吳鐘琪

作者單位：410013 長(zhǎng)沙，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院

1 概述

臨床思維方法指對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策的一種邏輯方法。臨床思維有以下兩大要素。

1.1 臨床實(shí)踐 即床旁(bedside)接觸患者，通過各種臨床實(shí)踐活動(dòng)，如問診、體檢密切觀察病情變化和診療操作等工作，細(xì)致而周密地發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題，并不斷提出深層次的問題，這就是實(shí)踐出真知的道理。

1.2 科學(xué)思維 就是將疾病的一般規(guī)律運(yùn)用于判斷特定的個(gè)體所患疾病的思維過程，是對(duì)實(shí)踐材料整理加工、分析綜合的思維過程，是對(duì)具體的臨床問題的綜合比較、判斷推理的過程，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。

臨床思維方法在過去教科書中很少提及，課堂上也很少討論，學(xué)生常常是經(jīng)過多年實(shí)踐后逐漸領(lǐng)悟其意義。這樣勢(shì)必事倍功半，“覺悟”恨晚。為了使學(xué)生從一開始就意識(shí)到其重要性，在實(shí)踐活動(dòng)中注意其基本訓(xùn)練，本書列出專節(jié)討論，旨在使初學(xué)者從臨床學(xué)習(xí)之初就認(rèn)識(shí)到它的重要性，能夠在每次實(shí)踐活動(dòng)中注重臨床思維方法的基本訓(xùn)練并遵循基本原則，這樣，無疑將事半功倍，受益終生。臨床思維方法可概括為以下10個(gè)步驟：①?gòu)慕馄实挠^點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常；②從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變；③從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性；④考慮幾個(gè)可能的致病原因；⑤考慮病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況；⑥提出1～2個(gè)特殊的假說；⑦檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征；⑧尋找特殊的癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷；⑨縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性；⑩提出進(jìn)一步檢查及處理措施。

2 疾病診斷步驟和臨床思維方法知識(shí)問答

2.1 試述診斷疾病的步驟

2.1.1 搜集資料 包括詳盡、完整、真實(shí)可靠的病史，全面系統(tǒng)而又重點(diǎn)深入的體格檢查，以及含血、尿、大便常規(guī)在內(nèi)的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查。

2.1.2 分析綜合資料，形成印象 對(duì)上述資料進(jìn)行綜合歸納，分析比較，去粗取精，去偽存真，由表及里總結(jié)患者的主要問題，將可能性較大的問題羅列出來，形成假設(shè)、印象，也就是初步診斷。

2.1.3 驗(yàn)證或修正診斷 初步診斷經(jīng)過臨床實(shí)踐的驗(yàn)證，并進(jìn)一步研究、分析病情，對(duì)初步診斷進(jìn)行驗(yàn)證或修正，以明確診斷。一時(shí)難于確診的病例，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性治療也是一項(xiàng)公認(rèn)可行的準(zhǔn)則，但需十分慎重。

2.2 選擇各種化驗(yàn)和特殊檢查時(shí)應(yīng)考慮哪些問題 ①哪種項(xiàng)目最合適，正常范圍如何；②檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性如何；③各種疾病中檢查結(jié)果的頻率分布；④確定診斷的概率是多少；⑤檢查對(duì)患者的利弊及安全性如何；⑥成本效果(cost effectiveness)分析。

2.3 試述臨床思維的兩大要素

綜上所述，采用該春提早栽培技術(shù)生產(chǎn)青椒，產(chǎn)量高，效益好，風(fēng)險(xiǎn)小，且可達(dá)到早上市、搶市場(chǎng)、創(chuàng)高效的目的。但仍需結(jié)合青椒所在種植地的實(shí)際情況，不斷加強(qiáng)田間管理、做好病蟲害的防治工作，并按照行業(yè)情形、資源消耗等方面充分利用該栽培技術(shù)，從而為市場(chǎng)供應(yīng)新鮮青椒供人們食用，滿足人們對(duì)青椒的需求。

2.3.1 臨床實(shí)踐 即床旁接觸患者，觀察病情變化，實(shí)施診療操作，分析問題，解決問題。

2.3.2 科學(xué)思維 這是將疾病的一般規(guī)律運(yùn)用于判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過程，是對(duì)疾病資料整理、分析的過程，是對(duì)臨床問題綜合比較、分析推理的過程，并在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。

2.4 臨床思維方法可概括為哪10個(gè)步驟 ①?gòu)慕馄实挠^點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常。②從生理的觀點(diǎn).有何功能改變。③從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性。④考慮幾個(gè)可能的致病原因。⑤考慮病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。⑥提出1～2個(gè)特殊的假說。⑦檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。⑧尋找特殊的癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。⑨縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。⑩提出進(jìn)一步檢查及處理措施。

