黃平 綜述，張?bào)泺P 審校

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 杭州 310006）

我國(guó)是胃癌的高發(fā)地區(qū)，每年新發(fā)和死亡病例均占世界總病例的40.00%，胃癌患者的預(yù)后與確診時(shí)的分期密切相關(guān)，進(jìn)展期胃癌術(shù)后5年生存率低于30.00%，而早期胃癌在積極治療后5年生存率超過(guò)90.00%[1-4]，故早診早治是治療胃癌的關(guān)鍵。目前，我國(guó)早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率為10.00%左右[5]，而韓國(guó)、日本的早期胃癌發(fā)現(xiàn)率分別為50.00%和70.00%[6-7]。高危人群胃鏡篩查是發(fā)現(xiàn)早期胃癌的重要舉措，但胃內(nèi)的泡沫及黏液常常影響內(nèi)鏡的清晰度，容易造成早期胃癌的漏診。為改善內(nèi)鏡檢查中的清晰度，盡量減少漏診，檢查前口服去泡劑及去黏液劑顯得尤為必要。本文就近年來(lái)胃鏡檢查前去泡劑及去黏液劑的使用種類及方法作一綜述。

1 去泡劑及去黏液劑的常用藥物

1.1 鹽酸利多卡因膠漿和鹽酸達(dá)克羅寧膠漿

目前，臨床上應(yīng)用較廣的去泡劑有鹽酸利多卡因膠漿、鹽酸達(dá)克羅寧膠漿、二甲硅油制劑及西甲硅油等；去黏液劑有糜蛋白酶、N-乙酰半胱氨酸及鏈霉蛋白酶。鹽酸利多卡因膠漿的成分為鹽酸利多卡因、二甲基硅油、羥甲基纖維素鈉。其中，利多卡因有咽部局部麻醉的作用，可以減少進(jìn)鏡過(guò)程中的咽喉反射；二甲基硅油是一種非離子型表面活性劑，可通過(guò)破壞表面張力來(lái)消除泡沫。鹽酸達(dá)克羅寧膠漿是一種皮膚黏膜麻醉藥，其主要成分是鹽酸達(dá)克羅寧，集麻醉、潤(rùn)滑、祛泡作用于一體，可減輕進(jìn)鏡過(guò)程中患者的惡心、嘔吐等癥狀，其作用起效快、毒性小。一篇多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究[8]發(fā)現(xiàn)，鹽酸達(dá)克羅寧膠漿的插鏡及麻醉效果優(yōu)良率為86.49%（192/222），祛泡效果優(yōu)良率為95.95%（213/222），藥物口感的可口率達(dá)95.50%（212/222），綜合療效判定有效率達(dá)96.85%（215/222），均優(yōu)于利多卡因膠漿[依次分別為64.86%（144/222），72.07%（160/222），63.96%（142/222）及81.53%（181/222），P＜ 0.05]。

1.2 二甲硅油

二甲硅油制劑主要有二甲硅油散和二甲硅油乳劑。二甲硅油散作為祛泡劑在臨床上使用廣泛，它是一種二甲基硅氧烷聚合物，由于其在胃腸道中不被吸收，故副作用小、安全性高，在嬰幼兒及孕婦等高危人群中也可使用[9]。葛勤利等[10]的研究顯示，服用二甲硅油散組胃鏡下視野清晰度明顯高于鹽酸利多卡因膠漿組及對(duì)照組（P＜ 0.01），檢查時(shí)間（7.0± 2.6）min 明顯少于利多卡因膠漿組（9.0±3.5）min及對(duì)照組（9.3±4.8）min（F= 28.96，P＜ 0.01），二甲硅油散溶液消泡作用明顯，能使黏液明顯減少，視野清晰度達(dá)到A 級(jí)和B 級(jí)的例數(shù)多，故視野清晰度增加，繼而操作時(shí)間減少，有助于發(fā)現(xiàn)早癌及癌前病變，提高早期胃癌的內(nèi)鏡診斷率。劉曉玲等[11]研究發(fā)現(xiàn)，二甲硅油散有良好的去泡作用，受檢者服用后胃鏡下黏膜視野清晰度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜ 0.05），且能縮短鏡檢時(shí)間[對(duì)照組所用時(shí)間為（9.80±3.50）min，實(shí)驗(yàn)組所用時(shí)間為（7.50±2.30）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= -7.03，P= 0.001）]，值得在臨床上推廣。二甲硅油乳劑主要用于緩解胃腸脹氣。

