王 穎 劉 睿 指導 周亞濱

（黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

心力衰竭發(fā)病與冠心病、心律失常、高血壓、風濕性心臟病等疾病密切相關，發(fā)病率高，死亡率高，以射血能力受損和（或）心室充盈為主要特征，是心血管疾病的終末階段，臨床上一般以肺循環(huán)瘀血，即左心衰竭表現(xiàn)較為多見。根據(jù)中國流行病學研究顯示，我國心力衰竭發(fā)病率大約為0.9%，其中50%的心力衰竭患者最終會發(fā)生心源性猝死，嚴重影響患者的生活質量［1］。在藥物治療方面，現(xiàn)代醫(yī)學主要以ACEI、β受體阻滯劑及醛固酮受體阻滯劑聯(lián)合應用，即“金三角”治療方案，療效較為明顯，但是患者遠期的死亡率并未降低，5年的死亡率大致為50%左右［2］。心衰在中醫(yī)學屬“心水”“水腫”等范疇，認為其病因病機主要是心病日久，陽氣虛衰，氣滯血瘀水停而致疾病發(fā)生，為本虛標實之證，心氣（陽）虧虛為本，氣滯、瘀血、水停為標［3］。故在治療上中醫(yī)學以溫補心陽、活血化瘀利水為主要的治療方法，配以化痰諸法，根據(jù)邪正關系，采取或補或攻或攻補兼施的治療原則，療效顯著［4］。藥對，是在中醫(yī)學理論的指導下，根據(jù)藥物的性味、歸經(jīng)及功效相結合，將功用相近或相似的兩味藥配伍應用的組合，雖然配合簡單，應用得當卻能恰中病機，在臨床上應用十分廣泛。

周亞濱教授為黑龍江省名中醫(yī)、“頭雁”團隊首席科學家、博士生導師，享受國務院政府特殊津貼。其從事中醫(yī)臨床工作30余年，對于中醫(yī)藥治療心血管疾病有獨到的見解，經(jīng)驗豐富。筆者師承周亞濱教授，并隨其跟診學習，對于循環(huán)系統(tǒng)中常見病的中醫(yī)診療有一定的體會，尤其對于周師運用藥對思想治療心力衰竭有著更為深刻的體會，現(xiàn)將周師有效而獨特的經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

周師常言，雖然在中醫(yī)古籍中無“心力衰竭”這個病名的記載，但是周師根據(jù)多年的臨證經(jīng)驗，將其歸屬為“喘證”“水腫”等證的范疇。周師認為心力衰竭的病因病機主要為心氣（陽）不足，氣滯血瘀水停，病位在心，與肺、脾、腎等臟器密切相關，其中氣（陽）虛衰為發(fā)病之本，氣滯、血瘀、水停為發(fā)病之標，治療常以益氣溫陽、活血利水法為基本的治療原則。若出現(xiàn)其他兼癥，則在此基礎上辨證加減治療。正如《傷寒治例》中載“氣虛飲停，陽氣內虛，則心下空虛也”，充分說明本病發(fā)病首要原因在于正氣虧虛［5］。心為君主之官，居于胸中，主血脈，為陽中之陽，氣血的正常運行有賴于心氣（陽）的推動及溫煦作用，久病之人，正氣虛于內，心氣虧虛，氣血運行無力。從五行理論來說，心屬火，脾屬土，火生土，心氣不足，母病及子，則脾胃功能失調，而脾胃為后天之本，為氣血化生之源，一方面氣血化生不足，亦會加重心氣的虧虛，出現(xiàn)胸悶，氣短，乏力，動則尤甚等癥狀；另一方面，脾胃主運化，脾胃功能受損，無力運化水濕，水飲內停，聚于胸中，阻礙氣機，氣血運行不暢，瘀血內生，凝于脈道，痹阻于心，則出現(xiàn)胸痛，固定不移，入夜尤甚及周身浮腫等表現(xiàn)。此外脾土居于中心，滋養(yǎng)全身，生肺金，肺金不足，肺宣發(fā)、肅降失職，治節(jié)無權，導致水津失布、痰飲內停，則出現(xiàn)咳嗽、咯痰、氣促等心衰癥狀。而心腎同源，腎為先天之本，主藏精，內寄元陰元陽，腎精虧虛，命門火衰，溫煦功能失調，不能上濟于心，心陽不振，則出現(xiàn)形寒，肢冷等癥。總之，周師認為，心衰的病位主要在于心，涉及肺脾腎等臟，在治療上以溫補心氣（陽），活血化瘀利水為其基本的治療大法。

