鄭開明 白 宇

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

難治性發(fā)熱又稱頑固性發(fā)熱，尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般是指雖經(jīng)歷各種治療措施后超過1周仍發(fā)熱不止或止而復(fù)熱［1］。難治性發(fā)熱是老年科臨床危急癥狀，也是老年患者死亡的重要原因之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)此類疾病主要以抗感染、退熱等治療為主，雖經(jīng)治療后部分有效，但仍有相當(dāng)一部分患者難以取得理想的效果。難治性發(fā)熱之所以難治，主要是由于病情復(fù)雜，同時(shí)還夾雜著失治、誤治等因素，致使辨證困難，常規(guī)用藥難以奏效，加之老年人“易虛易實(shí)”的病理生理特點(diǎn)，使得難治性發(fā)熱病機(jī)更加復(fù)雜，一般治療更加難以取得理想的療效［2］。老年難治性發(fā)熱往往會(huì)存在寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜等不典型證候，甚至?xí)霈F(xiàn)一些真熱假寒、真寒假熱等難辨的情況，臨證之時(shí)需要仔細(xì)推敲，去偽存真，辨證求源，結(jié)合病、證等多種因素綜合考慮。

1 病因病機(jī)

在老年難治性發(fā)熱的病情變化中常出現(xiàn)類似少陽證的表現(xiàn)［3］。少陽經(jīng)為表里陰陽順接之樞紐，掌內(nèi)外出入之途，司上下升降之機(jī)。凡邪氣侵犯少陽，使少陽經(jīng)腑同病，可致肝膽疏泄不利，氣機(jī)不舒，氣血津液不行，內(nèi)外上下不通，諸病生焉［4］。難治性發(fā)熱往往病程較長(zhǎng)，在漫長(zhǎng)的病程中必然接受過中西醫(yī)等多方治療。雖可取得暫時(shí)療效，但由于老年人體質(zhì)多虛正氣不足，病邪不易徹底根除，潛伏于少陽經(jīng)半表半里之處，故而出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱甚至寒熱往來的癥狀。除此以外，在治療過程中由于辨證難以把握，常誤辨為實(shí)熱、實(shí)寒、濕熱等證，進(jìn)而妄投清熱、辛溫、辛涼、發(fā)汗、苦寒等藥物。過汗損陰，苦寒伐胃，清熱辛涼傷陽，誤治同樣會(huì)導(dǎo)致正氣衰敗，難以達(dá)邪外出?！靶爸鶞?，其氣必虛”，邪氣潛伏于半表半里之處，蠶食正氣，反復(fù)交爭(zhēng)，故可見癥狀反復(fù)發(fā)作，甚至寒熱往來。

2 柴胡劑的運(yùn)用

經(jīng)方藥雖然藥味較少，但組方精煉嚴(yán)謹(jǐn)，理深意奧，對(duì)臨床中的疑難雜癥常有奇效，故有“能起大病者經(jīng)方也”的說法。柴胡類方是經(jīng)方的一類代表，主要是指《傷寒論》《金匱要略》中以及后世以柴胡為主藥的經(jīng)典名方，包括小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、四逆散等［5］。柴胡類方的臨床應(yīng)用非常廣泛，單以小柴胡湯論就可應(yīng)用于感冒、咳嗽、哮喘、厭食、肝硬化腹水、慢性腎功能衰竭等各系疾病治療中［6-8］。筆者近年發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用柴胡劑尤其是小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯治療老年難治性發(fā)熱，只要辨證準(zhǔn)確均能取得較好療效。柴胡劑以柴胡、黃芩為治療少陽病之核心藥物，其中小柴胡湯為代表，主要用于治療傷寒中風(fēng)少陽證，主證為往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，脈弦等［8-12］。小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實(shí)、芍藥則為大柴胡湯。方中柴胡、黃芩和解少陽之邪；大黃、枳實(shí)通瀉陽明之實(shí)；芍藥于土中伐木，可斂陰和營(yíng)，緩解腹中急痛；重用生姜，配半夏能止嘔而又制大黃之迅下，配以大棗能補(bǔ)脾生津，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。八藥相合，共為和解少陽兼瀉陽明之劑［13］。如少陽兼表則可選用柴胡桂枝湯解表清里；如誤治后病證不除伴有潮熱，仍少陽兼陽明里實(shí)之證，柴胡加芒硝湯以和解少陽，瀉熱潤(rùn)燥；如因膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋出現(xiàn)午后腹脹，小便不利，口渴心煩，或脅痛控背，手指發(fā)麻，脈弦而緩，舌淡苔白等，可選柴胡桂枝干姜湯理肝膽、健脾溫肺、通陽化飲、兼顧陰津；如因表病誤下，邪氣內(nèi)陷，彌漫周身，出現(xiàn)表里俱病，虛實(shí)互見則可以柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽，通陽瀉熱，兼以重鎮(zhèn)安神。綜上所述，柴胡證癥狀變化多端多有兼見證，而柴胡劑亦可隨證變通，在老年難治性發(fā)熱中可隨意變通加減。現(xiàn)將以下3則柴胡湯辨治老年難治性發(fā)熱的驗(yàn)案報(bào)告如下。

