吳鐘琪

作者單位：410013 長(zhǎng)沙，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

文章對(duì)體格檢查中的生殖器、肛門、直腸、脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容和方法進(jìn)行介紹，以期為基層醫(yī)生在臨床診斷中提供幫助。

1 生殖器、肛門及直腸檢查

1.1 男性生殖器檢查

1.1.1 陰莖 ①包皮：有無包皮過長(zhǎng)或包莖。包莖可由于先天性包皮口狹窄或炎癥后粘連所致。②檢查陰莖有無炎癥、硬結(jié)、潰瘍及分泌物等。 ③陰莖發(fā)育：正常成人陰莖7～10 cm，過小見于性腺功能減退。兒童外生殖器呈成人型見于腎上腺皮質(zhì)腫瘤的患者。

1.1.2 陰囊 注意有無水腫及皮膚變化。檢查精索有無壓痛，有無串珠樣腫脹或硬結(jié)，有無精索靜脈曲張。檢查睪丸有無發(fā)育不全、腫大、壓痛、結(jié)節(jié)等。附睪位于睪丸的后外側(cè)，檢查有無觸痛、結(jié)節(jié)、硬塊等。

1.1.3 前列腺 為附屬性腺，包繞在尿道根部，大小如栗，腺體的排管開口于尿道內(nèi)，通過肛門指檢可捫及。正常前列腺質(zhì)韌有彈性，兩葉之間可觸及正中溝。前列腺炎時(shí)正中溝可消失并有觸痛。前列腺癌時(shí)腺體腫大堅(jiān)硬，表面可呈結(jié)節(jié)狀。

直腸指診時(shí)可做前列腺按摩，采取前列腺液標(biāo)本。但急性前列腺炎時(shí)則禁忌按摩。前列腺按摩法：患者取膝胸位，檢查者通過肛門指檢捫及前列腺，在左、右側(cè)葉上各按摩3～4次，將外尿道口流出前列腺液滴在玻片上送檢。

1.2 女性生殖器檢查 女性生殖器分為外生殖器及內(nèi)生殖器兩部分。

1.2.1 外生殖器 包括陰阜、陰毛、大陰唇、小陰唇、陰道口及前庭。

1.2.2 內(nèi)生殖器 包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢。必要時(shí)由?？茩z查。

1.3 肛門與直腸檢查

1.3.1 視診 有無肛門閉鎖、狹窄、外傷、感染、肛門裂、肛門瘺、直腸脫垂及痔瘡。

1.3.2 觸診 檢查肛門口、直腸四壁有無腫塊、波動(dòng)感以及前列腺大小等。

1.4 直腸指檢法

1.4.1 適應(yīng)證 便血、便頻、肛門墜脹、盆腔腫塊及炎癥(如盆腔膿腫)、前列腺肥大、前列腺炎、直腸腫瘤和產(chǎn)前可做此項(xiàng)檢查。

1.4.2 禁忌證 新鮮肛門裂。

1.4.3 檢查前準(zhǔn)備 ①囑患者排空大便。②備液狀石蠟及指套。

1.4.4 操作方法與步驟

1.4.4.1 檢查體位 ①左側(cè)臥位：左下肢略屈，右下肢屈曲貼近腹部。此體位適用于身體衰弱患者。②膝胸位：患者跪于檢查床，頭及前胸緊貼床，臀部抬高，兩大腿略分開，此體位內(nèi)臟上移，盆腔空虛，肛管下垂，肛門顯露清楚，示指進(jìn)入直腸較深，檢查易成功。③截石位：適于雙合診及三合診檢查?；颊哐雠P，屈髖屈膝，兩腿外展。檢查者左手做腹部捫診，右手配合行肛門指檢，即為雙合診。必要時(shí)，可將另一指進(jìn)入陰道做三合診，以了解腫塊位置、范圍及活動(dòng)度。④蹲位：患者蹲下做排便姿勢(shì)，排便樣用力，適用于指檢前檢查內(nèi)痔、外痔、脫肛以及直腸息肉脫出等。

