霍 磊，張大偉，梁 媛

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450046； 2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，鄭州 450008；3. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

月經(jīng)后期、帶下病是臨床婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病，二者常伴見(jiàn)發(fā)生。帶下多以濕邪為患，容易纏綿難愈。月經(jīng)后期合帶下病比單純?cè)陆?jīng)后期、帶下病更難治療，若治療不當(dāng)?？砂l(fā)展為閉經(jīng)、不孕等，影響女性的生活質(zhì)量、身心健康甚至家庭的穩(wěn)定。

1 月經(jīng)后期、帶下病中醫(yī)論述

月經(jīng)后期是指月經(jīng)周期延后7 d以上，甚至3～5個(gè)月一行者，亦稱(chēng)“經(jīng)行后期”“月經(jīng)延后”“月經(jīng)落后”“經(jīng)遲”等[1]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》沒(méi)有“月經(jīng)后期”病名，但有“不月”“月事不以時(shí)下”“月事不來(lái)”等稱(chēng)謂?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論篇》：“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月?！薄端貑?wèn)·評(píng)熱病論篇》曰：“月事不來(lái)者，胞脈閉也，胞脈者屬心而絡(luò)于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來(lái)也?！薄鹅`樞·水脹》曰：“石瘕生于胞中……月事不以時(shí)下?！薄督饏T要略·婦人雜病脈證并治》稱(chēng)之為“至期不來(lái)”?！秱浼鼻Ы鹨健D人方》“月水不通”中有“隔月不至”的記載[2]?！吨嗅t(yī)婦科學(xué)》將其病因病機(jī)概括為腎虛、血虛、血寒、氣滯[1]。

帶下病是指女性白帶量、色、質(zhì)、味異常，或伴有全身和局部癥狀，是女性的常見(jiàn)病多發(fā)病[3]。帶下一詞最早見(jiàn)于《素問(wèn)·骨空論篇》：“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚?！薄吨T病源候論·婦人雜病》專(zhuān)列“帶下候”，明確提出“帶下病”之名[4]?！陡登嘀髋啤隆穼ⅰ皫隆绷袨榫硎祝⒎譃榘讕?、青帶下、黃帶下、黑帶下、赤帶下，認(rèn)為“夫帶下俱是濕癥。而以帶名者，因帶脈不能約束而有此病，故以名之”[5]，并對(duì)其病因、病機(jī)、癥狀、治法、方藥有所創(chuàng)新。

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“婦人經(jīng)水閉不利，臟堅(jiān)癖不止，中有干血，下白物，礬石丸主之”，最早記載了月經(jīng)后期、帶下合病。

2 “血不利則為水”理論解析

《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“少陽(yáng)脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通。經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！倍鄶?shù)醫(yī)家認(rèn)為女子出現(xiàn)月經(jīng)不通、水瘀互結(jié)而造成水腫，應(yīng)采用活血利水、水血并治的方法。實(shí)際上此句并非僅言經(jīng)閉而致水腫之機(jī)理，實(shí)乃張仲景借女子月經(jīng)來(lái)潮顯而易見(jiàn)之象闡述氣血水三者之間相互影響的病變過(guò)程[6]?！把焕麆t為水”中的“水”，是指因“血不利”導(dǎo)致體內(nèi)津液輸布代謝異常的病理狀態(tài)，包括水濕浸于肌膚、按之沒(méi)指的水腫；血行不暢，水溢脈外而致的臟腑組織水腫，如滲出性胸膜炎等；由血脈滲入體腔內(nèi)的積液如盆腔積液等[7]。因而“血不利則為水”中的“水”不僅單指水腫，也可擴(kuò)展為胸水、腹水甚至帶下等。《靈樞·五癃津液別》對(duì)帶下的來(lái)源、作用進(jìn)行了描述：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股。陰陽(yáng)不和，則使液溢而下流于陰，髓液皆減而下，下過(guò)度則虛，虛故腰背痛而脛酸?！睆埥橘e注：“精髓皆減，輸泄過(guò)度，則真陰日虛，故為腰痛脛酸等病。[8]”可見(jiàn)，帶下也是津液的一部分，由水谷精微所化生，帶下與月經(jīng)同屬人體真陰。