3 臨床驗(yàn)案

病例1：患某，男性，82歲，因“間斷高熱昏迷2年余”于2018年9月6日初診?；颊?年來無明顯誘因間斷高熱，最初2～3月發(fā)熱1次，時(shí)間在傍晚及夜間，每次癥狀相同，先惡寒后發(fā)熱，體溫39～40℃，發(fā)熱時(shí)意識(shí)不清，譫妄，持續(xù)約4～6 h后汗出熱退，意識(shí)轉(zhuǎn)清，在多家醫(yī)院反復(fù)住院診治，抗核抗體全套、結(jié)核4項(xiàng)、瘧原蟲檢查等均正常，發(fā)熱原因不明，中西藥物無效，近1年來發(fā)熱間隔期逐漸縮短，7 d左右發(fā)熱1次，平素怕冷，頭昏，口干，胸悶氣短?？滔拢翰话l(fā)熱，怕冷，頭昏，口干，胸悶氣短，舌淡苔稍膩，脈弦細(xì)。高血壓病史20余年。辨證屬少陽證兼水飲內(nèi)停。治以和解少陽、溫陽化飲，予以柴胡桂枝干姜湯加苓桂術(shù)甘湯加減。處方：醋柴胡18 g，桂枝10 g，干姜10 g，黃芩10 g，炙甘草10 g，天花粉15 g，牡蠣15 g，姜半夏10 g，黨參10 g，紅棗10 g，茯苓30 g，麩炒蒼術(shù)10 g。14劑。二診（2018年9月19日）其子代訴：14 d內(nèi)有1次怕冷，持續(xù)時(shí)間2 h，無寒熱往來，測(cè)體溫正常，有1次頭昏，無昏睡，口干好轉(zhuǎn)，無胸悶氣短，舌紅苔薄白，脈未診。原方加炒蒺藜20 g以補(bǔ)益肝腎、平肝潛陽治療頭昏，繼投14劑。三診（2018年9月30日）時(shí)患者未發(fā)熱，偶怕冷，頭昏，血壓偏高，無胸悶氣短，舌紅苔薄白，脈未診。繼續(xù)予原方加天麻20 g加強(qiáng)平肝潛陽之功，14劑。四診（2018年10月17日）患者未再發(fā)熱，怕冷，頭昏好轉(zhuǎn)，無胸悶氣短，舌紅苔薄白，脈未診。原方加炮附子6 g，14劑。五診（2018年11月2日）患者體溫正常，怕冷減輕，頭昏好轉(zhuǎn)，無胸悶氣短，舌紅苔薄白，脈未診，肝腎功能檢查正常。繼續(xù)予原方14劑鞏固治療。后患者中藥減量為每日1次，隨訪患者未再發(fā)熱。