1.3 西甲硅油

西甲硅油是二甲硅油和二氧化硅的混合物，含有表面活性劑二甲基硅氧烷，后者作用于患者胃黏膜表面的氣泡上，能降低氣泡表面張力，使氣泡盡早破裂而被腸壁吸收，并經(jīng)腸蠕動(dòng)排出體外，是一種良好的消泡劑，能有效提高胃鏡視野清晰度，且口服后不會(huì)被機(jī)體吸收，也不會(huì)與胃內(nèi)容物產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，檢查后以原型的形式通過(guò)腸道蠕動(dòng)排出體外，無(wú)任何毒副作用，安全性較高，可應(yīng)用于老人、孕婦和嬰幼兒等各個(gè)發(fā)病人群[12-13]。賴艷新等[12]研究顯示，隨著西甲硅油濃度不斷增高，胃鏡視野優(yōu)良率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，40%濃度A 組（精細(xì)護(hù)理）（優(yōu)良率98.40%）、40%濃度B 組（常規(guī)護(hù)理）（優(yōu)良率97.60%）及20%濃度組（優(yōu)良率72.0%）分別與10%濃度組（優(yōu)良率40.00%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.01）；而40%濃度A 組（精細(xì)護(hù)理）、40%濃度B 組（常規(guī)護(hù)理）分別與20%濃度組比較，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05）；隨著西甲硅油濃度不斷增高，胃鏡檢查時(shí)間呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，40%濃度A 組、B 組與10%濃度組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.01）；40%濃度A 組、B 組與20%濃度組比較或20%濃度組與10%濃度組比較，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05）；該研究表明：西甲硅油濃度越高，胃鏡視野清晰度越高，胃鏡檢查所用時(shí)間越短；西甲硅油濃度不影響麻醉藥物異丙酚的使用量。賴艷新等[12]研究還顯示，40%濃度A組不良反應(yīng)發(fā)生率8.00%明顯低于40%濃度B 組的20.80%，安全感評(píng)分（8.96±0.56）分和滿意度評(píng)分（9.86±0.12）分明顯高于40%濃度B 組的（7.65±0.48）和（9.03±0.33）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

1.4 糜蛋白酶

糜蛋白酶是一種蛋白分解酶，作用于蛋白分子的肽鏈端，分解出氨基酸，同時(shí)具有肽鏈內(nèi)切酶的作用，能切斷蛋白大分子的肽鏈，使之成為分子量較小的肽，從而分解胃腸黏膜上附著的黏液，同時(shí)可以使黏液變得稀薄，利于吸引。有學(xué)者將糜蛋白酶用于胃鏡前準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)它可以有效提高胃鏡視野的清晰度[糜蛋白酶組圖像清晰度評(píng)分（36.64±3.18）分，對(duì)照組（32.19±3.06）分，P＜ 0.05]、減少胃鏡操作時(shí)沖洗胃腔時(shí)間[糜蛋白酶組（17.78±13.39）s，對(duì)照組（42.00±21.67）s，P＜ 0.05]、縮短胃鏡檢查時(shí)間[糜蛋白酶組（8.93±1.99）s，對(duì)照組（14.78±2.48）s，P＜ 0.05]以及提高早期病變檢出率，而胃鏡檢查結(jié)束后（患者清醒后）的不適反應(yīng)總發(fā)生率，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）[14]。

