李國臣 孔 立 王為為 田正云 郝 浩 范開亮

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011）

膿毒癥是嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病，是ICU患者死亡的主要原因［1］。隨著社會(huì)老齡化的加重，各種有創(chuàng)治療的增多及抗生素耐藥的上升等原因，每年膿毒癥發(fā)病率持續(xù)上升。2016年國外研究顯示，高收入國家和地區(qū)膿毒癥和嚴(yán)重膿毒癥的發(fā)病率分別為437/10萬和270/10萬，膿毒癥和嚴(yán)重膿毒癥住院病死率分別為17%和26%，全球每年新發(fā)膿毒癥患者3 150萬例，死亡530萬例［2］。國內(nèi)一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示國內(nèi)膿毒癥的發(fā)生率和死亡率均隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，整體而言，膿毒癥住院死亡率為20.6%，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)［3］。

2016年膿毒癥Sepsis3.0重新定義了膿毒癥，新定義將過去把膿毒癥的核心機(jī)制簡(jiǎn)單歸咎于全身炎癥反應(yīng)，轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)體對(duì)抗感染的反應(yīng)失調(diào)或者失衡引起的危及生命的器官功能障礙［4-5］。簡(jiǎn)單來講，感染是其病因，失調(diào)的宿主反應(yīng)即全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），并導(dǎo)致了多器官功能障礙綜合征（MODS）。MODS是膿毒癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，在SIRS至MODS發(fā)展過程中，可同時(shí)或序貫地出現(xiàn)急性肺損傷（ALI）、急性腎功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血、急性胃腸道出血等危及生命的癥狀［6］。中醫(yī)并無膿毒癥這一病名，目前根據(jù)其早期的臨床表現(xiàn)，多從“傷寒”“熱病”來論治，張仲景《傷寒論》創(chuàng)立的六經(jīng)辨證和明清時(shí)期溫病學(xué)派創(chuàng)立的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證，可以認(rèn)為是對(duì)膿毒癥發(fā)生、發(fā)展、演化和治療的研究。從中醫(yī)角度來講膿毒癥所謂SIRS即正邪相搏引起的全身氣機(jī)逆亂［7］。MODS即全身氣機(jī)逆亂導(dǎo)致的臟腑功能失常，《傷寒論》中的少陰證、厥陰證，熱病中的營(yíng)分證、血分證、下焦證皆屬此類。由于膿毒癥及其所致的MODS是一個(gè)涉及全身各器官系統(tǒng)的疾病過程，其病機(jī)復(fù)雜，常常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜、多臟多腑受累，臨床在辨證論治時(shí)容易產(chǎn)生困惑，即如何在復(fù)雜的證候背景下抓住其核心病機(jī)，做到有的放矢。本文將從中醫(yī)氣機(jī)逆亂的病機(jī)角度對(duì)膿毒癥MODS進(jìn)行分析。

1 中醫(yī)氣機(jī)學(xué)說概述及臨床意義

“氣”在中醫(yī)學(xué)中被認(rèn)為是構(gòu)成人體極精微物質(zhì)，“氣”的活動(dòng)稱為“氣機(jī)”，包括升、降、出、入4種基本形式。氣的升降出入泛指體內(nèi)物質(zhì)的運(yùn)動(dòng)和變化，是臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽氣血矛盾運(yùn)動(dòng)的全過程［8］。氣機(jī)學(xué)說最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·六微旨論》指出“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無器不有”。在《素問·陰陽應(yīng)象大論》說“清氣在下，則生饗泄，濁氣在上，則生月真脹。此陰陽反作，病之逆從也”。明確指出自然界萬物的正常活動(dòng)均離不開氣的升降出入，只有氣的升降出入有序，世界萬物才有生長(zhǎng)壯老已、生長(zhǎng)化收藏。如若不然，則神機(jī)化滅，疾病乃生。同時(shí)氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)與出入運(yùn)動(dòng)是相輔相成的，共同完成著機(jī)體正常功能，維持著人體與外環(huán)境的物質(zhì)交換和體內(nèi)的物質(zhì)代謝。正如《讀醫(yī)隨筆》所說“不止言升降，而必言出入，升降直而出入橫，氣不能有升降而無出入，出入廢則升降亦必息矣”。因此，氣的升降出入是人體進(jìn)行生命活動(dòng)，并與自然界天人相應(yīng)的具體表現(xiàn)形式，是一個(gè)人健康的基本條件，一旦失其常，則百病叢生。在臨床上升降出入亦為辨證施治之綱，遣方用藥之準(zhǔn)繩，不論外感內(nèi)傷，病變繁雜，追根溯源，不過臟腑氣機(jī)升降失常，從升降出入四字入手，加上寒熱、虛實(shí)，證情將盡納眼底，臨床施治圍繞恢復(fù)五臟氣機(jī)升降遣方用藥，可速收桴鼓之效。