因而對(duì)月經(jīng)后期合帶下病可采用“血水同治”，其理論依據(jù)如血水同源互化。從生理上講，水即津液，津血同源。如《靈樞·決氣》曰:“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津”“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)?，補(bǔ)益腦髓，皮膚潤(rùn)澤，是謂液”“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”?！鹅`樞·邪客》云: “營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！毖徒蛞和从陲嬍乘?，經(jīng)過(guò)脾胃的受納腐熟運(yùn)化而生，并可互相轉(zhuǎn)化。如《靈樞·癰疽》: “中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血?！毖』ド?。病理情況下，血與水既可以是疾病進(jìn)展過(guò)程中的病理產(chǎn)物，也可成為導(dǎo)致疾病發(fā)生的因素，甚或相因?yàn)椴9]?！鹅`樞·百病始生》有: “血溢于腸外，腸外有寒，汁沫與血相摶，則并合凝聚不得散而積成矣?！别鲅⒅ハ嗖Y(jié)，日久形成積聚。同時(shí)血分可影響水分，水分可波及血分。如《血證論·遺精》有：“病血者，未嘗不病水，病水者，亦未嘗不病血也。[10]”

3 “血不利則為水”對(duì)月經(jīng)后期合帶下病的指導(dǎo)作用

月經(jīng)后期合帶下病可血水同治，具體是先治帶下病還是先調(diào)月經(jīng)，或調(diào)經(jīng)治帶同時(shí)進(jìn)行？《金匱要略·水氣病脈證并治》對(duì)此有如下指導(dǎo)原則：“病有血分，水分，何也？師曰：經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經(jīng)水?dāng)?，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其?jīng)自下?！碧迫荽ā堆C論》闡釋為：“凡調(diào)血，必先治水，治水即以治血，治血即以治水。[10]”可見(jiàn)，對(duì)于月經(jīng)后期合帶下病應(yīng)先治帶下，帶下止月經(jīng)自然按期而來(lái)。其基本機(jī)制一是血水同源，血和津液同屬于人體陰液，陰液大量通過(guò)帶下排出體外，血液自然乏源，導(dǎo)致月經(jīng)不能應(yīng)時(shí)而下。因而先調(diào)經(jīng)效果一般不理想，調(diào)經(jīng)養(yǎng)血所補(bǔ)陰液通過(guò)帶下漏出體外，猶水管無(wú)水，單純補(bǔ)水效果不顯，止漏水所當(dāng)急固；二是水濕凝聚阻礙血運(yùn)，加重“血不利”，血積既久亦能化為痰水。當(dāng)“血不利”時(shí)，不僅水谷精微不能正常化生營(yíng)血，反而導(dǎo)致婦人經(jīng)水不行，血瘀胞宮，血化為水而成帶下。

月經(jīng)后期合帶下病應(yīng)先治帶下，帶下屬帶脈為病，因帶脈為約束腰下諸脈的樞紐，帶脈失約則任脈不固，濕邪夾寒熱易于侵入醞釀?dòng)趦?nèi)，而成寒濕帶下或濕熱帶下?！皫戮闶菨癜Y”，多從肝脾腎論治，脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)生，損傷任帶二脈，帶脈失約發(fā)為帶下病。帶下屬于女性體內(nèi)的一種陰液，由腎精所化，帶下量多，日久必耗傷腎精。女子以肝為先天，根據(jù)婦女的生理特點(diǎn)，又易見(jiàn)氣滯肝郁之證，肝郁犯脾，疏泄失常，水濕不化。帶下尤與脾關(guān)系密切，臨床治濕常采用健脾燥濕、健脾滲濕及利水滲濕“祛濕三法”。濕性黏滯易阻礙氣血運(yùn)行，多伴有氣滯血瘀，因而化濕同時(shí)還要行氣活血。具體方藥較多，筆者寒濕帶下多遵循傅青主完帶湯加減，濕熱帶下二妙散加減，同時(shí)配伍活血化瘀之品。病程日久，“血不利則為水”用桂枝茯苓丸加減，每每獲效。

