì)為主；2型糖尿病期以陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)和痰濕質(zhì)為主；2型糖尿病合并其他疾病時(shí)體質(zhì)特征存在一定的差異，其平和質(zhì)患者往往不易并發(fā)其他疾病，該差異與并發(fā)病本身的致病因素密切相關(guān)。從目前研究來看，T2DM體質(zhì)分類基本符合中醫(yī)學(xué)中的相關(guān)病因病機(jī)，其體質(zhì)特征對(duì)研究T2DM的發(fā)病及病程發(fā)展具有重要的指導(dǎo)意義。

4 體質(zhì)學(xué)說在T2DM防治的應(yīng)用

4.1 體質(zhì)在T2DM預(yù)防中的應(yīng)用

鄭勇強(qiáng)等[40]通過對(duì)T2DM危險(xiǎn)因素和易感體質(zhì)研究發(fā)現(xiàn)，高齡、吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)、高血壓、糖調(diào)節(jié)受損、血脂異常、超重或肥胖、心腦血管疾病、一級(jí)親屬患糖尿病、一級(jí)親屬患心腦血管疾病為2型糖尿病的危險(xiǎn)因素，其發(fā)病與中醫(yī)痰濕體質(zhì)密切相關(guān)。朱文欣[41]認(rèn)為，對(duì)于T2DM“未病”的老年人，體質(zhì)為氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)和痰濕質(zhì)應(yīng)重點(diǎn)防范，對(duì)已患病老年人可通過控制血糖、調(diào)節(jié)飲食、規(guī)律作息、運(yùn)動(dòng)鍛煉等手段，改善體質(zhì)偏頗防范自主神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展。張利民等[42]通過對(duì)糖尿病前期(IGR)糖脂代謝研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨體施膳觀察組在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)上強(qiáng)于阿卡波糖組，并可能經(jīng)過多途徑、多靶位來糾正病人體質(zhì)的偏頗狀態(tài)，從而達(dá)到調(diào)節(jié)和改善IGR患者血糖血脂指標(biāo)。因此在中醫(yī)學(xué)“治未病”的思想下，考慮改善危險(xiǎn)因素和偏頗體質(zhì)，通過合理飲食、作息和鍛煉等防止疾病的發(fā)生和發(fā)展，對(duì)2型糖尿病的預(yù)防和診治具有重要意義。

4.2 體質(zhì)在T2DM治療中的應(yīng)用

林適峰[42]在對(duì)2型糖尿病胰島素劑量與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病痰濕質(zhì)患者胰島素治療劑量明顯大于陰虛質(zhì)患者，而在痰濕質(zhì)組中，男性患者的治療量也大于女性，其治療劑量受體質(zhì)量影響最大。在陰虛質(zhì)患者中，胰島素治療劑量還與LDL-C呈正相關(guān)。中醫(yī)學(xué)有“肥人多痰濕”之說，而糖尿病患者多肥胖，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中肥胖致使胰島素抵抗易發(fā)展成糖尿病的觀點(diǎn)相符；該研究可能有助于臨床醫(yī)生依據(jù)患者體質(zhì)進(jìn)行更合理地使用(首次)胰島素控制，使患者血糖水平達(dá)到滿意的目標(biāo)。祁華瓊等[44]通過對(duì)T2DM患者體質(zhì)進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)(飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)控制、心理干預(yù)等)發(fā)現(xiàn)，其能夠有效提高患者的血糖控制效果，值得進(jìn)一步研究并推廣臨床應(yīng)用。李秀敏[45]總結(jié)了中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說對(duì)2型糖尿病患者的辨證飲食調(diào)護(hù)，提出了幾種偏頗體質(zhì)可通過膳食調(diào)理進(jìn)行糾正，保障療效的同時(shí)相比藥物而言，其在安全性和穩(wěn)定性上具有更好的保障。

目前，將中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說應(yīng)用到2型糖尿病治療中的研究較少，大多停留在體質(zhì)調(diào)查分類，缺乏相應(yīng)縱向臨床療效的研究，借助2型糖尿病或其并發(fā)癥的高危易感體質(zhì)類型進(jìn)行辨體論治，合理引導(dǎo)和改善疾病體質(zhì)的偏頗，對(duì)預(yù)防糖尿病和其并發(fā)疾病的發(fā)生具有重要意義，不僅可以達(dá)到“未病先防”的目的，而且可以在糖尿病防治的各個(gè)階段發(fā)揮重要指導(dǎo)作用。

5 總結(jié)討論

我國(guó)糖尿病患者特點(diǎn)以2型為主，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)高于不發(fā)達(dá)地區(qū)(且城市高于農(nóng)村)，潛在未診斷為糖尿病的患者比例較高，而肥胖和超重人群的患病率普遍顯著增加[46]。因此早期對(duì)“未病”和“潛病”狀態(tài)進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)預(yù)測(cè)，通過更多的體質(zhì)研究及應(yīng)用，讓群眾能夠真正參與到疾病的預(yù)防之中。

根據(jù)目前的研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者主要以陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)和痰濕質(zhì)為主，其偏頗體質(zhì)與中醫(yī)認(rèn)為的病機(jī)相符。在體質(zhì)研究方面，筆者認(rèn)為目前體質(zhì)研究方向較為單一，如體質(zhì)與證侯相結(jié)合防治T2DM的研究較少，從不同角度去發(fā)掘T2DM與體質(zhì)相關(guān)性有待加強(qiáng)；較多研究只著眼于單一疾病的體質(zhì)分類特征，缺乏復(fù)雜并發(fā)疾病的相關(guān)體質(zhì)分類研究；且體質(zhì)學(xué)說應(yīng)用于臨床治療的研究較少，無法從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)關(guān)聯(lián)到疾病的預(yù)防和治療，缺乏其真正的指導(dǎo)作用。關(guān)于今后進(jìn)一步深入疾病與體質(zhì)的研究，有條件的學(xué)者還可嘗試對(duì)大樣本、多中心的體質(zhì)調(diào)查，以期對(duì)該病的體質(zhì)分類作更系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，同時(shí)加快推進(jìn)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)在復(fù)雜疾病上的應(yīng)用研究。在提倡“個(gè)性化”診療的今天，應(yīng)用中醫(yī)體質(zhì)學(xué)給患者進(jìn)行個(gè)體化中醫(yī)藥調(diào)理和干預(yù)，不但對(duì)于患者本身而言起到防治的作用，而且有助人群發(fā)病率的降低，為人類攻克疾病提供新的方向。