周 楠，藍(lán)毓?fàn)I

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)， 南寧 530022)

疼痛是臨床常見的自覺癥狀之一，是機(jī)體衛(wèi)外功能的反應(yīng)，是疾病的信號，可發(fā)生于患病機(jī)體的各個(gè)部位，常見于各種急慢性疾病[1]。中醫(yī)理論中關(guān)于疼痛的論述出現(xiàn)較早，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，痛證的病因與寒、熱、風(fēng)、濕有關(guān)，其中寒邪最為密切[2]。在《素問·舉痛論篇》中提到：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！币鉃楹佰諟}絡(luò)，造成脈絡(luò)不通而疼痛。《傷寒論》中對于疼痛的病機(jī)進(jìn)行了詳細(xì)的闡發(fā)，認(rèn)為產(chǎn)生疼痛的主要病機(jī)有：風(fēng)寒外束，衛(wèi)閉營郁；營陰不足，筋脈失養(yǎng)；少陰陽虛，寒凝筋骨；風(fēng)寒濕痹，著于肌表關(guān)節(jié)等[3]。近代以來，隨著中醫(yī)學(xué)發(fā)展不斷臻于完善，對痛證進(jìn)行了全面系統(tǒng)的整理研究，認(rèn)為疼痛的基本病機(jī)為“不通則痛”與“不榮則痛”，二者相互為因[4]。

《辨證玉函》為清代著名醫(yī)家陳士鐸所著的辨證論治專著，全書分為陰證陽證辨、虛證實(shí)證辨、上證下證辨、真證假證辨4個(gè)部分，按病機(jī)不同將疾病分類，每一門疾病之下以病機(jī)為綱點(diǎn)明辨證要點(diǎn)，再陳述治法關(guān)鍵，最后附以處方用藥，可謂詳盡備至，是一本價(jià)值極高的臨床診療參考文獻(xiàn)。在《辨證玉函》中，陳士鐸論述的痛證有心痛、腹痛、頭痛、目痛、腰痛、臂痛、足通、齒痛、脅痛9種共計(jì)13門，其中心痛、腹痛、目痛、頭痛分別以不同的病機(jī)為切入點(diǎn)論述2次，具有辨證詳盡、論治準(zhǔn)確、用藥靈活的特點(diǎn)，對陳士鐸的痛證治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理，能夠?yàn)槭褂弥嗅t(yī)方法治療臨床各種疼痛性疾病起到一定的參考作用。

1 痛的辨證

根據(jù)《辨證玉函》原文記載，陳士鐸在辨治痛證時(shí)，先將痛證按病邪之屬性分為陰陽，按病機(jī)之屬性分為虛實(shí)，再結(jié)合痛所在部位等因素論述痛證發(fā)生發(fā)展的過程。

1.1 陰陽之辨

陳士鐸認(rèn)為，痛證屬陽者有痛甚拒按、得食更痛、口渴痰黃、目赤舌燥、日重夜輕等特點(diǎn)。多由于風(fēng)、火、氣等陽邪客于局部，陽邪煸動(dòng)，血行加速，燔灼脈道，耗傷陰津，使局部脈絡(luò)得不到的潤養(yǎng)收斂，故攻沖作痛。如火邪所致心痛，風(fēng)邪所致頭痛，肝火所導(dǎo)致的目痛等。痛證屬陰者，具有疼痛喜按、得溫痛減、見寒痛甚等特點(diǎn)。多由于寒邪由外侵入機(jī)體，或機(jī)體陽虛內(nèi)生寒邪所致。寒為陰邪，其性凝滯而收引，易導(dǎo)致陽氣溫煦推動(dòng)無力，血脈拘攣，運(yùn)行不暢，阻滯作痛。如寒邪或虛寒所致的腹痛、風(fēng)濕所致的腰痛等。

