張佳河,李勝萱,李 惠

(廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州510405)

崩漏是臨床常見(jiàn)的婦科疾病,是指女子在非月經(jīng)期間發(fā)生陰道異常出血。出血量多,暴下不止,稱為“崩中”;出血量少,淋漓不盡,稱為“漏下”。兩者雖名字不同,但?；ハ噢D(zhuǎn)換,交替出現(xiàn),故稱為“崩漏”,是一種月經(jīng)經(jīng)期、經(jīng)量嚴(yán)重失常的病證[1]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論》提出：“陰虛陽(yáng)搏謂之崩?！睆年庩?yáng)角度闡釋了“崩”的發(fā)病機(jī)制;“漏”首見(jiàn)于《金匱要略》,其言：“婦人有漏下者,有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者,有妊娠下血者?！敝赋雎┫率菋D人常見(jiàn)下血的3種情況之一。崩漏的病因復(fù)雜多樣,常與感受外邪、七情內(nèi)傷、勞逸失度、飲食不節(jié)、氣候地理等多方面因素有關(guān),也可因機(jī)體虧虛或他病遷延不愈而導(dǎo)致腎-天癸-沖任-胞宮軸嚴(yán)重失調(diào)。有學(xué)者認(rèn)為,該病的基本病機(jī)是沖任二脈虧損,無(wú)法制約經(jīng)血,而致經(jīng)血非時(shí)而下[2]。

1 黃土湯方義

黃土湯出自《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》,其言：“下血,先便后血,此遠(yuǎn)血也,黃土湯主之?！秉S土湯是張仲景治療虛寒所致遠(yuǎn)血所設(shè)的方劑,具有溫陽(yáng)健脾、養(yǎng)血止血的功效,其便血的病機(jī)在于中焦虛寒,脾失統(tǒng)攝而血滲于下[3]。對(duì)于黃土湯的運(yùn)用,《張氏醫(yī)通》云：“陰絡(luò)受傷,血從內(nèi)溢,先血后便,及產(chǎn)后下痢?！迸R床可用于治療符合上述病機(jī)的多種出血證,如崩漏、吐血、血尿、衄血等。

黃土湯方中藥物為“甘草、干地黃、白術(shù)、附子(炮)、阿膠、黃芩各三兩,灶心黃土半斤”。方以灶心黃土為君,取其溫澀之性,可溫中收澀止血;白術(shù)、附子溫中散寒,健脾土而復(fù)其統(tǒng)攝之權(quán);干地黃、阿膠補(bǔ)耗散之陰血,兼止血;黃芩反佐,既制約白術(shù)、附子溫燥動(dòng)血之弊,也有清肝熱、止血之功[4];甘草調(diào)和諸藥。本方組方嚴(yán)謹(jǐn),7味藥物相互配合,溫而不燥,滋而不膩,共奏溫陽(yáng)健脾、養(yǎng)血止血之功效。現(xiàn)代研究認(rèn)為,灶心黃土中含有硅酸、氧化鋁、氧化鎂等多種成分,通過(guò)增加血小板活性以縮短凝血時(shí)間;黃芩有止血作用[5]。阿膠可用于治療各種出血性疾病,認(rèn)為其止血作用與其能增加血液中血小板含量有關(guān)[6]。

2 病案資料

患者,女,20歲,學(xué)生,2019年9月27日就診。自述平時(shí)偶見(jiàn)月經(jīng)周期延長(zhǎng),2周干凈,量時(shí)多時(shí)少。8月17日開(kāi)始陰道少量出血,色暗質(zhì)稠,至就診時(shí)已持續(xù)41 d。癥見(jiàn)：神志清,陰道少量流血,淋漓未凈,無(wú)腹痛,乏力,四肢不溫,口干,偶有口苦,大便偏稀,飲食睡眠正常,舌質(zhì)暗紅,苔薄白,脈弦細(xì)?；颊呶椿?否認(rèn)性生活史,子宮及附件彩超無(wú)異常。中醫(yī)診斷為崩漏;辨證為脾陽(yáng)不足、脾不統(tǒng)血證。以黃土湯加減治療。處方：赤石脂20 g(先煎),阿膠9 g(烊化),炮姜10 g,生地黃10 g,地黃炭10 g,白術(shù)10 g,白芍10 g,黃芩片10 g,炙甘草5 g,5劑。水煎服,每日1劑,早晚飯后溫服。方中加入地黃炭、白芍增加收澀養(yǎng)血之力;炮姜味澀收斂,可溫經(jīng)止血。1周后電話隨訪,患者述服藥1劑后出血量減少,再服藥3劑,血停病愈。

按語(yǔ)：崩漏的病因可歸于“虛、熱、瘀”,常見(jiàn)有血熱、血瘀、脾虛、腎虛4個(gè)方面[1]。該患者陰道少量流血1個(gè)月余,伴有乏力、四肢不溫、大便質(zhì)軟偏稀,此為脾陽(yáng)不足、脾失統(tǒng)血之象;結(jié)合舌質(zhì)暗紅、苔薄白、脈弦細(xì)等體征,可見(jiàn)有體虛、陰血暗耗之象。故辨證為脾虛型崩漏,予以黃土湯加減治療,共奏健運(yùn)脾土、養(yǎng)血止血之功。方中用赤石脂代替灶心土,并加入地黃炭、白芍、炮姜。赤石脂性溫,味甘澀,質(zhì)重入下焦,能收澀固崩止血?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,赤石脂能顯著縮短凝血時(shí)間和血漿復(fù)鈣時(shí)間,可有效抑制二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)血小板凝聚的作用[7]。生地黃炒炭后,因表面形成碳素,入血后能促進(jìn)凝血因子激活,加速血液凝固,并且能收縮血管,達(dá)到增強(qiáng)止血的目的[8]。

《血證論》云：“合計(jì)此方,乃滋補(bǔ)氣血,而兼用溫清之品以和之,為下血崩中之總方。”中醫(yī)治療崩漏不是見(jiàn)血止血,而是治出血之病因,臨床中辨證為中焦虛寒之崩漏,均可運(yùn)用黃土湯加減治療,可取得顯著療效。