4 典型病案

案1：張某，女，22歲，2019年5月17日初診:月經(jīng)后錯(cuò)半年余，伴白帶量多，清晰透明如水樣，腰酸乏力。因考研壓力較大，月經(jīng)逐漸后錯(cuò)，末次月經(jīng)3月5日，月經(jīng)量少色暗，少腹輕微下墜感。納差，大便溏每日二行，小便正常，舌質(zhì)紅，苔薄白邊有齒痕，脈沉細(xì)。B超示子宮附件無(wú)異常，診斷月經(jīng)后期合帶下病，肝郁脾虛寒濕型，治宜疏肝健脾、祛寒化濕。方藥完帶湯加減：白術(shù)12 g，山藥30 g，續(xù)斷15 g，柴胡12 g，蒼術(shù)10 g，車(chē)前草30 g，荊芥穗6 g，陳皮12 g，白芍12 g，茯苓30 g，焦山楂15 g，炙甘草3 g。，7付水煎2次溫服，每日1付，飯前30 min服藥，若大便溏則飯后服藥。

5月24日二診:自訴藥后白帶量較前明顯減少，腰酸癥狀減輕。學(xué)習(xí)壓力大時(shí)胸脅不舒，大便每日d一行成形，月經(jīng)5月24日晨已至，量少色暗。舌質(zhì)紅，苔薄白邊有齒痕，脈弦細(xì)。診斷月經(jīng)后期合帶下病，肝郁脾虛型，治宜疏肝健脾、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。因上學(xué)服用湯藥不便，囑月經(jīng)干凈后服用逍遙丸1個(gè)月鞏固療效。囑注意自我調(diào)節(jié)，放松心情。7月30日隨診，告知近2個(gè)月月經(jīng)正常未復(fù)發(fā)。

按：患者由于肝郁日久，克伐脾土，脾土受傷，濕土之氣下陷不能化榮血而為水，治宜大補(bǔ)脾胃之氣，佐以舒肝益腎之品。方中山藥益氣健脾，陳皮理氣健脾，茯苓滲濕健脾，脾氣健則濕氣消。白術(shù)、蒼術(shù)同為溫化治帶藥物，一守一走、一補(bǔ)一通，聯(lián)合使用燥濕止帶之力更強(qiáng)[11]。柴胡、荊芥穗舒肝升陽(yáng)，白芍平肝柔肝，防止肝陽(yáng)升之太過(guò)，肝氣舒不克脾土，脾土自旺。“血不利則為水”，故用焦山楂消積化瘀，配伍陳皮氣行利于濕行，加化瘀之焦山楂利于蘊(yùn)結(jié)在下焦?jié)駶岬南?，二者合用行氣化瘀，有助于濕氣下行。?chē)前草利水祛濕，使下焦?jié)駳鈴男”闩懦?；續(xù)斷補(bǔ)益肝腎、調(diào)理沖任[12]，全方肝脾腎同治，寓補(bǔ)以散，寄消于升，濕氣除，白帶調(diào)，月經(jīng)自來(lái)。

案2：史某，女，29歲，2018年9月2日初診：月經(jīng)后錯(cuò)伴白帶量多，少腹疼痛3月余?；颊咭鸦?年，懷孕4次，人工流產(chǎn)4次?，F(xiàn)白帶量多，色黃，有時(shí)帶血性分泌物，少腹疼痛，左側(cè)為重，伴有腰酸痛，脊背強(qiáng)，四肢乏力，末次月經(jīng)6月23日。大便1～2 d一行，黏滯不爽，小便黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。B超示左側(cè)附件可見(jiàn)44×34 mm無(wú)回聲區(qū)，邊界清，診斷月經(jīng)后期合帶下病，濕熱夾瘀型，治宜清熱利濕、化瘀消癥。方藥二妙散合桂枝茯苓丸加減：黃柏12 g，金銀花30 g，蒲公英30 g，土鱉蟲(chóng)6 g，牡丹皮10 g，白僵蠶10 g，焦山楂15 g，白芷10 g，白斂10 g，車(chē)前草30 g，澤瀉12 g，茯苓30 g，桃仁10 g，赤芍10 g，炙甘草4 g，6付水煎2次溫服，每日1付，飯前30 min服藥，若大便溏則飯后服藥。忌食辛辣。