1.4.4.2 檢查內(nèi)容 按患者情況選擇、擺放體位后，注意肛門附近有無膿血、糞便、黏液、瘺口或腫塊等。檢查是否有肛門裂，以排除禁忌證。

檢查者右手示指戴上涂有液狀石蠟的指套，以示指縱向按壓肛門口，使括約肌放松，然后將示指逐漸深入肛門。注意肛管括約肌的松緊度及肛管直腸壁及其周圍有無觸痛、腫塊或波動(dòng)感。了解肛管宜腸有無狹窄以及狹窄程度與范圍。如捫及腫塊，應(yīng)注意其大小、形態(tài)、硬度、活動(dòng)度以及占據(jù)直腸或肛管范圍。直腸外腫塊直腸黏膜是光滑的。直腸前壁外的前列腺或子宮頸可以捫及，不應(yīng)誤為病理性腫塊，必要時(shí)可用雙合診了解腫塊與盆腔內(nèi)臟關(guān)系。退出后觀察指套上有無膿血和黏液。

2 脊柱檢查

2.1 脊柱彎曲度 正常人脊柱有4個(gè)生理性彎曲，頸段稍向前凸，胸段稍向后凸，骶椎則有較大的后凸。直立時(shí)脊柱無側(cè)彎，病理時(shí)可出現(xiàn)后凸、前凸及側(cè)凸。

2.2 脊柱活動(dòng)度 頸、腰段活動(dòng)度較大，胸椎的活動(dòng)度極小，骶椎幾乎不活動(dòng)。正常時(shí)頸段可前屈、后伸各45°，左右側(cè)彎45°，旋轉(zhuǎn)60°，腰段在臀部固定的條件下可前屈45°，后伸35°，左右側(cè)彎30°，旋轉(zhuǎn)45°?；顒?dòng)受限見于軟組織損傷、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)破壞、骨折、關(guān)節(jié)脫位及椎間盤脫出。

2.3 脊柱壓痛與叩擊痛 ①直接叩擊法：用手或叩診錘叩擊檢查部位有無疼痛。②間接叩擊 法：囑患者端坐，醫(yī)師用左手掌面置于患者頭頂，以右手半握拳叩擊左手背，觀察患者有無疼痛。正常人脊柱無叩擊痛。

3 四肢檢查

3.1 關(guān)節(jié)及四肢形態(tài) 關(guān)節(jié)檢查應(yīng)注意形狀改變及有無紅腫痛熱或結(jié)節(jié)等。常見的畸形有膝內(nèi)、外翻畸形，足內(nèi)、外翻畸形，肢端肥大，杵狀指，匙狀指(又稱反甲，表現(xiàn)為指甲中部凹陷，邊緣翹起，表面粗糙有條紋，多見于缺鐵性貧血)。骨折及關(guān)節(jié)脫位時(shí)可顯示骨、關(guān)節(jié)畸形。

3.2 其他方面 應(yīng)檢查肢體有無水腫，有無靜脈曲張，有無色素沉著或潰瘍，同時(shí)還應(yīng)注意肢體溫度及運(yùn)動(dòng)功能足否正常。

4 神經(jīng)系統(tǒng)檢查

神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括12對(duì)腦神經(jīng)檢查、意識(shí)障礙檢查、感覺功能檢查、運(yùn)動(dòng)功能檢查、神經(jīng)反射檢查及自主神經(jīng)功能檢查等。限于篇幅僅就神經(jīng)反射檢查敘述如下，是臨床各科醫(yī)師進(jìn)行體格檢查中必須掌握的項(xiàng)目。

4.1 淺反射

4.1.1 角膜反射(Ⅴ腦神經(jīng)、Ⅶ腦神經(jīng)) 以細(xì)面條束清觸眼外側(cè)角膜，正?？梢婋p眼瞼敏捷閉合。刺激時(shí)同側(cè)鼻炎為直接角膜反射，刺激時(shí)對(duì)側(cè)閉眼為間接角膜反射。如同側(cè)直接角膜反射消失，對(duì)側(cè)間接角膜反射存在，提示同側(cè)面神經(jīng)病變。如雙側(cè)直接與間接角膜反射均消失，則提示三叉神經(jīng)病變。深昏迷時(shí)角膜反射消失。

4.1.2 腹壁反射(上節(jié)段段T7～8、中節(jié)段T9～10、下節(jié)段T11～12) 患者仰臥屈曲雙膝，以竹簽或叩診錘柄由外側(cè)向內(nèi)側(cè)在腹壁上輕輕劃過時(shí)，正?？梢娫撎幐贡诩∈湛s。按左右兩側(cè)和上、中、下分別檢查。一側(cè)股壁反射消失見于同側(cè)錐體束病變，某一部分腹壁反射消失反映對(duì)應(yīng)脊髓節(jié)段的病變，昏迷、急腹癥腹壁反射全部消失。正常人亦可反應(yīng)微弱，特別是腹肌松弛的經(jīng)產(chǎn)婦。