1.2 虛實(shí)之辨

陳士鐸認(rèn)為痛證屬實(shí)者，有痛處固定而痛感持續(xù)、口渴、便閉等不通癥狀，多由于痰、瘀、食等有形實(shí)邪積聚，脈絡(luò)不通，壅滯作痛，如風(fēng)痰所致頭痛、食積所致腹痛等。痛證屬虛者，有痛處游走不定、時(shí)痛時(shí)止、病程綿長、小便清冷等特點(diǎn)。責(zé)其病機(jī)，雖有虛在脾胃表現(xiàn)，但究其根源為虛在肝腎。肝腎同源，乙癸相生，精血互化，一身之氣血陰陽的平衡均與肝腎有關(guān)。肝腎陽虛則脾胃失溫，運(yùn)化失司，不能運(yùn)化水谷之氣，致使肌肉經(jīng)絡(luò)、臟腑官竅失于榮養(yǎng)而作痛；肝腎陰虛則肝腎不能相資，精血衰少，腎水不養(yǎng)肝木，肝陽亢旺，灼絡(luò)傷血而痛，或肝氣橫逆犯脾，脾土失運(yùn)，滯澀作痛。如體虛夾雜風(fēng)、火、濕等外邪侵襲的臂痛和足痛、肝血不養(yǎng)所致的脅痛等。

2 痛證的治法特點(diǎn)

2.1 祛邪與養(yǎng)陰相配

由于風(fēng)、火、氣等無形陽邪亢旺或痰、瘀、實(shí)等有形實(shí)邪積聚所致痛證，多須清解以祛邪止痛。陳士鐸主張厘清“陽邪”與“陽氣”的區(qū)別，并在《辨證玉函陰證陽證辨》卷之一“頭痛”一門中提到：“陽氣之虛，以致陽邪之旺，倘陰氣不衰，則陽邪有制，何能作崇乎……不知陽邪之旺，終由于陰氣之衰，補(bǔ)其陰而陽自旺，陽旺而邪自衰。[5]” 認(rèn)為陽氣虛弱是陽邪亢旺的根本原因，陽氣虛則人體正常生理功能受損，使邪有所乘；而陰氣虛衰則是導(dǎo)致陽邪亢旺的必要條件，陰氣虛則不能生陽氣，亦不能制陽邪，故陽邪亢而成害。雖然陳士鐸認(rèn)為陽實(shí)痛證“治之法不可以寒藥折之”[5]335，恐再傷陽氣，但亦不可溫補(bǔ)，恐致其邪勢方張。故治以清解與養(yǎng)陰相配，清解祛邪以止痛，養(yǎng)陰斂陽以扶正。陳士鐸為治療陽虛邪犯于上之頭痛所創(chuàng)制的解痛神丹，以辛夷、蔓荊子、細(xì)辛等疏風(fēng)清利頭目之藥祛邪解表的同時(shí)，配以天冬、麥冬補(bǔ)陰之味，陰不衰則陽氣自生，再以川芎載藥性上行頭目，清陽歸于上則邪無所乘之機(jī)，使頭痛得愈。又如《辨證玉函虛證實(shí)證辨》卷之二的“腹痛”門記載：“實(shí)痛何以辨之……方當(dāng)下之為妙……名為滌邪救痛湯。此方雖有大黃之下邪，而即有當(dāng)歸、生地之生血以活血，總?cè)挥需讓?shí)之推蕩而無妨，亦攻補(bǔ)并施之妙法也。[5]349-350”陳士鐸針對實(shí)邪積聚所致腹痛創(chuàng)制的滌邪救痛湯，在用大黃、枳實(shí)、厚樸等藥攻下的同時(shí)，加入當(dāng)歸、生地、紅花等生血活血之品，顧護(hù)陰氣以備生陽。當(dāng)歸、生地雖有養(yǎng)陰之功，然非滋膩之品，當(dāng)歸補(bǔ)血之中兼有辛溫行散，生地滋陰之中寓以苦泄寒清，與紅花三藥合用，消散陽邪之積聚，助大黃、枳實(shí)、厚樸通行導(dǎo)滯之功，攻下而不傷正，養(yǎng)正而不留邪。