2.5 試述臨床思維的基本原則

2.5.1 實(shí)事求是的原則 掌握第一手資料，尊重事實(shí)，全面分析，避免主觀性和片面性。

2.5.2 “一元論”原則 即單一病理學(xué)原則，就是盡量用一個(gè)疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)的原則。因?yàn)樵谂R床實(shí)際中，同時(shí)存在多種關(guān)聯(lián)性不大的疾病的概率是很少的。

2.5.3 用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇診斷的原則 疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。當(dāng)幾種診斷可能性同時(shí)存在的情況下，要首先考慮常見病、多發(fā)病的診斷，這種選擇符合概率分布的基本原理，減少誤診的機(jī)會(huì)。

2.5.5 首先考慮可治疾病的原則 以便早期及時(shí)地對(duì)疾病予以恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

2.5.6 簡(jiǎn)化思維程序的原則 醫(yī)師參照疾病的多種表現(xiàn)，把多種多樣的診斷傾向，歸納到一個(gè)最小范圍中去選擇最大可能的診斷。這種簡(jiǎn)化程序的診斷思維方式，有利于抓住主要矛盾，予以及時(shí)處理。

2.5.7 見病見人的原則 切忌見病不見人的弊端。同樣的疾病在不同的人身上表現(xiàn)會(huì)有差異，年齡、性別、體質(zhì)、心理狀況、文化程度等都會(huì)對(duì)疾病產(chǎn)生影響，要用生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的觀點(diǎn)去思維和分析。

2.6 常見的誤診、漏診的原因有哪些 ①病史資料不完整、不確切，未能反映疾病進(jìn)程和動(dòng)態(tài)以及個(gè)體的特征，因而難以作為診斷的依據(jù)。亦可能由于資料失實(shí)，分析取舍不當(dāng)，導(dǎo)致誤診、漏診。②觀察不細(xì)致或檢驗(yàn)結(jié)果誤差。臨床觀察和檢查中遺漏關(guān)鍵征象，不加分析地依賴檢驗(yàn)結(jié)果，是誤診的重要因素。③先人為主，主觀臆斷，妨礙了客觀而全面地搜集和分析資料。④醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)一些病情復(fù)雜、臨床罕見疾病造成的誤診，是誤診的常見原因。

2.7 為達(dá)到確診的目的，臨床上常用哪些診斷方法

2.7.1 直接診斷 病情簡(jiǎn)單、直觀，根據(jù)病史或體征，無須化驗(yàn)和特殊檢查即能作出診斷。如蕁麻疹、外傷性血腫、急性扁桃體炎、急性胃腸炎等。

2.7.2 排除診斷 臨床癥狀、體征不具有特異性，有多種疾病可能性，經(jīng)深入檢查，稍加分析，容易發(fā)現(xiàn)不符之點(diǎn)，予以排除，留下1～2個(gè)可能的診斷進(jìn)一步證實(shí)。

2.7.3 鑒別診斷 主要癥狀體征有多種可能性，一時(shí)無法確定診斷，需不斷搜集多種資料予以鑒別。若新的資料不支持原有的可能性剔除或提出新的診斷。

2.8 綜合的臨床診斷應(yīng)包括哪些內(nèi)容

2.8.1 病因診斷 根據(jù)臨床的典型表現(xiàn)，明確提出致病原因和本質(zhì)，如風(fēng)濕性心瓣膜病、結(jié)核性腦膜炎、血友病等。

2.8.2 病理解剖診斷 是指對(duì)病變部位、性質(zhì)、細(xì)微結(jié)構(gòu)變化的判斷。

2.8.3 病理生理診斷 是指疾病引起機(jī)體功能變化如心功能不全、肝腎功能障礙等，他們不僅是機(jī)體和臟器功能判斷所必需的，而且也可由此做出預(yù)后判斷和勞動(dòng)力鑒定。

2.8.4 疾病的分型與分期 不少疾病有不同的型別與程期，其治療及預(yù)后意義各不相同，診斷中亦應(yīng)予以明確。

2.8.5 并發(fā)癥的診斷 是指原發(fā)疾病的發(fā)展，導(dǎo)致機(jī)體、臟器的進(jìn)一步損害，雖然與主要疾病性質(zhì)不同，但在發(fā)病機(jī)制上有密切關(guān)系。如慢性肺部疾病并發(fā)肺性腦病，風(fēng)濕性心瓣膜病并發(fā)亞急性感染性心內(nèi)膜炎等。

2.8.6 伴發(fā)疾病診斷 是指同時(shí)存在的，與主要診斷的疾病不相關(guān)的疾病，其對(duì)機(jī)體和主要疾病可能發(fā)生影響，如齲齒、腸蛔蟲癥等。