賈 妮，戴耀華

(首都兒科研究所，北京 100020)

母乳是剛出生嬰兒的最佳食物，母乳喂養(yǎng)在短期減少嬰兒腹瀉和呼吸系統(tǒng)感染，長(zhǎng)期減少兒童超重和肥胖、促進(jìn)智力發(fā)展[1]。然而，母親會(huì)因?yàn)橛龅嚼щy或沒有信心而放棄母乳喂養(yǎng)，這就需要采取有效措施促進(jìn)母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。Boss等[2]指出促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的措施應(yīng)該是心理支持和基于實(shí)際情況的支持相結(jié)合，這樣更具科學(xué)性。在臨床上，尤其在母親擔(dān)心母乳分泌不足時(shí)，評(píng)估乳房功能可以從測(cè)量母親泌乳量開始，測(cè)量泌乳量是目前評(píng)估母親建立泌乳時(shí)正常乳房功能的容易獲得的最客觀的方法。Kent等[3]認(rèn)為，當(dāng)存在母乳不夠的情況時(shí)，如果提供嬰兒母乳攝入量數(shù)據(jù)，就會(huì)是給母親提供咨詢的一個(gè)好開始。因此，評(píng)估嬰兒母親泌乳量或嬰兒母乳喂養(yǎng)攝入量，是促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的重要組成部分。

另一方面，營(yíng)養(yǎng)學(xué)研究者們需要根據(jù)準(zhǔn)確的嬰兒母乳攝入量數(shù)據(jù)來制定嬰兒營(yíng)養(yǎng)素需要推薦量[4]。另外，關(guān)于母乳喂養(yǎng)的調(diào)查研究，有些需要獲得嬰兒母乳攝入量的數(shù)據(jù)，以此來評(píng)估嬰兒的營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入情況[5]。 此外，特殊兒童的營(yíng)養(yǎng)管理，如早產(chǎn)兒、低出生體重兒等，也需要評(píng)估嬰兒母乳攝入量，以此判斷被評(píng)估對(duì)象是否攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)[2]。

自上個(gè)世紀(jì)五十年代開始，不同專業(yè)的研究者們就已經(jīng)開始關(guān)注并探索嬰兒母乳攝入量的測(cè)量方法，文獻(xiàn)報(bào)道的方法主要有兩種：一種是測(cè)量嬰兒攝入的母乳量，包括稱重法、同位素示蹤法(deuterium dilution dose-to-mother method, DTM)、觀察法；另一種是測(cè)量母親的泌乳量，包括流量法、擠奶法等，以及可用于估算兩者的公式法。其在準(zhǔn)確性和便捷性上，各方法有各自的特點(diǎn)。

1 稱重法和同位素示蹤法

稱重法和DTM法研究較多，且較其他方法測(cè)量準(zhǔn)確。2002年，Scanlon在母乳攝入量測(cè)量方法有效性的綜述里描述道，稱重法和DTM法被眾多研究視為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.1 稱重法

稱重法通過測(cè)量一次哺乳前后嬰兒或母親的體重，計(jì)算母乳攝入量，分為母親體重和嬰兒體重稱重法。需要注意的是，此法對(duì)秤的精確度要求很高，報(bào)道需要的精確度有2g 和5g，根據(jù)嬰兒體重以及調(diào)查的天數(shù)決定[7]。Hartmann在1984年關(guān)于測(cè)量母親泌乳的綜述里認(rèn)為，因?yàn)樗謺?huì)通過皮膚和呼吸流失，存在隱性失水(insensible water loss, IWL)，或蒸發(fā)失水(evaporative water loss, EWL)，通常研究者會(huì)估算IWL或EWL的量，代入計(jì)算出嬰兒母乳攝入量，但在最近的研究中卻沒有估算[6]。