按語：患者間隔數(shù)日即出現(xiàn)往來寒熱類似間日瘧，主要表現(xiàn)為少陽證，少陽樞機(jī)不利，正邪交爭(zhēng)于表里之間，邪勝則惡寒，正勝則發(fā)熱，邪正交爭(zhēng)，互有勝負(fù)，故見惡寒發(fā)熱時(shí)作，休作有時(shí)。邪犯少陽，經(jīng)氣不利，肝膽疏泄失常，故見頭昏、胸悶、口干等。且患者怕冷時(shí)間多于發(fā)熱時(shí)間，類似《金匱要略·瘧病脈證并治第四》“柴胡桂姜湯治瘧，寒多微有熱，或但寒不熱”?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》“水停心下，甚者則悸，微者短氣”“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”。水為陰邪，其性寒，患者素有水飲內(nèi)停，故怕冷，水氣上凌則頭昏、胸悶氣短。方用柴胡桂枝干姜湯合苓桂術(shù)甘湯加減，方中柴胡、黃芩和解少陽，桂枝合柴胡透表達(dá)邪，牡蠣、天花粉生津止渴。干姜、半夏配合苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲，使少陽樞機(jī)得轉(zhuǎn)，肝膽疏泄恢復(fù)，溫中化飲，寒飲之邪得去，津液歸于正化，中焦得轉(zhuǎn)，氣機(jī)得復(fù)。飲停日久易傷陽氣，故怕冷日久不除，虛陽上越易加重頭昏，故以茯苓、桂枝、蒼術(shù)溫陽化飲，加天麻、白蒺藜以潛上越之陽治標(biāo)，附子引火歸元助陽氣恢復(fù)以治本；“邪之所湊，其氣必虛”，故加黨參扶助正氣以防正虛邪氣復(fù)聚。諸藥合用共奏和解少陽、溫陽化飲之功，遷延2年頑疾得除。

病例2：患某，男性，94歲，因“神識(shí)呆鈍進(jìn)行性加重8年余”于2019年5月31日入院。患者入院后3∶00左右嘔血1次，量多，夾有大量血塊，解大量黑便，予止血輸血治療后出血停止。后予左側(cè)鎖骨下深靜脈置管以便于輸液治療，當(dāng)天夜間初選發(fā)熱，體溫38℃。白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.29×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.99×1012/L，血紅蛋白88 g/L，中性粒細(xì)胞百分比80.3%。予以頭孢呋辛鈉抗感染治療后仍持續(xù)低熱，體溫不超過38.3℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)一步升高。雖排除導(dǎo)管感染改予頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療，但患者仍發(fā)熱不退?；颊?019年6月11日初診見低熱，無汗，咳嗽有痰，痰少色黃質(zhì)稠，左下肢不自主抽動(dòng)，左上肢腫脹，上腹部硬滿，矢氣少，大便4 d未解，舌淡苔白，脈沉細(xì)數(shù)?？紤]證屬少陽陽明合病兼瘀血證，治以和解少陽兼清里熱、活血逐瘀。予大柴胡湯合桂枝茯苓丸加石膏。處方：柴胡24 g，大黃6 g，麩炒枳實(shí)15 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，炒白芍15 g，紅棗10 g，桂枝10 g，茯苓20 g，燀桃仁 10 g，牡丹皮10 g，生石膏50 g（先煎），生姜15 g。共2劑，每日1劑。2劑后患者2019年6月13日夜間有低熱煩躁，體溫37.5℃，汗出，無鼻塞噴嚏，上腹部硬滿，矢氣少，無大便，小便調(diào)，舌淡苔白，脈沉細(xì)數(shù)。仍考慮為少陽陽明合病兼瘀血證，故予以大柴胡湯合抵當(dāng)湯加石膏加強(qiáng)祛瘀之力。處方：柴胡24 g，大黃10 g，麩炒枳實(shí)15 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，炒白芍10 g，紅棗10 g，生石膏50 g，燀桃仁10 g，燙水蛭6 g，土鱉蟲6 g，生姜15 g。共3劑。三診（2019年6月15日）患者仍低熱，腹部鼓脹，上腹硬滿，矢氣少，舌淡苔白，脈沉細(xì)數(shù)。證屬少陽陽明合病兼氣滯血瘀，治以和解少陽兼清里熱，行氣逐瘀，予以大柴胡湯、抵當(dāng)湯合厚樸姜半甘參湯加石膏。處方：柴胡24 g，大黃15 g，麩炒枳實(shí)20 g，黃芩10 g，姜半夏20 g，炒白芍10 g，紅棗10 g，生石膏50 g，姜厚樸25 g，燙水蛭6 g，土鱉蟲6 g，黨參3 g，炙甘草6 g，生姜25 g。共3劑?；颊叻幒笥谝归g大便1次，量多色暗，第2日晨起體溫恢復(fù)正常，上肢不腫。后停止抗感染，但停服中藥后再次發(fā)熱。2019年6月25日見體溫37.9℃，無汗出，上腹部硬滿，矢氣少，舌淡苔白，脈沉細(xì)數(shù)。仍考慮為少陽陽明合病兼氣滯血瘀，治以和解少陽兼清里熱，行氣逐瘀，仍予以大柴胡湯、抵當(dāng)湯合厚樸姜半甘參湯加石膏；不予抗生素治療，處方：柴胡24 g，大黃15 g，麩炒枳實(shí)20 g，黃芩10 g，姜半夏20 g，炒白芍10 g，紅棗10 g，姜厚樸25 g，燙水蛭6 g，土鱉蟲6 g，黨參3 g，炙甘草6 g，生石膏60 g，生姜25 g。共6劑。體溫即正常，后隨訪1個(gè)月患者未再發(fā)熱。