2.2 補(bǔ)虛以肝腎為重

由于陰寒之邪外犯或機(jī)體正氣虛衰所導(dǎo)致的以“不榮”為主要病機(jī)的痛證，治療當(dāng)以補(bǔ)益之藥扶助正氣，使肌肉筋脈恢復(fù)榮養(yǎng)而止痛。陳士鐸治療此類因于寒虛所致之痛，以論治肝腎為要，重視肝腎病機(jī)在寒性、虛性痛證發(fā)病中的重要性。在《辨證玉函虛證實(shí)證辨》卷之二的“臂痛”門記載：“此方全不去治臂痛，而單去滋肝、益腎，水木有養(yǎng)，自不去克脾，脾氣健旺自能運(yùn)動(dòng)四肢，何致有兩臂之痛哉。[5]348”該條文所對應(yīng)的方藥衛(wèi)臂散用于治療體虛臂痛，其中以黃芪、當(dāng)歸、白芍、熟地、枸杞5味滋養(yǎng)肝腎以生脾土，脾土有常則四肢能稟受水谷之氣，臂痛自除。而在“目痛”的論述中，卷之一“陰證陽證辨”論述陰虛火熱之目痛時(shí)提到：“……此皆腎水虛耗，不能滋潤肝木，肝木自顧不暇，又何能上潤于目？必須用純補(bǔ)真陰之藥，大劑吞服，始能水足而虛火有歸經(jīng)之日。[5]336”針對此證所創(chuàng)養(yǎng)目至神湯，其中以熟地、山茱萸、當(dāng)歸、白芍、枸杞養(yǎng)肝腎之陰水，茯苓健脾培土以防諸藥滋膩傷中，以甘菊清肝火，地骨皮清虛熱，兩藥瀉熱保陰、助生水之功，又有柴胡升舉肝木之氣潤于上，目得肝養(yǎng)則虛痛愈。《辨證玉函虛證實(shí)證辨》卷之二論述精血虛所致目痛時(shí)說：“此腎肝之虛證也，治之法必須補(bǔ)水疏肝為主……雖肝木之枯由于腎水之竭以致肝木不能養(yǎng)目，然而肝氣雖必得腎水以相資，畢竟目為肝養(yǎng)，補(bǔ)肝則木自然有光，故補(bǔ)腎尤須補(bǔ)肝之為先也。[5]346”并創(chuàng)溫補(bǔ)救目散，治療由于肝腎精血虛損所致目痛，方中仍以熟地 山茱萸、當(dāng)歸、白芍、枸杞滋養(yǎng)肝腎，但較之前方去地骨皮、茯苓，加薏苡仁、車前子以助諸藥下行之功。在《辨證玉函虛證實(shí)證辨》卷之二的“齒痛”門中論述齒痛屬虛時(shí)提到：“至于虛證之痛，多是腎經(jīng)之病，腎水熬干，腎火上越，齒乃骨之余，骨髓無腎水以相資，使致齒中作痛”[5]349，以六味地黃湯加麥冬、五味子、骨碎補(bǔ)三藥以治之。錢仲陽所創(chuàng)六味地黃湯補(bǔ)瀉兼施，本為滋補(bǔ)肝腎真陰之方，陳士鐸更加麥冬、五味子以斂陰潤肺生津，遏制上越之虛火，骨碎補(bǔ)能強(qiáng)骨療傷止痛，使陰水得生，虛火歸元，齒痛得平。

3 治療痛證的用藥特色

3.1 重用白術(shù)

在陳士鐸論治腹痛、心痛、脅痛、腰痛、臂痛、足痛等痛證的《辨證玉函》原文以及所附方藥中，均有使用偏大劑量白術(shù)的記載。《辨證玉函陰證陽證辨》卷之一的“心痛”門，針對陰寒之氣犯心所致心痛，創(chuàng)制祛寒定痛湯。陳士鐸言此方“妙在用白術(shù)之多，直入腰臍之內(nèi)者何也？寒氣之人，原從臍內(nèi)先入，若不急杜其來路則邪無顧忌，往前直奔心包之絡(luò)，如何當(dāng)其賊勢之橫行，余故用白術(shù)絕之也，然非多加則勢孤力薄，寒邪亦何所畏而反顧哉，故必多加，而后可以取效。[5]334”陳士鐸祛寒定痛湯中重用白術(shù)達(dá)到三兩，以取其安中祛寒以護(hù)心君之功。在治療陰虛或陽虛所致腰痛的健腰散中，亦用白術(shù)二兩，配以二兩薏苡仁健脾滲濕除痹，并囑“陽虛者加肉桂一錢，陰虛者加熟地一兩”[5][342]。在用于治療風(fēng)濕所致腰痛的祛蕩湯中，仍用白術(shù)配以滲濕祛風(fēng)、燥濕利水諸藥，其余藥皆不超過三錢，惟白術(shù)用至五錢以健腰臍中氣。在治療外感風(fēng)火之邪氣而導(dǎo)致的實(shí)證臂痛時(shí)，陳士鐸所創(chuàng)外祛湯，以祛風(fēng)之防風(fēng)與荊芥、清熱之梔子、祛痰之半夏、行氣止痛之烏藥、柔肝養(yǎng)筋之白芍各三錢，配以白術(shù)五錢以補(bǔ)虛固表，加之甘草一錢調(diào)和諸藥，使“邪從外入，仍從外出也”[5][348]。在治療與臂痛病機(jī)類似的足痛時(shí)，所創(chuàng)顧足散亦用白術(shù)達(dá)到一兩。在治療痛證的過程中使用白術(shù)，以白術(shù)內(nèi)能安中補(bǔ)虛，外可固表御邪，中氣實(shí)則臍腹自安，陰邪實(shí)滯皆無所藏，衛(wèi)外固則腠理自密，虛邪賊風(fēng)皆不得犯。