早在1952年就有Morrison使用稱重法測(cè)量母乳喂養(yǎng)量的報(bào)道，但Hartmann在1984年的綜述中稱此后30年來稱重法沒有進(jìn)一步發(fā)展。早期的稱重法只用于一次哺乳的母乳攝入量，此后研究者想出各種辦法應(yīng)用稱重法測(cè)量24小時(shí)嬰兒母乳攝入量。Coward等在1984年的關(guān)于嬰兒母乳攝入量測(cè)量的研究報(bào)道中，比較使用精確度為1g的秤測(cè)量1天的母乳攝入量和使用精確度為10g的秤測(cè)量4天的母乳攝入量，認(rèn)為兩者誤差沒有差別；認(rèn)為精確度高的秤也不能保證個(gè)體自身的差異帶來的不確定，尤其在混合喂養(yǎng)時(shí)；對(duì)于嬰兒營(yíng)養(yǎng)攝入的評(píng)估，調(diào)查3～4天的母乳攝入量才有意義；推薦喂養(yǎng)頻率低和一次母乳攝入量高的嬰兒使用稱重法，但當(dāng)按需喂養(yǎng)時(shí)，甚至有的一天喂養(yǎng)20次以上，使用稱重法無(wú)疑工作量過大。Imong等在1989年關(guān)于母乳攝入量預(yù)測(cè)指標(biāo)的研究中，提出夜晚的母乳喂養(yǎng)攝入量用間接稱重法。具體為夜晚入睡前和第二天醒來后都分別稱重嬰兒和母親的體重，對(duì)于夜間液體的攝入(如飲水)和流失(如排尿、排便和嘔吐)均作監(jiān)測(cè)，通過這些數(shù)據(jù)來計(jì)算夜間嬰兒的母乳攝入量。作者認(rèn)為，此方法對(duì)嬰兒沒有干擾，適用于母嬰同床睡和夜間哺乳頻繁的嬰兒，嚴(yán)格使用此方法能得到準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。Boss等[2]認(rèn)為，稱重法是臨床上最適用的方法，但只用于測(cè)量一次哺乳的母乳攝入量，如果要測(cè)量24小時(shí)母乳攝入量，可以通過24小時(shí)的母乳喂養(yǎng)頻率來計(jì)算，但其有效性需要進(jìn)一步論證。Nommsen等[6]培訓(xùn)母親使用稱重法測(cè)量嬰兒24小時(shí)每次哺乳的母乳攝入量，期間開展嚴(yán)格的質(zhì)量控制工作，得到準(zhǔn)確度較高的數(shù)據(jù)；但認(rèn)為局限性在于，使用這種方法評(píng)估使用吸奶器和添加輔食的母乳喂養(yǎng)嬰兒太繁瑣。

前文提到的研究者Scanlon和Coward認(rèn)為，使用稱重法會(huì)干擾日常母乳喂養(yǎng)，Nommsen等[6]也認(rèn)為使用24小時(shí)稱重法工作量繁重，后轉(zhuǎn)為研究其他計(jì)算方法。但不管多么繁瑣，稱重法因其準(zhǔn)確而一直受到研究者青睞。

1.2 同位素示蹤法

DTM法通過沒有輻射的同位素示蹤技術(shù)測(cè)量嬰兒總能量消耗，間接估算母乳攝入量，用到的同位素有重氫(H2)和重氧(O18)。1979年，Coward等跟蹤重氫水從母親體內(nèi)到嬰兒體內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)量，此為應(yīng)用于母乳喂養(yǎng)的最早報(bào)道。具體為，先讓母親服用一定量的重氫水，采集隨后14天的母乳和嬰兒唾液，通過測(cè)量其重氫含量得到曲線，從而計(jì)算出嬰兒母乳攝入量。也有研究讓嬰兒攝入同位素水，采集其尿液或唾液，分析基礎(chǔ)值和之后5～15天的值。Scanlon在2002年的報(bào)道中描述：這種方法通過同位素衰減周期，估算總能量消耗，再使用能量轉(zhuǎn)換公式，計(jì)算純母乳喂養(yǎng)或混合喂養(yǎng)嬰兒的母乳攝入量。缺點(diǎn)是，如果漏掉嬰兒攝入的其他液體或食物，將會(huì)影響DTM法計(jì)算的母乳 攝入量。

此方法對(duì)母乳喂養(yǎng)沒有干擾，對(duì)活動(dòng)沒有限制，也不受母乳喂養(yǎng)頻率的影響,適用于現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。由于測(cè)量準(zhǔn)確，也應(yīng)用于計(jì)算嬰兒的營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量。局限性為：同位素不易獲得，花費(fèi)較高，需要精密實(shí)驗(yàn)室設(shè)備分析，對(duì)于同位素的攝入也必須嚴(yán)格控制；此外，操作繁瑣，在研究期間對(duì)于環(huán)境水分、IWL等影響體重和體成分的因素也需要考慮計(jì)算，需要同位素長(zhǎng)達(dá)14天的稀釋，同時(shí)，測(cè)量期間母親母乳分泌量需要保持穩(wěn)定，不適合短期母乳攝入量的評(píng)估。