2 膿毒癥MODS發(fā)作之本乃氣機(jī)逆亂

正常人臟氣平和，升降出入有序，陰平陽秘，氣血和平，所以健康無病。膿毒癥時(shí)，往往由于突然一個(gè)大的打擊或重的感染而導(dǎo)致局部的氣機(jī)逆亂，進(jìn)而通過經(jīng)絡(luò)、三焦傳導(dǎo)放大，迅速影響全身組織器官，使全身五臟六腑的氣機(jī)紊亂，繼而出現(xiàn)五臟功能紊亂和衰竭。膿毒癥的早期邪犯機(jī)體，此時(shí)邪正相搏，表現(xiàn)為氣的異?？簥^，上升太過，下降不及，主要以高熱為主，此時(shí)若治療得當(dāng)則邪去熱退，若治療不當(dāng)，感染加重，毒邪由經(jīng)絡(luò)、三焦傳變?nèi)肜?，漸出現(xiàn)“內(nèi)陷”，疽毒內(nèi)陷，嚴(yán)重影響臟腑之氣的升降出入，不能進(jìn)行正常的生理功能，出現(xiàn)嚴(yán)重的器官功能障礙，即MODS。正虛毒損，過分消耗臟腑之氣，最終致臟腑之氣衰竭，出現(xiàn)器官功能衰竭。若陰陽不相順接，氣不能內(nèi)守而外逸，隨之出現(xiàn)的“脫證”，即膿毒癥休克［9］，此皆嚴(yán)重威脅患者生命。膿毒癥MODS氣機(jī)逆亂過程中有以下幾個(gè)特點(diǎn)。

2.1 氣機(jī)逆亂起于肺 膿毒癥發(fā)作主要病因?yàn)槎拘扒忠u人體，以疫毒、熱毒、濕毒、瘀毒等為主［10］。肺位置最高，外通口鼻，在體合皮，故肺是最易受傷的臟器，即《溫?zé)嵴摗吩弧皽匦吧鲜埽紫确阜巍薄，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)SIRS/MODS中醫(yī)五臟傳變，“啟動(dòng)臟腑”為肺［11］。膿毒癥時(shí)邪毒襲肺，損傷肺氣，肺失其正常宣發(fā)肅降功能，肺氣不降而上逆，故可見喘息、氣促、鼻翼扇動(dòng)等表現(xiàn)。膿毒癥患者或進(jìn)行液體復(fù)蘇，或輸入大量液體，肺主行水，肺氣機(jī)逆亂，宣降功能失調(diào)，津液不能布散全身，停留胸中，聚液成痰，發(fā)為痰飲，則見肺水腫。若病情繼續(xù)加重，肺失主氣之功能，氣出入失常，不能正常進(jìn)行呼吸及氣體交換，體內(nèi)的濁氣不能外排，清氣不能入體內(nèi)，從而使宗氣無源生化，使肺失去助心行血功能，無法貫心脈協(xié)助心臟推動(dòng)血液運(yùn)行，繼而出現(xiàn)全身器官、組織的缺血缺氧。若“肺主一身之氣”功能嚴(yán)重受損，邪耗傷肺陰，灼傷肺絡(luò)，壯火食氣傷陽，陰傷陽氣，出現(xiàn)肺焦陰傷無以生陽，氣脫陽虛無以化陰的復(fù)雜病理機(jī)制，即“肺之化源絕者”，臨床上常表現(xiàn)為呼吸窘迫、喘息、鼻翼扇動(dòng)，口唇青紫，甚則出現(xiàn)咯吐粉紅色血水、脈七八至、面反黑，此即膿毒癥所致急性呼吸衰竭及相關(guān)性急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）［12］。