2 藥對配伍的理論基礎

方劑的配伍是中醫(yī)治病防病的重要手段之一。廣大醫(yī)者普遍認為單味中藥是方劑應用和研究的基礎，藥對的應用更是作為橋梁聯(lián)系了方劑和單味中藥的關系。藥對在臨床上應用歷史悠久，是中醫(yī)學特有的治療思想，是歷代中醫(yī)藥學家經(jīng)過長期反復的臨證經(jīng)驗總結出來的，是中藥復方組成中的核心配伍關系，它基本可以提現(xiàn)出中藥復方的主治方向、病機特征及治則治法。中藥藥對又稱對藥、姐妹藥，早在《黃帝內經(jīng)》中就有半夏、秫米藥對的記載。藥對是指在臨證時常將兩味固定的藥物配合使用，而這兩味藥物經(jīng)過組合使用后，既可以達到增強藥效的作用，又可起到相互制約、相互佐制而減少藥物毒副作用的效果。目前在臨床上有許多的經(jīng)典案例都可以佐證中藥藥對具有良好的療效，并且大規(guī)模的現(xiàn)代研究都已證實了藥對是具有多靶點，多途徑，多層面調控相關信號通道的作用［6］。周師不斷學習并總結前人經(jīng)驗，同時結合自己多年臨證經(jīng)驗，總結了治療心力衰竭常用的藥對，現(xiàn)將周師運用藥對思想簡單分述如下。

3 常用藥對

收集整理2016年6月至2019年6月黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院周亞濱教授門診治療的心力衰竭117例患者病案，規(guī)范藥名后，將數(shù)據(jù)導入Excel表格，再運用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行系統(tǒng)聚類分析得到的。

3.1 黃芪、黨參 黃芪味甘，性微溫，歸脾、肺經(jīng)，具有補氣健脾、利水消腫等功效，正如《醫(yī)學衷中參西錄》載“黃芪既能補氣，兼能生氣，尤善治中氣下陷之證”?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪有效成分可以通過調節(jié)過氧化物酶體增殖物來激活受體γ的輔助激活因子1α（PGC-1α）信號介導的能量合成，使得ATP/AMP比值增加、FFA含量降低，具有改善心功能，防止心臟擴大的作用［7］。黨參味甘性平，入脾胃經(jīng)，具有健脾補肺、益氣補中等功效，臨床上主要用于治療胸悶、氣短、乏力等脾肺氣虛之證。現(xiàn)代藥理研究表明，黨參可以不同程度地改善左心功能、改善心臟的能量代謝，對缺血的心肌具有明顯的保護作用［8］。周師認為兩者（黃芪30～50 g、黨參15 g）相須為用可以明顯增強補益的作用，故心衰出現(xiàn)胸悶、氣短、乏力等癥時，周師常將二者相配伍使用。

3.2 桔梗、升麻 桔梗味辛苦，歸肺經(jīng)，具有宣肺、祛痰等功效，能載藥上行，開胸中之氣，臨床上主要用于胸悶不暢，咳嗽、咯痰等癥［9］?，F(xiàn)代藥理研究表明，桔梗有效成分無論在體內或是體外均能增加大鼠呼吸道黏蛋白的釋放，從而發(fā)揮化痰止咳的作用［10］。升麻味辛，氣輕味薄，入脾胃經(jīng)，善引陽明之氣自右上升，為升陽舉陷要藥。周師認為兩者（桔梗10 g，升麻10 g）均具有升提陽氣的作用，相須為用則作用更顯，故心衰出現(xiàn)胸中氣窒、氣短不足以息等癥時，周師常將二者相配伍使用。

3.3 肉桂、干姜 肉桂味甘，性熱氣厚，守而不走，溫補之力較強，尤善溫補先天腎陽，臨床上主要用于治療胸悶、四肢不溫等心腎陽虛之證?，F(xiàn)代藥理研究表明，肉桂具有減少氧化應激和活性氧自由基的作用，亦具有抗炎的作用，可以明顯改善心肌的缺血，保護受損的心肌［11］。干姜味辛，性熱，歸心、肺、脾胃、腎經(jīng)，具有溫中散寒，回陽通脈等功效，臨床上亦用于胸悶，心腹冷痛等癥?，F(xiàn)代藥理研究表明，干姜提取物可以改善心肌舒縮功能，具有保護心功能減輕心衰癥狀的作用［12］。周師認為兩者（肉桂10 g，干姜15 g）均具有溫補心陽的作用，相須為用則溫補之力更顯，故心衰出現(xiàn)胸悶，心腹冷痛等癥時，周師常將二者相配伍使用。