按語：《傷寒論》247條“患者無表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷喜饑，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當(dāng)湯”?；颊邿o表里證指患者既無明顯惡寒發(fā)熱太陽證，也無發(fā)熱汗出的陽明證，如果發(fā)熱七八日，“雖脈浮數(shù)可下之”中“雖”意為脈浮數(shù)可以用大柴胡湯，脈不浮數(shù)也可以用大柴胡湯。該患者高齡癡呆，不能自訴苦楚，切診尤為重要，除切脈外，切胸腹更重要，患者上腹部硬滿，低熱，咳嗽有痰，痰少色黃質(zhì)稠屬少陽證，矢氣少，四日不大便屬陽明，消化道出血，腸道必有瘀血，脈浮數(shù)亦為內(nèi)熱之像。故辨證屬于少陽陽明合病兼瘀血，治當(dāng)和解攻里兼區(qū)瘀血，初以大柴胡湯合桂枝茯苓丸加石膏，方中柴胡、黃芩疏利少陽，清泄郁熱；白芍緩急，半夏和胃降逆；枳實(shí)、大黃通熱下結(jié)；石膏辛甘大寒，擅能清熱；桂枝、茯苓、燀桃仁、牡丹皮、白芍活血祛瘀，生姜、大棗和中，調(diào)和諸藥?；颊唧w溫雖有下降，對(duì)于體內(nèi)瘀血來說桂枝茯苓丸祛瘀之功仍嫌不足，二診去桂枝茯苓丸加抵擋湯并加重大黃用量，與水蛭、土鱉蟲（本院無虻蟲）、燀桃仁加強(qiáng)活血祛瘀之功。三診繼續(xù)加重枳實(shí)、大黃用量加強(qiáng)通腑瀉熱之功，患者腹部鼓脹屬氣滯，氣滯則血瘀，氣行血亦行，故以厚樸姜半甘參湯行氣導(dǎo)滯，厚樸、枳實(shí)相配以下氣，半夏散結(jié)氣，以使氣行則血行，加強(qiáng)抵擋湯祛瘀之力，邪之所湊其氣必虛，氣滯血瘀于腸胃，必先因腸胃之氣虛，故以少量甘草、黨參補(bǔ)氣以防邪去復(fù)生。諸藥合用少陽得解，氣滯得行，瘀血得祛，里熱得清。

