1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405

國際糖尿病聯(lián)合會(IDF)于2005年正式頒布了第一個(gè)代謝綜合征的全球統(tǒng)一定義[1]，即在遺傳因素與環(huán)境因素等共同作用下，以腹型肥胖、高血糖、高血壓、血脂異常為主要特征，以胰島素抵抗為共同病理基礎(chǔ)，以多種代謝性疾病合并出現(xiàn)為臨床特點(diǎn)的一組臨床綜合征。代謝綜合征不僅增加發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，也促使動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的發(fā)生[2]。中醫(yī)文獻(xiàn)雖無代謝綜合征病名，就現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對代謝綜合征的研究，可推斷其與脾癉的發(fā)生和發(fā)展過程基本一致[3]。筆者在研讀相關(guān)文獻(xiàn)過程中發(fā)現(xiàn)脾癉的核心病機(jī)雖為中滿內(nèi)熱，病位在脾，但肝的功能在脾癉發(fā)病過程中也起到了非常重要的作用，本文嘗試從脾癉的病名、病機(jī)及現(xiàn)代研究提出從肝論治脾癉，旨在為中醫(yī)治療胰島素抵抗提供新的思路。

1 脾癉源流

脾癉首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·奇病論》曰：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？歧伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，除陳氣也?！蓖醣⒃唬骸鞍D，謂熱也。脾熱則四臟同稟，故五氣上溢也。生因脾熱，故曰脾癉。”丹波元簡《素問識》亦言：“《經(jīng)》中只言癉，俗稱為疸。癉者，單也，謂單陽而無陰也。簡按癉為單陽之義，在癉瘧則可，至脾癉、膽癉、消癉，及癉成為消中等，則不通焉。王注為熱最為明確，蓋癉乃之從者?！庇纱丝梢姡D的病因病機(jī)是嗜食肥甘厚味，導(dǎo)致中焦氣機(jī)壅滯，脾滯日久，郁而生熱。此外，結(jié)合《素問·通評虛實(shí)論》“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則高梁之疾也。隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之疾也”所述，可知脾癉之后可以轉(zhuǎn)為消渴，也可以發(fā)展為一系列心腦血管相關(guān)的病變。綜上所述，脾癉無論是發(fā)病病因、病機(jī)與轉(zhuǎn)歸都與現(xiàn)代的代謝綜合征具有一定程度的一致性。

2 郁為啟動，貫穿始末

《素問·經(jīng)脈別論》言：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！笔澄锝?jīng)胃生成的水谷精微需要經(jīng)過肝臟的代謝而形成筋的物質(zhì)基礎(chǔ)。而中滿內(nèi)熱是脾癉的核心病機(jī)，蓋“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿?！狈矢收邷?，胃納太過則脾運(yùn)不及，食物壅滯中焦，久則形成中滿。土壅反侮致木郁不達(dá)，肝疏泄不暢，疏土無力，加劇中滿，久積化火，形成內(nèi)熱。致郁原因主要有三：一為飲食，二為運(yùn)動，三為情志。正常狀態(tài)下，脾主運(yùn)化水谷精微，濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)；肝主疏泄，條暢氣機(jī)，助精血津液運(yùn)行輸布、脾胃之氣升降暢達(dá)及情志舒暢，兩臟功能協(xié)調(diào)運(yùn)行，保障機(jī)體代謝功能的正常。正如《素問·寶命全形論》所說：“土得木而達(dá)?！逼⑽改馨l(fā)揮正常生理功能是以肝臟條達(dá)為前提。若飲食不節(jié)或過食肥甘，可壅滯中焦之氣，有礙脾胃升降，脾不散精，則本該濡養(yǎng)全身的精微物質(zhì)不得散布，聚而化濁，酗酒更可助生濕熱；久坐少動使氣血運(yùn)行緩慢，脈絡(luò)瘀滯；情志不舒、所思不遂則導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，從而形成以肝郁脾虛為核心的病機(jī)，郁而生脂(痰瘀)、生濕(水停)、生熱(胃熱、肝熱)。明代戴思恭認(rèn)為：“情之交攻，五志之遽發(fā)而乖戾失常，就會使清者變化為濁，行者抑遏而反止。”[4]由此可見，肝郁氣滯，津液不行，在膏脂痰濁的形成過程中的起到重要作用[5]。