鑒于其準(zhǔn)確性，很多研究者應(yīng)用DTM法測(cè)量嬰兒母乳攝入量。da Costa等[7]對(duì)12個(gè)國(guó)家利用示蹤法測(cè)量的嬰兒母乳攝入量進(jìn)行報(bào)道，將美國(guó)母嬰隊(duì)列研究應(yīng)用此文獻(xiàn)建立的數(shù)據(jù)模型作為嬰兒母乳攝入量的 估計(jì)值[8]。

2 觀察法

觀察法就是通過觀察一次哺乳過程，利用吸吮時(shí)間或嬰兒吞咽，估算嬰兒該次哺乳的母乳攝入量。觀察法中的吞咽計(jì)數(shù)法研究較多。Shrago等在1990年關(guān)于母乳喂養(yǎng)嬰兒方面的研究中認(rèn)為，可聽吞咽(audible swallowing)是評(píng)估母乳攝入量最可靠的指標(biāo)。在出生2～3天后，隨著泌乳量增加，嬰兒吸吮能力增加，吸吮與吞咽比率降低。當(dāng)母乳分泌增多，尤其出現(xiàn)泌乳反射，嬰兒的吞咽聲就會(huì)發(fā)生明顯改變。如果哺乳時(shí)沒有出現(xiàn)吞咽聲，那么就存在母乳喂養(yǎng)困難。此外，Jensen等在1994年關(guān)于母乳喂養(yǎng)評(píng)估系統(tǒng)的研究中認(rèn)為，觀察哺乳過程中嬰兒的吞咽，既是評(píng)估母乳攝入量的指標(biāo)，也是評(píng)估母乳喂養(yǎng)的組成部分。觀察到了吞咽，也是對(duì)母親的一種鼓勵(lì)，讓她們確認(rèn)嬰兒攝入了母乳。Chantal等在1989年通過利用拍攝的哺乳過程視頻，計(jì)算吞咽次數(shù)，與稱重法測(cè)量1.5和2.5月齡嬰兒的一次哺乳的母乳攝入量比較，發(fā)現(xiàn)吞咽數(shù)和體重的增加相關(guān)，但受到研究方法限制，沒有獲得準(zhǔn)確數(shù)據(jù)；此方法測(cè)量?jī)x器簡(jiǎn)單便攜，適用于隊(duì)列研究，但無(wú)法測(cè)量夜晚攝入量，考慮利用紅外技術(shù)。Riordan等在2005年結(jié)合LATCH(latch, audible swallowing, type of nipple, comfort, hold)量表研究母乳攝入量，與稱重法相比較，得出結(jié)論是，出生后96小時(shí)內(nèi)，身體支撐和可視吞咽與母乳攝入量有關(guān)；出生96小時(shí)后，可聽吞咽與母乳攝入量顯著相關(guān)。這屬于探索性的相關(guān)研究，作者建議其他學(xué)者基于他們的研究結(jié)果，發(fā)展更可靠有效的評(píng)估工具。C?té等[9]研究吞咽計(jì)數(shù)對(duì)于評(píng)估一次母乳攝入量的可靠性和有效性，得出的結(jié)論是，吞咽計(jì)數(shù)不能單獨(dú)作為評(píng)估母乳攝入量的指標(biāo)，需要結(jié)合年齡指標(biāo)。

研究者們認(rèn)為，觀察法對(duì)母親哺乳的干擾較小，但準(zhǔn)確性低，不適用于科學(xué)研究，僅適用于結(jié)合臨床門診評(píng)估和干預(yù)。此外，對(duì)觀察人員的專業(yè)技能要求較高，需要對(duì)哺乳技術(shù)，包括對(duì)哺乳姿勢(shì)、乳頭含接、嬰兒吸吮和吞咽，都要熟悉掌握。雖然使用專業(yè)的評(píng)估表格填寫能一定程度上減少誤差，但是對(duì)于嬰兒母乳攝入量估計(jì)的準(zhǔn)確性，還有待繼續(xù)完善。