9月9日二診：白帶量較前明顯減少色仍黃，腹痛減輕，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。大便每日一行較爽，小便正常。診斷月經(jīng)后期合帶下病，辨證屬濕熱夾瘀，治宜清熱利濕、化瘀消癥。前方去土鱉蟲(chóng)，加薏苡仁30 g、敗醬草30 g，續(xù)服10付，每日1付，水煎2次溫服。

9月23日三診：月經(jīng)于昨晚來(lái)潮，量中等色暗，時(shí)呈水樣，少腹墜痛，大便時(shí)疼痛加重，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。診斷月經(jīng)后期合帶下病，濕熱夾瘀型，治宜利濕消癥、活血化瘀。方藥以四物湯合桂枝茯苓丸加減：當(dāng)歸15 g，川芎10 g，紅花6 g，土鱉蟲(chóng)6 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，枳殼10 g，白芷10 g，白斂10 g，焦山楂15 g，茯苓30 g，炙甘草4 g。3付，每日1劑，水煎2次溫服，經(jīng)期服用。

10月29日四診月經(jīng)干凈后，因工作繁忙，自行照首診藥方購(gòu)買(mǎi)服用21付，月經(jīng)于10月24日來(lái)潮，量中等，少腹疼大減，今天月經(jīng)已干凈，白帶正常，腰痛、少腹痛癥狀基本消失，感覺(jué)四肢有力。B超提示左側(cè)附件可見(jiàn)15×12 mm無(wú)回聲區(qū)，邊界清。診斷癥瘕，濕熱夾瘀型，治宜清熱利濕、活血消癥，方藥桂枝茯苓丸緩消其癥。12月29日隨診告知月經(jīng)、白帶正常，B超檢查左側(cè)附件囊腫消失。

按：患者人流多次，手術(shù)損傷，濕熱之邪內(nèi)侵，與余血相結(jié)，滯留于沖任胞宮，濕熱瘀阻不化，久而漸生癥瘕。瘀血阻滯，津液失布，不走常道，溢于下焦而成帶下。方以二妙散之黃柏伍清熱解毒之金銀花、蒲公英，清下焦?jié)駸嶂埃卉蜍呓∑B濕，車(chē)前草利水化濕，澤瀉利水滲濕，使下焦?jié)駸嵝皻鈴男”惴窒９鹬蜍咄柚档て?、桃仁、赤芍涼血活血，化血分之瘀滯，瘀滯日久伍土鱉蟲(chóng)、白僵蠶軟堅(jiān)消癥，祛瘀散結(jié)，取《黃帝內(nèi)經(jīng)》“堅(jiān)者削之”之意[13]。配伍風(fēng)藥白芷，不僅取其風(fēng)能化濕之意，還取其軟堅(jiān)散結(jié)之性。經(jīng)期用四物湯合桂枝茯苓丸，合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“因勢(shì)利導(dǎo)”之意，使體內(nèi)瘀滯得以隨月經(jīng)排出。

月經(jīng)后期合帶下病多纏綿難愈，《金匱要略》“血不利則為水”，從血水同源互化、血水同病互治角度為本病治療提供了思路，揭示了月經(jīng)后期合帶下病“病血”和“病水”之間的關(guān)系，利水不忘活血基本治療大法。具體治療原則是“去水，其經(jīng)自下”，因而月經(jīng)后期合帶下病應(yīng)先治帶下。由于“帶下俱是濕癥”，臨床用藥多用“燥濕、利濕、滲濕”祛濕三法，同時(shí)佐焦山楂等活血化瘀之品，或桂枝茯苓丸，取其“血不利則為水”之意，肝脾腎三臟共調(diào)，療效顯著。