3 木郁化火，以疏為健

肝為剛臟，《靈樞·五變》曰：“怒則氣上逆，胸中積熱，血?dú)饽媪?，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！本窬o張或喜怒不節(jié)，或卒然暴怒等皆可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝郁致使中焦氣機(jī)不暢，此為“木郁土壅”之理。中焦不暢則精微不能轉(zhuǎn)輸，積聚體內(nèi)，壅阻經(jīng)絡(luò)血脈?！度彘T事親·劉河間先生三消論》曰：“五志過極皆從火化，熱盛傷陰，致令消渴。”《臨證指南醫(yī)案·三消》亦云：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消渴大病。”肝為厥陰風(fēng)木，其性條達(dá)，情志失調(diào)，疏泄失度，易致肝郁化火。因肝主疏泄，調(diào)控整個(gè)機(jī)體新陳代謝，脾升胃降也有賴于肝之疏泄。肝郁則木不疏土，土壅木郁，脾失健運(yùn)，胃失和降，中焦斡旋不利，升降失常，郁而化火，火熱怫郁，肆虐中宮。故《醫(yī)理真?zhèn)鳌とY起于何因》曰：“消癥生于厥陰，風(fēng)木主氣，蓋以厥陰下木而上火，風(fēng)火相煽，故生消渴諸證?！备挝赣魺?，陽氣亢勝而成壯火，機(jī)體功能活動亢進(jìn)，漸至入不敷出，耗損真氣，即成壯火食氣之勢，此為火熱與虛象并見。因此治療的關(guān)鍵在于以疏為健，而開郁清熱為其重要治則?，F(xiàn)代研究表明[6-8]，應(yīng)用疏肝理氣法均能有效改善胰島素抵抗及糖脂代謝紊亂。

4 現(xiàn)代研究中肝與脾癉的關(guān)系

從西醫(yī)的角度來看，肝臟是糖原合成、脂肪合成和膽固醇代謝的中樞器官，調(diào)節(jié)肝臟相關(guān)激素和脂肪因子水平，在維持機(jī)體糖脂代謝平衡中起著重要作用。脾癉的形成和發(fā)展過程與代謝綜合征有許多相似之處。代謝綜合征的病理基礎(chǔ)是腹型肥胖、糖脂代謝紊亂，胰島素抵抗是其中心環(huán)節(jié)，有學(xué)者亦將非酒精性脂肪肝作為胰島素抵抗的早期標(biāo)志[9]。

4.1 肝與糖代謝關(guān)系 由于肝細(xì)胞收到致病因素如病毒侵襲破壞后，肝功能受損，肝細(xì)胞上胰島素受體親和力和數(shù)量明顯降低，同時(shí)由于受損的肝細(xì)胞對生長激素、胰高血糖素等胰島素拮抗物質(zhì)滅活作用降低，從而引起胰島素抵抗，誘發(fā)糖代謝紊亂[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，精神緊張、情緒激動、以及心理壓力等，均可引起生長激素、胰高血糖素、腎上腺素、腎上限皮質(zhì)激素等拮抗胰島素的激素分泌增高，而使血糖升高，容易導(dǎo)致糖耐量異常[11]。研究[12]證實(shí)，肝臟中胰島素能刺激肝臟攝取葡萄糖和游離脂肪酸；在胰島素的刺激下，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體4可由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞膜，協(xié)助葡萄糖快速進(jìn)入組織細(xì)胞。

