曹連波，徐 午，梁永勝，黃阿勇，栗國強

(北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京102300)

肩關(guān)節(jié)后脫位的發(fā)生率較低，僅為肩關(guān)節(jié)前脫位的4.55%[1]，肩關(guān)節(jié)脫位的2%～5%[2]，該病初診漏診率高達73.2%[3]，肩關(guān)節(jié)后脫位伴有嚙合更為少見，手法治療較為困難。本文分享手法整復肩關(guān)節(jié)后脫位伴嚙合驗案1則。

1 臨床資料

患者，女，60歲，2019年9月9日就診。主訴：摔傷導致肩關(guān)節(jié)疼痛，活動受限1周。體格檢查：患者神清，痛苦表情，右上肢屈肘“前臂搭肩位”強迫體位，肩關(guān)節(jié)無明顯空虛感，肩胛岡下觸及骨性凸起，壓痛明顯。無明顯彈性固定及骨擦音。右肩X線片檢查未見明顯骨折，可疑肩關(guān)節(jié)錯縫，后脫位(見圖1，掃描標題處二維碼下同)。為明確損傷情況，行右肩CT三維重建檢查顯示肱骨頭與盂唇嚙合、肱骨頭內(nèi)旋偏后、肱骨頭后脫位，診斷為肩關(guān)節(jié)后脫位伴嚙合(見圖2～4)。心電圖檢查未見明顯異常。血壓130/85 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 k Pa)。診斷：肩關(guān)節(jié)后脫位(嚙合)。

治療給予旋轉(zhuǎn)牽引、托提推按法?；颊叨俗?，一助手貼扶患者后背處，術(shù)者站于患者患側(cè)，雙手環(huán)扣其腋窩，左手拇指頂按于肩胛岡后側(cè)骨性凸起，向前用力，同時術(shù)者雙手四指向肩外上方提拉。另一助手牽引患者患側(cè)手腕部，向遠端臀后側(cè)外展30°持續(xù)對抗牽引，同時將患側(cè)上肢進行旋前小幅度左右搖擺，解除肩部絞索。以術(shù)者手下有“咯噔”入臼聲表明肩關(guān)節(jié)脫位復位成功。手法后給予患者輕度外旋位懸吊固定3周。

患者肩部酸脹感解除，肩部、上臂可做外旋活動，手腕活動良好。術(shù)后復查X線片及核磁檢查示關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常，骨挫傷，關(guān)節(jié)積液，未見韌帶肌腱斷裂。

2 按語

肩關(guān)節(jié)是由肱骨頭及肩胛骨的關(guān)節(jié)盂組成的球窩關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)盂小而淺，關(guān)節(jié)囊薄而松弛，是活動范圍最廣的關(guān)節(jié)，可主動做外展、內(nèi)收、前屈、后伸、外展、旋轉(zhuǎn)及環(huán)轉(zhuǎn)運動[4]。由于肩關(guān)節(jié)特殊的解剖結(jié)構(gòu)，臨床肩關(guān)節(jié)脫位較為常見，肩關(guān)節(jié)脫位為肱骨頭與肩胛岡盂唇失去正常對位關(guān)系，而引起肩部疼痛伴活動受限為主要癥狀的疾病。肩關(guān)節(jié)前脫位發(fā)生率約占全身大關(guān)節(jié)脫位的40%及以上[5]，而肩關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生率占肩關(guān)節(jié)脫位的2%～5%，易漏診、誤診，在診斷和治療上也較為困難[6]。該案患者在肩部損傷后并及時治療，就診時肩部疼痛明顯伴活動受限，X線片檢查示無明顯肩關(guān)節(jié)脫位，易漏診而得不到及時治療?？紤]肩關(guān)節(jié)被動活動受限明顯的原因有兩點：一是骨折；二是脫位。為明確診斷和治療，進行肩關(guān)節(jié)CT平掃及三維重建檢查，診斷為肩關(guān)節(jié)后脫位，脫位沒有合并肩胛骨骨質(zhì)缺損和反向Hill-Sachs損傷(肱骨頭脫位)，可行復位，不必進一步手術(shù)治療[7]。

3 小結(jié)

筆者采用手法整復肩關(guān)節(jié)后脫位，總結(jié)以下幾方面治療經(jīng)驗。①肩關(guān)節(jié)后脫位伴有上臂明顯內(nèi)旋，后側(cè)關(guān)節(jié)囊破裂，肱骨解剖頸前側(cè)卡壓于盂唇后緣，形成絞索，在整復脫位時牽引的助手應(yīng)在牽引的同時外旋上肢，輕輕搖擺，放松肩部肌肉，消除患者緊張感，解除絞索，使肱骨頭逐漸轉(zhuǎn)向前側(cè)；②術(shù)者手指向外上托起肱骨頭，使肱骨頭離開盂唇，肱骨頭有光滑軟骨面包繞，拇指頂壓肩后側(cè)肱骨頭，使其順勢滑入關(guān)節(jié)盂。③中醫(yī)治療骨折主張筋骨并重，脫位時間較長，肩部肌肉痙攣，整復后在肩關(guān)節(jié)周圍肌肉給予點按推拿理筋手法，使患者肩部放松。④切忌粗暴用力，造成二次骨折。

肩關(guān)節(jié)后脫位整復成功的關(guān)鍵在于助手對上臂的旋轉(zhuǎn)牽引角度及術(shù)者的托、提、推、按，手摸心會，法從手出。該病病例較少，須在臨床工作中累積病例不斷總結(jié)嘗試，以便完善該病的治療方法。