3.4 白術、茯苓 白術味甘苦，性溫，歸脾、胃經(jīng)，有健脾益氣，燥濕利水等功效，正如《醫(yī)學啟源》中記載：白術益氣溫中，去脾胃中濕，臨床上主要用于治療脾虛痰飲眩悸，水腫等癥［13］?，F(xiàn)代藥理研究表明，白術有效成分白術多糖有類似于腎上腺素作用，可以明顯增強心肌的收縮功能［14］。茯苓味甘淡，性平，歸心、脾經(jīng)，具有健脾寧心，利水滲濕等功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載，茯苓為輕身益氣，不老延年之上品，臨床上主要用于治療水腫尿少、驚悸失眠等癥［15］?，F(xiàn)代藥理研究表明，茯苓有效成分可以提高機體的抗氧化能力，具有降低心血管疾病患病風險的作用［16］。周師認為兩者（白術15 g，茯苓15 g）相須為用具有明顯的健脾利水作用，故心衰出現(xiàn)脾腎陽虛、水飲內停、小便不利等癥時，周師常將二者相配伍使用。

3.5 萹蓄、瞿麥 萹蓄味苦，性微寒，歸膀胱經(jīng)，具有利尿通淋等功效，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，臨床上主要用于治療小便不利，淋瀝澀痛等癥?，F(xiàn)代藥理研究表明，萹蓄有效成分具有抗氧化、抗血小板聚集、降壓的作用，對于心血管疾病具有一定的保護作用［17］。瞿麥味苦，性寒，歸心、小腸經(jīng)，具有利尿通淋，破血通經(jīng)等功效，臨床上主要用于治療小便不通、尿路感染等癥。現(xiàn)代藥理研究表明，瞿麥有效成分可以抑制人體B細胞免疫球蛋白的分泌，具有抗免疫的作用，此外亦具有利尿、降壓等保護心臟的作用［18］。周師認為兩者（萹蓄30 g，瞿麥30 g）相須為用可以明顯增強利尿的作用，故心衰出現(xiàn)四肢浮腫，小便不利等癥時，周師常將二者相配伍使用。

3.6 大腹皮、葶藶子 大腹皮性微溫，味辛，歸脾胃、大、小腸經(jīng)，首載于《開寶本草》，具有利水消腫，下氣寬中等功效，臨床上主要用于腹內水腫、腹脹等癥?，F(xiàn)代藥理研究表明，大腹皮可以治療各種類型的胸水、腹水［19］。葶藶子味苦辛、性寒，歸肺、膀胱經(jīng)，具有瀉肺逐水、止咳平喘等功效，臨床上主要用于治療痰涎壅肺之喘咳，水腫，小便不利等癥［20］。現(xiàn)代藥理研究表明，葶藶子有效成分可以保護缺血心肌，改善心力衰竭大鼠各項心功能指標［21］。周師認為兩者（大腹皮30 g，葶藶子30 g）相須為用可以明顯增強利水消腫的作用，故心衰出現(xiàn)胸水、腹水，小便不利等時，周師常將二者相配伍使用。

3.7 丹參、川芎 丹參味苦，性微寒，具有活血祛瘀、除煩安神之功，臨床上主要用于治療瘀血阻滯而致的胸悶痛，心悸等癥?，F(xiàn)代藥理研究表明，丹參提取物丹參酮ⅡA、丹酚酸B等均可從不同程度發(fā)揮保護心血管疾病的作用［22］。川芎味辛，性溫，為血中之氣藥，主要用于治療氣滯血瘀之胸脅部疼痛?，F(xiàn)代藥理研究表明，川芎有效成分川芎嗪可以增強心肌收縮力，擴張血管，增加冠脈血流量，有利于血管活性物質的釋放。周師認為兩者（丹參20 g，川芎15 g）相須為用可以明顯增強活血化瘀，有通經(jīng)止痛的作用，故心衰出現(xiàn)胸痛、固定不移之血瘀等癥時，周師常將二者相配伍使用。

4 結語

綜上所述，周師認為心力衰竭的發(fā)生多與心氣（陽）虧虛，氣滯、瘀血、水停等因素有關，在治療時多以益氣溫陽，活血利水為基本大法，貫穿疾病的始終。周師臨證時能洞悉疾病發(fā)生發(fā)展的重要病機，十分重視藥對的應用，深研藥性，認為藥對配伍應用具有相互協(xié)同、相互促進的作用，同時參考現(xiàn)代藥理研究，靈活運用黃芪-黨參，桔梗-升麻，肉桂-干姜，白術-茯苓，萹蓄-瞿麥，大腹皮-葶藶子，丹參-川芎等藥對，緊扣主證，療效獨特。

本文僅簡單舉例幾對治療心力衰竭的藥對，而周師臨證時并不僅僅拘泥于此，若出現(xiàn)其他不適的癥狀時，則在詳細的辨證基礎上加一味或者幾味共同組成一首復方以治療心力衰竭的不同證型。周亞濱教授運用藥對思想治療心力衰竭，值得學習并思考總結。