4.2 肝與脂代謝關(guān)系 西醫(yī)學(xué)的肝臟在血脂代謝中發(fā)揮著重要作用。肝臟能合成分泌多種載脂蛋白及上述各種酶，直接參與血脂、脂蛋白的轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝，肝可以促進(jìn)多余的脂濁排泄，使血脂不至過高，肝臟功能異?？芍轮|(zhì)代謝紊亂[13]。肝臟是血脂代謝的重要器官，肝臟的疏泄功能是膽汁正常分泌的保證，膽汁酸是膽固醇的代謝產(chǎn)物，隨膽汁排入腸腔，參與脂肪的消化吸收，維持血脂的平衡，因此肝失疏泄可影響膽汁分泌，導(dǎo)致血脂紊亂。此外，肝可以通過影響脾胃消化的功能而導(dǎo)致血脂異常。血脂異常稱為“脂濁”，脂濁不能從正常途徑排出體外，積存于血脈之中而生成，常與糖濁、尿酸濁、血濁等并見，構(gòu)成脾癉的發(fā)病基礎(chǔ)與病理產(chǎn)物[14-15]?！堆C論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃全賴肝木之氣以疏泄，而水谷乃化?！闭Ｉ砬闆r下，肝氣疏泄條達(dá)，脾胃運(yùn)化正常，消食化積，運(yùn)化水濕，氣機(jī)得通，脂濁不生；如肝失疏泄，土壅木郁，則血脂升高。脂聯(lián)素和瘦素均由脂肪細(xì)胞分泌，是十分重要的脂肪因子，可作用于肝臟，參與脂代謝調(diào)節(jié)。脂聯(lián)素作為一種胰島素增因子，可通過增強(qiáng)游離脂肪酸氧化，提高肝臟的胰島素敏感性，調(diào)節(jié)脂代謝；瘦素在肝臟中可發(fā)揮調(diào)節(jié)脂代謝的作用，還可直接作用于其在胰島B細(xì)胞上的受體，調(diào)節(jié)胰島素在靶組織的敏感性[16]。

4.3 肝與胰島素抵抗 胰島素受體底物1是直接參與胰島素及其他細(xì)胞因子信號傳導(dǎo)的磷酸化蛋白。研究表明，肝臟IRS1表達(dá)下降可促進(jìn)肝臟胰島素抵抗[17]。有學(xué)者通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，肝內(nèi)IRS1表達(dá)與非酒精性脂肪肝組織學(xué)變化呈負(fù)相關(guān)，可能的機(jī)制是IRS1在體內(nèi)的低表達(dá)促進(jìn)肝小葉炎癥程度和肝細(xì)胞氣球樣變[18]。SARM1(Sterile Alpha and TIR Motif Containing 1)參與Toll樣受體(TLR)的信號傳導(dǎo)過程。SARM1的基因表達(dá)與胰島素抵抗呈正相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)敲除高脂飲食誘導(dǎo)的非酒精性脂肪肝小鼠模型中SARM1抑制IRS1/FOXO1通路的激活，減弱胰島素抵抗[19]。

5 小結(jié)

綜上所述，脾癉從肝的角度分析探討其病因病機(jī)等方面自古代到現(xiàn)代都有一定的認(rèn)識與拓展，從肝的角度治療脾癉具有殷實(shí)的理論基礎(chǔ)。胰島素抵抗是導(dǎo)致代謝綜合征、糖尿病、肥胖、高血壓病、動脈粥樣硬化、脂肪肝等疾病的共同病理基礎(chǔ)，已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)科研的熱點(diǎn)問題，隨著中醫(yī)學(xué)治未病理念的普及和科研水平的提高，中醫(yī)藥在治療脾癉，改善胰島素抵抗方面具有的優(yōu)勢和潛力越發(fā)突出。中醫(yī)注重人體臟腑氣血陰陽的整體調(diào)和，脾癉的發(fā)生、發(fā)展與肝關(guān)系密切，肝主疏泄，最根本的就是可以條暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)情志，因此從肝論治是治療脾癉重要法則之一，值得進(jìn)一步研究與探索。