4.1.3 提睪反射(L1～2) 以竹簽或叩診錘柄自下向上輕劃大腿內(nèi)側(cè)上段的皮膚時(shí)，同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。雙側(cè)反射消失提示腰椎1～2節(jié)段病變，一側(cè)消失或減弱提示錐體束損害。

4.2 深反射

4.2.1 肱二頭肌反射(C5～6) 使患者一側(cè)肘關(guān)節(jié)稍屈曲并稍內(nèi)旋前臂，檢查者拇指置于患者的肱二頭肌腱上，用叩診錘叩擊檢查者拇指，正常反應(yīng)為前臂屈曲。

4.2.2 肱三頭肌反射(C7～8) 檢查者托住患者前臂及肘關(guān)節(jié)，使其上肢肘部屈曲，用叩診錘叩打尺骨鷹嘴上方1.5～2 cm處，正常反應(yīng)為肱三頭肌收縮，表現(xiàn)為前臂伸展。

4.2.3 橈骨膜反射 使患者肘關(guān)節(jié)半屈曲，前臂略外旋，檢查者左手握住患者放松的雙手，以叩診錘輕叩橈骨莖突上方。正常反應(yīng)為前臂旋前及屈肘。

4.2.4 膝反射(L2～4) 患者取坐位、小腿白然垂下，或取臥位，檢查者用左手在腘窩部托起下肢使稍屈曲，叩擊髕骨下股四頭肌腱，正常反應(yīng)為小腿伸展運(yùn)動(dòng)。

4.2.5 踝反射(L5，S1～2) 又稱跟腱反射?；颊哐雠P膝半屈，下肢外展外旋，檢查者左手輕托其足底，使足背稍屈，輕叩跟腱，正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。

4.3 病理反射

4.3.1 錐體束征

4.3.1.1 巴彬斯基征(Babinski sign) 以竹簽或叩診錘柄沿足底外側(cè)從后向前輕劃，至小趾跟部再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)，正常反應(yīng)為拇趾及其他四趾跖屈，成為正常跖反射。如拇趾背屈，余四趾呈扇形展開則為巴彬斯基征陽(yáng)性。

4.3.1.2 奧本海姆征(Oppenheim sign) 檢查者用拇指及示指沿患者的脛骨前側(cè)用力由上向下推動(dòng)，出現(xiàn)拇趾背屈，余四趾扇形展開者為陽(yáng)性。

4.3.1.3 戈登征(Gordon sign) 握擠腓腸肌，有拇趾背屈，余四趾扇形展開者為陽(yáng)性。

4.3.1.4 夏達(dá)克征(Chaddock sign) 以竹簽由后向前上方向輕劃外踝關(guān)節(jié)下方皮膚，有拇趾背屈，余四趾扇形展開者為陽(yáng)性。

4.3.1.5 霍夫曼征(Hoffmann sign) 左手托住患者的腕部，以右手示指和中指夾住患者的中指，用拇指向下彈撥患者中指甲，如有拇指和其他手指掌屈，即為陽(yáng)性反應(yīng)，提示上肢錐體束損害。

4.3.1.6 陣攣(Clonus) ①髕陣攣：囑患者伸直下肢，醫(yī)師用示指及拇指持髕骨上端，并用力向下快速推動(dòng)數(shù)次，且保持一定的推力。陽(yáng)性反應(yīng)為髕骨呈自發(fā)性的節(jié)律性上下運(yùn)動(dòng)。②踝陣攣：檢查者一手握住患者的小腿，另一手突然將患者足底推向背屈，并持續(xù)加壓力，如踝關(guān)節(jié)部有自發(fā)的節(jié)律性伸屈性運(yùn)動(dòng)，為踝陣攣陽(yáng)性。陣攣均為肌張力增加的結(jié)果，見于錐體束損害。

4.3.2 腦膜刺激征

4.3.2.1 頸強(qiáng)直 如無全身肌張力增高，頸部被動(dòng)前屈時(shí)有明顯抵抗者稱為頸強(qiáng)直。

4.3.2.2 凱爾尼格征(Kernig sign) 患者仰臥，下肢髖關(guān)節(jié)向前屈曲呈直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135°以上。陽(yáng)性表現(xiàn)為伸膝受限，并伴有疼痛與屈肌痙攣。

4.3.2.3 布魯津斯基征(Brudzinski sign) 患者仰臥，兩下肢自然伸直，然后被動(dòng)向前屈頸，兩側(cè)大腿及小腿出現(xiàn)自發(fā)性屈曲運(yùn)動(dòng)者為陽(yáng)性。