病例3：患某，女性，78歲，因“夜間高熱，晨起熱退10 d”于2018年9月14日入院?；颊?0 d前無明顯誘因出現(xiàn)夜間高熱，體溫最高達(dá)39℃，高熱時(shí)昏睡譫語，晨起熱退，伴心慌胸悶，氣喘，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院診治，診斷為：慢性心力衰竭、高血壓病、甲狀腺功能亢進(jìn)、2型糖尿病、膽囊炎，查胸部CT示：1）慢性支氣管炎、肺氣腫；2）右肺下葉小結(jié)節(jié)；3）縱隔多發(fā)稍大淋巴結(jié)；4）動(dòng)脈粥樣硬化；腦鈉肽為1 689.9 pg/mL；甲狀腺功能示游離三碘甲腺原氨酸22.85 pmol/L，游離四碘甲腺原氨酸45.78 pmol/L，促甲狀腺激素＜0.005 μIU/mL。治療予擴(kuò)冠、利尿強(qiáng)心，控制心室率，解痙平喘，抗感染，抗甲亢等治療后仍高熱不愈。入院時(shí)：汗出較多，惡心欲吐，口干，飲水較多，腹部脹痛時(shí)作，硬滿，偶有心慌胸悶，休息后緩解，偶有咳嗽，少痰，無頭暈頭痛，雙下肢輕度水腫，大便不成形，每日2～3次，小便量多色偏黃，舌質(zhì)偏紅，苔白微黃膩，脈滑數(shù)。考慮患者辨證屬少陽陽明合病，治以和解少陽兼清里熱，予大柴胡湯加減。處方：柴胡24 g，大黃6 g，麩炒枳實(shí)15 g，黃芩9 g，姜半夏12 g，赤芍15 g，炒白芍15 g，紅棗10 g，石膏40 g（先煎）。3劑水煎服，每日1劑，每日2次，每次200 mL口服。藥后當(dāng)夜未再發(fā)熱，汗出較多，無惡心欲吐，無腹部脹痛，心慌胸悶好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽，少痰，口干好轉(zhuǎn)，無頭暈頭痛，雙下肢水腫好轉(zhuǎn)，納食可，大便偏溏，每日2行，小便量多，夜寐尚安，舌淡苔薄白，脈弦，繼服2劑，患者未再發(fā)熱，諸癥好轉(zhuǎn)，1周后出院。

按語：《傷寒論》165條“傷寒，發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。本證屬少陽郁熱兼有陽明里實(shí)之證。少陽受邪，樞機(jī)不利，正邪分爭(zhēng)，進(jìn)退于表里之間，正勝則發(fā)熱，邪勝則熱減，邪正交爭(zhēng)，互有勝負(fù)，故見發(fā)熱時(shí)作，休作有時(shí)。邪犯少陽，經(jīng)氣不利，故見胸悶，肝膽氣郁，疏泄失職，故而脅肋不適，膽熱犯胃，脾胃失和，故見心中腹部脹痛時(shí)作而硬滿。病兼陽明，熱結(jié)在里，熱迫津液外泄則汗出，熱盛傷津，故口干飲水較多，邪熱迫津下泄，故見大便日行2～3次，苔脈俱為佐證。方用大柴胡湯加減，和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)。方中柴胡、黃芩疏利少陽，清泄郁熱；赤芍白芍同用，既能緩急止痛，又加強(qiáng)清熱之效；半夏和胃降逆；枳實(shí)、大黃利氣消痞，通熱下結(jié)；石膏辛甘大寒，擅能清熱；大棗和中，調(diào)和諸藥。服1劑盡，患者熱去癥消。

4 結(jié)語

正如仲景所言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。老年難治性發(fā)熱發(fā)展到一定階段，病情會(huì)更復(fù)雜，其發(fā)生發(fā)展受人體內(nèi)在和外界的各種因素影響［14-15］。不同性質(zhì)的疾病因素必然會(huì)表現(xiàn)出特定證候，如寒證表現(xiàn)出怕冷、喜熱等。有時(shí)甚至?xí)诎l(fā)熱的過程中兩種相互對(duì)立的證候同時(shí)在一個(gè)人身上出現(xiàn)，如表證未解，仍惡寒發(fā)熱，但又出現(xiàn)煩躁、口渴、便結(jié)等陽明熱結(jié)的表現(xiàn)。而在老年難治性發(fā)熱的發(fā)展過程中，特別是在病情危重階段出現(xiàn)的一些假象，掩蓋著疾病的本質(zhì)。少陽經(jīng)作為表里傳變的樞紐，往往是正邪交爭(zhēng)最盛之地，因而在老年難治性發(fā)熱的發(fā)病進(jìn)程中往往會(huì)出現(xiàn)類似少陽證的相關(guān)癥狀［16］。如能準(zhǔn)確辨證求源，“有是證用是藥”選取合適的柴胡劑，往往能取得奇效。