3 泌乳法

研究者利用現(xiàn)代工具測(cè)量或估算母親泌乳量，以此來推算嬰兒的母乳攝入量。測(cè)量泌乳的方法包括使用流量計(jì)的流量法、建立模型估算泌乳的公式法和擠奶法。

3.1 流量法

研究者們使用流量監(jiān)測(cè)工具研究吸奶器泵奶時(shí)、哺乳時(shí)乳汁的噴射和分泌的動(dòng)力學(xué)過程，隨著技術(shù)的發(fā)展這些工具也不斷改進(jìn)。Woolridge等于1982年使用一種叫牛津母乳流量計(jì)(Oxford milk flowmeter)的工具，利用乳頭保護(hù)罩，結(jié)合超聲波影像測(cè)量母親給嬰兒哺乳時(shí)的泌乳量。Prime等[10]利用稱為Showmilk的工具，研究34名健康母親使用吸奶器泵奶15min乳汁分泌的動(dòng)力學(xué)過程，獲得了乳汁噴射和分泌流量的曲線。Gardner等[11]使用生物電阻抗頻譜儀研究30名哺乳的母親使用吸奶器泵奶的乳汁噴射和分泌情況。使用該方法的另一好處是，研究者在使用流量計(jì)測(cè)量母乳流量的同時(shí)，也能采集母乳樣本，結(jié)合檢測(cè)母乳成分，計(jì)算出能量攝入量。利用現(xiàn)代技術(shù)無(wú)疑給研究提供更多便捷，但流量法局限性在于，與稱重法相比，準(zhǔn)確度較低，且對(duì)嬰兒母乳喂養(yǎng)有干擾。Daly等在1995年關(guān)于母親泌乳論文中顯示，簡(jiǎn)單的吞咽計(jì)數(shù)比流量法更適合嬰兒母乳攝入量評(píng)估。

3.2 泌乳公式法

早期常利用公式法評(píng)估奶牛泌乳量，現(xiàn)結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)應(yīng)用到人類。Daly 等于1992年開發(fā)一種叫CBM(computerized breast measurement)的系統(tǒng)，利用計(jì)算機(jī)模型根據(jù)乳房外形和三維尺寸，計(jì)算乳汁合成量，這種方法與母親稱重法測(cè)量的母乳攝入量相比較，存在相關(guān)性。Zoppou等于1997年基于標(biāo)準(zhǔn)多孔彈性介質(zhì)理論，推導(dǎo)出公式計(jì)算吸奶器和嬰兒吸吮所產(chǎn)生的泌乳量。

3.3 擠奶法

曾有研究者稱量擠出的母乳，從而計(jì)算出嬰兒的母乳攝入量。隨著吸奶器，尤其電動(dòng)吸奶器普遍使用，目前有研究將此應(yīng)用于早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)或母乳喂養(yǎng)有困難母親的泌乳評(píng)估[12-13]。用現(xiàn)代技術(shù)測(cè)量泌乳量將更具客觀性，用于臨床母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)是不錯(cuò)的途徑，但評(píng)估嬰兒母乳攝入情況是有限的。研究者認(rèn)為，母乳的攝入并不僅只受母親泌乳功能的影響，還與嬰兒的胃口相關(guān)；當(dāng)嬰兒當(dāng)天沒有胃口而攝入的母乳量偏少時(shí)，這時(shí)單獨(dú)測(cè)量母親泌乳量就會(huì)有較大的 偏差[2]。因此當(dāng)嬰兒胃口與泌乳量保持一致時(shí)，母親泌乳量與嬰兒母乳攝入量才可以視為相等。

4 文獻(xiàn)法

在嬰幼兒喂養(yǎng)流行病調(diào)查和母嬰隊(duì)列研究中，近幾年，很多大樣本研究均需要評(píng)估嬰兒母乳攝入量，如澳大利亞的關(guān)于母嬰健康調(diào)查的SMILE(the study of mothers'and infants'life events affecting health)項(xiàng)目、墨西哥NHNS(national health and nutrition survey)項(xiàng)目中的嬰幼兒喂養(yǎng)調(diào)查、美國(guó)關(guān)于母嬰隊(duì)列研究的FITS(feeding infants and toddlers study)項(xiàng)目、芬蘭的關(guān)于嬰兒維生素D干預(yù)的VIDI(vitamin D intervention in infants study)研究，以及中國(guó)的嬰幼兒喂養(yǎng)調(diào)查 等[5,8,14-20]。這些研究均使用24小時(shí)膳食回顧調(diào)查法調(diào)查嬰幼兒的膳食營(yíng)養(yǎng)攝入狀況，但對(duì)于嬰兒母乳攝入量并沒有專門的測(cè)量方法，很多是利用文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)進(jìn)行估計(jì)的。Thomas等[5]認(rèn)為文獻(xiàn)報(bào)道中的數(shù)據(jù)是純母乳喂養(yǎng)嬰兒的母乳攝入量，并不適用于混合喂養(yǎng)，因此需要研究者尋找適宜的方法既能評(píng)估純母乳喂養(yǎng)，又能評(píng)估混合喂養(yǎng)。

Scott等[20]利用公式結(jié)合一次哺乳的母乳喂養(yǎng)時(shí)間來推算一次哺乳的母乳攝入量，再乘以24小時(shí)母乳喂養(yǎng)頻率得出嬰兒24小時(shí)母乳攝入量。根據(jù)哺乳時(shí)間來估算嬰兒母乳攝入量的公式法極大提高了便捷性，但準(zhǔn)確性還需進(jìn)一步提高。Thomas等[5]認(rèn)為目前應(yīng)用回顧調(diào)查，通過公式計(jì)算母乳攝入量的方法只適用于純母乳喂養(yǎng)，并不適用于混合喂養(yǎng)；公式中嬰兒性別和其他預(yù)測(cè)因素也應(yīng)該考慮進(jìn)去；還提出研究者們應(yīng)該繼續(xù)探索優(yōu)化公式，以達(dá)到準(zhǔn)確計(jì)算母乳攝入量。

5 趨勢(shì)分析

綜上所述，現(xiàn)有方法中，稱重法、DTM法和流量法測(cè)量母乳攝入量能避開主觀因素，相對(duì)其他方法更準(zhǔn)確；而同位素示蹤法和流量法干擾了哺乳過程，安全性欠缺；觀察法和公式法對(duì)于母親的要求較少，利于依從性，便捷性更勝一籌。在準(zhǔn)確性和便捷性上，各方法無(wú)法同時(shí)兼顧。各領(lǐng)域研究者們對(duì)于考慮選擇母乳攝入量評(píng)估方法的側(cè)重點(diǎn)不一樣，選擇母乳攝入量的測(cè)量方法也不一樣。總的來說，存在兩種觀點(diǎn)：一種強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確性，認(rèn)為觀察法受主觀因素影響大，準(zhǔn)確性較低，主張稱重法和示蹤法[7,11]；另一種強(qiáng)調(diào)安全性和便捷性，認(rèn)為稱重法影響嬰兒正常的母乳攝入量，示蹤法操作和計(jì)算很復(fù)雜，成本高，主張以促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的觀察評(píng)估方法[17]。

我國(guó)研究者主要使用稱重法測(cè)量嬰兒母乳攝入量。1987年，在我國(guó)缺乏母親泌乳量確切報(bào)道的背景下，兒科的黃果使用WHO 推薦的稱重法，測(cè)量產(chǎn)后40～60天的嬰兒24小時(shí)母乳攝入量。我國(guó)未有用DTM方法測(cè)量母乳攝入量的文獻(xiàn)報(bào)道，原因可能是人群存在對(duì)同位素輻射的擔(dān)心，尤其是當(dāng)用于嬰幼兒的研究時(shí)。孫忠清等[4]通過文獻(xiàn)系統(tǒng)分析了稱重法和DTM測(cè)量的母乳喂養(yǎng)攝入量，獲得0～6 月嬰兒母乳攝入量值。此外，尚未發(fā)現(xiàn)我國(guó)其他測(cè)量方法的文獻(xiàn)報(bào)道。

目前，我國(guó)0～6月齡純母乳喂養(yǎng)率只有約20%[1]，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)工作任重道遠(yuǎn)。此外，我國(guó)母嬰隊(duì)列研究和嬰幼兒喂養(yǎng)方面調(diào)查研究越來越多，因此開發(fā)和利用更有效便捷的嬰兒母乳攝入量測(cè)量方法迫在眉睫，也是趨勢(shì)所在。