2.2 中焦是氣機(jī)逆亂樞紐 膿毒癥時(shí)五臟氣機(jī)逆亂并不是均衡對(duì)等的。肺臟是膿毒癥影響五臟氣機(jī)的窗口和門戶，中焦脾胃則是五臟氣機(jī)逆亂的樞紐。膿毒癥患者若久病體弱或長(zhǎng)期臥床，氣血不暢，或特殊疾病，需禁飲食，皆可致脾胃樞機(jī)廢用；或平素體健郁熱者，邪熱相搏，腑氣不通，痰濕郁而化熱；或大量應(yīng)用抗生素，此屬中醫(yī)苦寒之劑，攻伐太過，易傷及胃氣；或輸液過多，易致水濕過盛，脾運(yùn)不及，皆可致脾胃氣機(jī)升降失職，功能失常，出現(xiàn)腹脹、腹痛、胃腸蠕動(dòng)減慢、腸鳴音減弱或消失、排便排氣困難等胃腸功能障礙癥狀。同時(shí)胃為水谷之海，多氣多血之臟，胃的氣機(jī)逆亂易造成耗氣動(dòng)血，導(dǎo)致胃腸出血。若脾氣郁而不舒，再合內(nèi)濕蘊(yùn)而化熱，則生黃疸，而黃極即膿毒癥急性肝功能損傷；脾不能升清降濁，穢濁之氣積聚，上阻塞清竅，蒙閉心包，可見心滿氣急，甚則神志昏蒙。

中焦脾胃是五臟氣機(jī)逆亂的樞紐。其樞紐一方面指脾胃為后天之本，氣血生化之源?！镀⑽刚撽庩柹嫡摗吩啤霸谌藙t清濁之氣皆從脾胃出，榮氣榮養(yǎng)于身，乃水谷之氣味化之也”。脾胃升降正常，則能正常腐熟水谷和運(yùn)化水谷，氣血生化有源，維持其他臟氣機(jī)的升降，從而保證人體生命活動(dòng)的正常進(jìn)行。若脾胃的升降失常，非但不能化生氣血，還會(huì)影響其他臟氣機(jī)的升降。樞紐的另一方面指“脾胃居中，為上下升降之樞紐”。五臟正常功能如肝的疏泄，肺的宣降，腎陽的升發(fā)，心火的下降，皆離不開中焦的樞紐作用。

2.3 后期逆亂在下，由氣及血 膿毒癥后期病勢(shì)發(fā)展趨向下焦，這一時(shí)期瘀毒損絡(luò)，氣化不利證明顯增加，陽氣暴脫證也呈上升之勢(shì)。毒邪深入下焦，耗傷腎氣，腎氣衰微，蒸騰氣化不利，水濕不行，而見水腫，少尿或無尿；或毒邪壅塞三焦，正氣不得升降，則可見小便閉、嘔吐、不能食之關(guān)格危證?！蹲C治匯補(bǔ)·癃閉·附關(guān)格》“既關(guān)且格，必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡，此因濁邪壅塞三焦，正氣不得升降，所以關(guān)應(yīng)下而小便閉，格應(yīng)上而生嘔吐，陰陽閉絕，一日即死，最為危候”?；蚰I水被灼，甚則真陰枯涸，元?dú)馑?，一身之氣失其根，臨床可見肌膚干燥，精神萎靡，或神識(shí)不清，循衣摸床，撮空理線，身形羸瘦，呈現(xiàn)全身衰竭狀態(tài)。