1.5 N-乙酰半胱氨酸

N-乙酰半胱氨酸（N-Acetyl-cysteine，NAC）是一種去黏液劑，它可使黏液中黏蛋白的二硫鍵斷裂，從而使黏蛋白分解，降低黏液的黏滯性。已有學(xué)者[15-16]報(bào)道，NAC 聯(lián)合二甲硅油可改善上消化道內(nèi)鏡檢查時(shí)的圖像清晰度。曹智博等[17]的前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照研究中，將193例行無(wú)痛上消化道胃鏡檢查的患者分為5 組，術(shù)前分別給予100 mg 二甲硅油 + 2 g NaHCO3（A組）、100 mg 二甲硅油 + 2 g NaHCO3+ 20 000 u 鏈霉蛋白酶（B 組）、100 mg 二甲硅油 + 2 g NaHCO3+ 200 mg NAC（C 組）、100 mg 二甲硅油 + 2 g NaHCO3+ 400 mg NAC（D 組），100 mg 二甲硅油 + 2 g NaHCO3+ 600 mg NAC（E 組），均加入100 mL 生理鹽水口服。A、B、C、 D 和E 組圖像清晰度評(píng)分的總分分別為（30.83± 3.78）、（35.69±2.88）、（33.16±3.90）、（34.95±3.46）和（36.76±2.91）分，A 組總分最低（P＜ 0.05），C 組其次（P＜ 0.05），B、D 和E 組總分均較高且組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），但5 組中E 組清晰度評(píng)分3 分的圖像最多；胃鏡檢查過(guò)程中，A、B、C、D和E 組需要再?zèng)_洗的時(shí)間分別為（38.00±19.10）、（17.03±11.44）、（15.92±10.81）、（15.78±10.24）和（15.55±9.69）s，胃鏡檢查時(shí)間分別為（13.49±2.49）、（9.41±1.86）、（9.08±1.80）、（8.73±1.91）和（8.78± 1.79）min，上述2 個(gè)指標(biāo)A 組耗時(shí)均最長(zhǎng)（P＜ 0.05），而B、C、D 和E 組同一指標(biāo)耗時(shí)相近（P＞ 0.05），各組胃鏡檢查結(jié)束后（患者清醒后）的不適反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），術(shù)前給予NAC 可以明顯改善上消化道內(nèi)鏡圖像清晰度，以600 mg 劑量效果最佳，此劑量的NAC 與20 000 u 鏈霉蛋白酶的效果類似、安全性相當(dāng)，且更利于減少胃鏡操作時(shí)胃腔沖洗時(shí)間，從而縮短胃鏡操作時(shí)間。

1.6 鏈霉蛋白酶

鏈霉蛋白酶是一種蛋白裂解酶混合物，于1962年從鏈霉菌培養(yǎng)基濾液中被分離出來(lái)，能夠切斷糖蛋白肽鍵，溶解糖蛋白。其最適宜的pH 值為6 ～8，所以使用時(shí)需加入適量的碳酸氫鈉來(lái)緩沖胃液的酸性環(huán)境，發(fā)揮溶解黏液的作用，從而去除胃表面黏液，提高胃內(nèi)清晰度，縮短內(nèi)鏡操作時(shí)間[14，17-19]，減少早期胃癌的漏診。鏈霉蛋白酶在提高黏膜的清晰度方面優(yōu)于糜蛋白酶[鏈霉蛋白酶圖像清晰度評(píng)分為（39.89±3.35）分，糜蛋白酶（36.64±3.18）分，P＜ 0.05][14]，而內(nèi)鏡下活檢前用鏈霉蛋白酶沖洗不僅可以增加活檢的深度，還可以改善解剖學(xué)方向和提高總體診斷能力，且沒(méi)有增加患者的出血率[20]，這足以說(shuō)明內(nèi)鏡前口服或內(nèi)鏡操作過(guò)程中沖洗使用鏈霉蛋白酶是安全有效的。

2 聯(lián)合用藥

鹽酸利多卡因膠漿、二甲硅油散及西甲硅油都有祛泡的功能，這主要與它們的主要成分二甲基硅油有關(guān)，但二甲基硅油僅能消除胃腔里的泡沫，而無(wú)法清除附著于胃黏膜表面的黏液；糜蛋白酶、NAC、鏈霉蛋白酶去黏液效果明顯，但去泡作用較弱；去泡劑或去黏液劑單一用藥難以達(dá)到理想的內(nèi)鏡術(shù)前準(zhǔn)備效果，兩者聯(lián)合用藥可彌補(bǔ)單一用藥不足，能發(fā)揮更好的療效。

田田等[21]研究發(fā)現(xiàn)，在西甲硅油作為去泡劑的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用NAC，該組的圖像清晰度評(píng)分（2.63±0.32）分明顯高于糜蛋白酶組的（2.34±0.35）分（P＜ 0.01），胃鏡檢查時(shí)間（11.36±2.85）min 與再?zèng)_洗時(shí)間（12.58±3.67）s 明顯短于糜蛋白酶組的（15.21±3.61）min 和（16.74±3.99）s（P＜ 0.01）；NAC 組診斷食管癌的特異度（85.71%）與準(zhǔn)確率（94.87%）明顯高于糜蛋白酶組（66.67%和76.92%）（P＜ 0.05）；兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率（12.82% 和17.95%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。徐鳴晨等[22]研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查前，西甲硅油分別聯(lián)合糜蛋白酶、NAC 和鏈蛋白酶較單用西甲硅油能安全有效地提高內(nèi)鏡圖像清晰度[（36.64±3.18）、（39.03±3.69）、（39.89±3.35）和（32.19±3.06）分，P＜ 0.05）]，并能縮短再?zèng)_洗時(shí)間[（17.78±13.39）、（12.32±11.08）、（11.98±10.04）和（42.00±21.67）s，P＜ 0.05]，從而可以提高早期病變的檢出率；各組胃鏡檢查結(jié)束后（患者清醒后）的不適反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），其中NAC 組和鏈蛋白酶組的效果最佳，且兩者效果相似。當(dāng)臨床上使用NAC 和鏈蛋白酶受限時(shí)，也可考慮使用糜蛋白酶提高內(nèi)鏡圖像的清晰度。

陳新波等[23]將行胃鏡檢查的610例患者分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，在檢查前10 ～20 min，對(duì)照組口服含有二甲硅油散5 g+碳酸氫鈉1 g 的混合溶液50 mL，而試驗(yàn)組口服含有二甲硅油散5 g+糜蛋白酶4 000 u + 碳酸氫鈉1 g 的混合溶液50 mL，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的胃鏡視野清晰度高[試驗(yàn)組（4.72±1.80）分，對(duì)照組為（6.21±2.09）分，P= 0.000]、胃鏡檢查平均時(shí)間短[試驗(yàn)組（5.91±1.23）min，對(duì)照組為（7.65±1.19）min，P= 0.000]、微小病變（潰瘍、紅斑、隆起和凹陷）檢 出率高（試驗(yàn)組86.50%，對(duì)照組為57.20%，P＜ 0.05）、 癌前病變（腸上皮化生、萎縮性胃炎和上皮內(nèi)瘤變）及早期胃癌發(fā)現(xiàn)率高（試驗(yàn)組36.40%，對(duì)照組為26.80%，P= 0.000）。

黃穎等[24]研究發(fā)現(xiàn)，鏈酶蛋白酶+利多卡因膠漿聯(lián)用組較單用利多卡因膠漿組操作時(shí)間要短[聯(lián)用組（12.3±2.3）min，單用組（15.5±3.0）min，P＜ 0.01]、內(nèi)鏡下可見(jiàn)度及超聲圖像清晰度評(píng)分為4 分者比例明顯要高[45.0%（18/40）和10.0%（4/40）、35.0%（14/40）和7.5%（3/40），均P＜ 0.05]。因此，鏈酶蛋白酶和利多卡因膠漿聯(lián)用可有效去除胃內(nèi)黏液，提高超聲內(nèi)鏡檢查成像質(zhì)量。

3 去泡劑及去黏液劑在內(nèi)鏡前服用的時(shí)間

去泡劑及去黏液劑在內(nèi)鏡操作前不同時(shí)間服用，可能帶來(lái)不一樣的效果，但具體何時(shí)服用效果最佳，國(guó)內(nèi)外尚未達(dá)成一致結(jié)論。LEE 等[20]對(duì)400例患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究：A 組使用80 mg 二甲基硅油+20 000 u 鏈酶蛋白酶+1 g 碳酸氫鈉100例（100 mL 溫水），檢查前10 min 口服；B 組使用80 mg二甲基硅油+1 g 碳酸氫鈉100例（100 mL 溫水），檢查前10 min 口服；C 組使用的藥物與A 組相似，檢查前20 min 口服；D 組使用的藥物與B 組相似，檢查前20 min 口服，由同一內(nèi)鏡醫(yī)師操作，并評(píng)估胃竇、胃體下部、胃體上部及胃底黏膜的清晰度。該研究[20]中，清晰度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：1 分，無(wú)黏液、黏膜清晰可見(jiàn)；2 分，黏液稀薄但視野沒(méi)有模糊；3 分，黏附的黏液使視野模糊，胃4 個(gè)部位的得分總和為總的黏膜清晰度得分（mucosal visibility score，MVS）；內(nèi)鏡檢查的持續(xù)時(shí)間定義為進(jìn)行完整胃部檢查所需的時(shí)間，不包括活檢和沖洗的時(shí)間，將50 mL 溫水沖洗計(jì)為一次沖洗；結(jié)果顯示，4 組患者平均MVS 分別為A 組（7.33±2.38）分、B 組（7.44±2.32）分、C 組（6.75±1.98）分和D 組（7.89±2.40）分，C組最低（P= 0.002）；C 組內(nèi)鏡持續(xù)時(shí)間（235.19±94.71）s 和D 組（226.47± 68.67）s 明顯短于A組（291.44±168.96）s 和B 組（291.48±116.52）s；C 組平均沖洗頻率最低（0.89± 1.22），C 組沖洗頻率明顯低于D 組（1.46±1.52）（P＜ 0.05）。因此，在內(nèi)鏡檢查前20 min 使用鏈霉蛋白酶，可明顯改善內(nèi)鏡檢查清晰度，并減少?zèng)_洗頻率。WOO等[25]也對(duì)300例患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲臨床對(duì)照研究，所有患者均在檢查前10 min、10 ～30 min 及30 min 口服鏈酶蛋白酶+二甲基硅油，發(fā)現(xiàn)3 組患者均可提高胃鏡清晰度，其中以胃鏡前10 ～30 min 為最佳時(shí)間。王東等[26]的研究結(jié)論是胃鏡檢查前20 min用藥，可取得較好的效果；黃鶴等[27]研究結(jié)論是胃鏡檢查前15 min 用藥也能取得理想的效果；FUJII 等[28]的研究結(jié)論是檢查前10 min 可取得理想效果。而巫織娥等[29]的研究則認(rèn)為，胃鏡檢查前20 ～60 min 服用稀釋成50 或100 mL 的鏈霉蛋白酶，胃鏡視野清晰度、檢查時(shí)間和微小病灶檢出率比較，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 去泡劑及去黏液劑服用后患者體位不同對(duì)內(nèi)鏡檢查效果的影響

去泡劑及去黏液劑服用后，患者采取何種體位效果最佳，文獻(xiàn)少有報(bào)道。劉曉玲等[30]將400例胃鏡患者隨機(jī)均分為4 組：A 組平臥，待檢15 min，B 組體位變化，待檢5 min，C 組體位變化，待檢10 min，D 組體位變化，待檢15 min；所有患者行胃鏡檢查前均遵醫(yī)囑口服二甲硅油散2.5 g（溶于30 mL 蒸餾水），體位變化時(shí)向左、右翻身90°，重復(fù)2 次，然后調(diào)整檢查床，使患者保持頭低足高位1 min，比較4 組患者胃鏡視野的清晰度；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，D 組內(nèi)鏡下食管、胃底、胃角及胃竇處的黏膜視野清晰度高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；B、C 及D 組多組間比較，胃底及胃體部胃鏡下黏膜清晰度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），對(duì)各組進(jìn)一步開(kāi)展兩組間比較，與B組及D 組相比，C 組胃底、胃體及胃竇部胃鏡下黏膜清晰度更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。服用二甲硅油散后行體位變化，有利于改善胃鏡下黏膜視野清晰度，而且行體位變化并待檢10 min 后行胃鏡檢查，黏膜視野清晰度最佳?？赡苁且?yàn)榇龣z間隔時(shí)間為5 min 時(shí)，藥物作用時(shí)間不足而影響消泡效果，而待檢間隔時(shí)間為15 min 時(shí)，患者可能存在精神緊張等原因而導(dǎo)致唾液分泌增加，出現(xiàn)了再次吞咽唾液的情況。

5 展望

內(nèi)鏡前輔助用藥，一方面是對(duì)咽喉部黏膜起到局部麻醉和潤(rùn)滑作用，使內(nèi)鏡插入順利，減少患者痛苦；另一方面是消除消化道內(nèi)壁的泡沫及黏液，使內(nèi)鏡視野更清晰，提高疾病的診斷率、縮短檢查時(shí)間。術(shù)前準(zhǔn)備采用何種藥物、是單一使用還是聯(lián)合使用、在內(nèi)鏡前何時(shí)服用及服藥后采取何種體位以達(dá)到最佳的內(nèi)鏡視野清晰度是臨床醫(yī)師一直在探索的問(wèn)題。隨著大量臨床隨機(jī)對(duì)照研究的開(kāi)展，在不久的將來(lái)終將達(dá)成某種共識(shí)。