3.2 巧用芍藥

陳士鐸十分重視芍藥在痛證治療中的作用，在《辨證玉函陰證陽證辨》卷之一的“腹痛”門中有“蓋痛證非芍藥不能和”[5]335的論述，其關(guān)于治療腹痛屬陰的安腹止痛丹論述為“妙在用白芍以平肝，使肝木不來克土”[5]335。而在用于治療腹痛屬陽的清解止痛丹中，用芍藥五錢配以清解導(dǎo)滯諸藥，并言此“攻邪之內(nèi)用芍藥為君，所謂剿撫兼施，自成仁勇，先居必勝之勢，以攻必散之病，有不奏效如神者乎”[5]335？在《辨證玉涵·虛證實(shí)證辨》卷之二的“心痛”門中，陳士鐸用于治療實(shí)火所致心痛的先攻散用芍藥、梔子、枳殼、貫眾各五錢，論其組方思路為“梔子、枳殼、貫眾各皆祛火散邪之藥，而無芍藥以調(diào)和之，則過于殺伐，未必不使窮寇之死斗，妙在用芍藥以解紛，則剿撫兼施，實(shí)有人謀不測之機(jī)也”[5]349。而在同一卷“脅痛”門的論述中，言其所創(chuàng)平肝舒怒飲“妙在芍藥用至一兩之多，則肝木得酸而自平”[5]349。根據(jù)《辨證玉函》中與芍藥有關(guān)的病機(jī)和藥性的論述，可以確定陳士鐸所言芍藥，若未明言其為赤芍則均為白芍。他所創(chuàng)制用于治療陰陽虛實(shí)各類痛證的方劑中，白芍的使用較為普遍，其劑量從三錢到一兩不等，使用白芍一是取其酸收之性，入肝平木，使肝氣斂降、疏泄正常，一身之氣機(jī)條達(dá)，滯去痛解；二是巧用白芍緩急之功，緩和攻邪諸藥之烈性，避免攻邪太過傷及正氣。

4 結(jié)語

在《辨證玉函》卷首有清康熙癸酉年(1693年)天都王之策所作的序言，介紹了陳士鐸醫(yī)術(shù)之高明和《辨證玉函》刊刻問世的來龍去脈，其首句便言：“人身一小天地，大都不外陰陽虛實(shí)四字。故燮理得宜，愆伏可以不患；調(diào)劑有法，疾病因之無虞。[5]329”通觀《辨證玉函》一書，陳士鐸注重中醫(yī)整體觀念和辨證論治原則，其辨證方法更趨實(shí)用，處方用藥亦多富新意。觀其書名之定義，亦在示本書是辨證論治之寶典，異常珍貴之秘籍[6]。在痛證的辨治中，陳士鐸謹(jǐn)守陰陽虛實(shí)的綱領(lǐng)，不專于止痛而以平治血?dú)鉃橄?，護(hù)養(yǎng)正氣為要，祛邪而安正，養(yǎng)陰而護(hù)正，邪退而正氣充盛，脈絡(luò)通暢，筋肉得養(yǎng)，不止痛而痛自然緩解。