同時(shí)，這一時(shí)期全身臟腑氣機(jī)逆亂，氣不能正常的升降出入，喪失了維護(hù)臟腑正常功能活動(dòng)的能力，氣為血之帥，氣機(jī)逆亂，火熱之邪入血分，迫血妄行而傷血、動(dòng)血、耗血?！段烈哒摗匪f“邪熱久羈，無由以泄，其血必凝”，表明熱毒與血搏結(jié)，是形成瘀毒熱互結(jié)的病理基礎(chǔ)。故治療急以調(diào)理氣機(jī)，升清降濁，泄熱逐穢為第一義。膿毒癥的氣機(jī)逆亂，由氣及血，耗氣動(dòng)血，最終導(dǎo)致氣血衰敗，臟腑功能衰竭。所以說膿毒癥致MODS的過程體現(xiàn)了由氣及血致虛的過程。

3 運(yùn)用三焦氣機(jī)理論治療膿毒癥MODS

膿毒癥MODS的根本病機(jī)是氣機(jī)逆亂，邪之所至，氣將郁阻，形成“上下中外，一切怫熱郁結(jié)”，在治療上應(yīng)調(diào)理氣機(jī)，注重斡旋樞機(jī)，疏通經(jīng)絡(luò)，宣暢氣機(jī)，疏導(dǎo)邪熱外出?！端貑枴嵴撈肪蛯?duì)熱病怫郁壅滯的病機(jī)提出了“治之各通其臟脈”的主張。即順應(yīng)臟腑經(jīng)脈的生理特性，辨別邪熱壅遏之勢(shì)，開郁通滯，調(diào)其氣機(jī)，暢其血行，使邪熱外達(dá)?；谄錃鈾C(jī)逆亂的特點(diǎn)，一早期調(diào)氣應(yīng)以降氣為主，且重在調(diào)肺氣、降肺氣，可采用降氣平喘的方法，以達(dá)到調(diào)理肺臟氣機(jī)的目的。然降肺氣亦不忘宣發(fā)，只有宣發(fā)肅降有度，才能氣機(jī)調(diào)暢。同時(shí)肺胃大腸一氣相通，肅肺氣，通降胃腸之氣而導(dǎo)邪外出，實(shí)為至關(guān)重要，目前臨床運(yùn)用大黃、大承氣湯等通腑類中藥治療ARDS取得顯著療效［13-14］。二是毒邪即是氣機(jī)逆亂的原因，又是氣機(jī)逆亂的病理產(chǎn)物，可加重氣機(jī)逆亂。因此，清除毒邪也可達(dá)到調(diào)氣機(jī)的目的。如名方升降散可清邪熱、解溫毒，使陽升陰降，內(nèi)外通和。三是中焦是逆轉(zhuǎn)五臟氣機(jī)逆亂的關(guān)鍵，治療上要迅速恢復(fù)中焦氣機(jī)，使脾得升清，胃得和降。脾升清以養(yǎng)五臟，才能補(bǔ)五臟之虛，正氣充實(shí)才能驅(qū)邪外出。胃得降，濁氣才能隨六腑的傳化而排出體外。臨床腑氣不通者，可予大承氣湯、新加黃龍湯、大黃附子湯［15-17］；脾胃氣虛者以六君子湯［18］；對(duì)于中氣虛弱，寒熱錯(cuò)雜者，可予半夏瀉心湯辛開苦降，恢復(fù)脾胃升降功能［19］。

綜上所述，膿毒癥MODS根本病機(jī)是氣機(jī)逆亂，毒邪侵襲人體，先導(dǎo)致機(jī)體局部氣機(jī)逆亂，后經(jīng)經(jīng)絡(luò)三焦而序貫性的影響五臟氣機(jī)逆亂，使五臟功能處于無序的狀態(tài)，耗氣動(dòng)血，同時(shí)痰濁、水濕、瘀血、火毒等病理產(chǎn)物聚生，進(jìn)一步影響五臟氣機(jī)，造成臟腑功能障礙或衰竭。其氣機(jī)逆亂始于肺，困于中、后期氣血皆亂。臨床應(yīng)重視調(diào)理氣機(jī)，升降相宜，初期重在治肺，宜調(diào)氣降氣，尤重視恢復(fù)中焦氣機(jī)，時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣。