陳雪 齊中華

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連，116011）

阿爾茨海默病(AD)通常隱襲起病，很難確切了解具體的起病時(shí)間，病程為持續(xù)進(jìn)行性，無緩解，停止進(jìn)展的平穩(wěn)期即使有也極罕見。

1 臨床表現(xiàn)

AD的臨床癥狀分為兩方面，即認(rèn)知功能減退及其伴隨的社會(huì)生活功能減退癥狀和非認(rèn)知性神經(jīng)精神癥狀。根據(jù)疾病的發(fā)展，一般分為輕度、中度和重度AD。

1.1 認(rèn)知及社會(huì)生活功能減退癥狀

1.1.1 輕度 近記憶障礙多是本病的首發(fā)癥狀，并因此引起家屬和同事的注意?；颊邔?duì)新近發(fā)生的事情容易遺忘，難以學(xué)習(xí)新知識(shí)，忘記約會(huì)和事務(wù)安排，看書讀報(bào)后能記住的內(nèi)容甚少，記不住新面孔的名字，注意集中困難，容易分心，忘記正在做的事情如烹調(diào)、關(guān)閉煤氣等；在不熟悉的地方容易迷路；時(shí)間定向常有障礙，搞不清楚年、月、日甚至季節(jié)；計(jì)算力減退，即便受過良好教育也很難完成100連續(xù)減7的計(jì)算；找詞困難，思考問題緩慢，思維不想以前那樣清晰和有條不紊；早期患者對(duì)自己的認(rèn)知功能缺陷有一定的自知力，可伴有輕度的焦慮和抑郁。在社會(huì)生活能力方面，患者對(duì)工作及家務(wù)漫不經(jīng)心，處理復(fù)雜的生活事務(wù)有困難，如合理的管理錢財(cái)、購物、安排及準(zhǔn)備膳食；工作能力減退常引人注目，對(duì)過去熟悉的工作顯得力不從心，患者常回避競(jìng)爭(zhēng)，盡管有多種認(rèn)知功能缺陷，但患者的個(gè)人基本生活，如吃飯、穿衣、洗漱等能完全自理。輕癥患者可能顯得淡漠、退縮、行動(dòng)比以前遲緩，初看似乎像抑郁癥，但仔細(xì)檢查常沒有消極及食欲和睡眠節(jié)律改變等典型的抑郁癥狀。此期病程約持續(xù)3年左右。

1.1.2 中度 隨著癡呆的進(jìn)展，記憶障礙日益嚴(yán)重，變得前事后忘。記不住自己的地址，忘記親人的名字，但一般能記住自己的名字。遠(yuǎn)記憶障礙越來越明顯，對(duì)個(gè)人的經(jīng)歷明顯遺忘，記不起個(gè)人的重要生活事件，如結(jié)婚日期、參加工作日期等。除時(shí)間定向力外，地點(diǎn)定向力也出現(xiàn)障礙，在熟悉的地方也容易迷路，甚至在家里也找不到自己的房間。語言功能退化明顯，思維變得無目的，內(nèi)容空洞或贅述。對(duì)口語和書面語的理解困難，思維內(nèi)容越來越貧乏。注意力和計(jì)算能力明顯受損，不能完成20連續(xù)減2，甚至10連減1的計(jì)算。由于判斷能力損害，患者對(duì)危險(xiǎn)估計(jì)不足，對(duì)自己的能力給予不現(xiàn)實(shí)的評(píng)價(jià)。由于失認(rèn)，患者逐漸不能辨認(rèn)熟人和親人，常把配偶當(dāng)作死去的父母，最終不認(rèn)識(shí)鏡子中自己的影像。由于失用，完全不能工作，患者不能按指令選擇衣服，難以完成各種家務(wù)活動(dòng)，甚至洗臉、穿衣、洗澡等基本生活料理能力也越來越差，需要他人幫助料理。常有大小便失禁。此期患者的精神和行為癥狀比較突出，情緒波動(dòng)、不穩(wěn)，恐懼、激越、幻覺、妄想觀念；睡眠障礙，少數(shù)患者白天思睡，晚上活動(dòng)。大部分患者需要藥物來治療這些精神癥狀，并需要專人照料。在此期末，語言能力明顯減退，可能只會(huì)重復(fù)說一些短句或詞匯。此期的病程約為2年左右。

1.1.3 重度 重度患者一般不知道自己的姓名和年齡，更不認(rèn)識(shí)親人?；颊咧荒苷f簡(jiǎn)單的詞匯，往往只有自發(fā)語言，言語簡(jiǎn)短，重復(fù)或刻板，或反復(fù)發(fā)某種聲音，最終完全不能說話。但對(duì)痛覺刺激偶爾會(huì)有語言反應(yīng)。語言功能喪失后，患者逐漸喪失走路能力，坐下后不能自行站立，患者只能終日臥床，大小便失禁，進(jìn)食困難。此期的精神行為癥狀漸減輕至消失。對(duì)精神藥物耐受性明顯降低。大部分患者在進(jìn)入此期后2年內(nèi)死于營養(yǎng)不良、壓瘡、肺部感染或其他軀體病。如護(hù)理及營養(yǎng)狀況好，又無其他種嚴(yán)重軀體病，少數(shù)患者仍可存活較長時(shí)間，有報(bào)道患者存活超過7年或更長時(shí)間。

1.2 非認(rèn)知性精神癥狀 在AD整個(gè)病程中都可伴有非認(rèn)知性精神癥狀，但多見于中度患者和認(rèn)知功能明顯惡化時(shí)。這些癥狀概括起來有如下幾類：猜疑或妄想、幻覺行為異常或攻擊行為，睡眠障礙，情緒紊亂、焦慮和恐懼。中度患者，約40%的患者有猜疑或妄想?；颊叩牟乱苫蛲攵嗖还潭?，不系統(tǒng)，多變化。常見的妄想內(nèi)容有被竊被害，懷疑自己的家不是真的，懷疑配偶不忠，認(rèn)為死去的親人仍活著，懷疑配偶和照料者是假的等。少數(shù)患者有幻覺，以視幻覺最常見，患者看見死去的親人，或聽到他們說話?；糜X妄想內(nèi)容也常涉及親屬以外的其他人。偶爾可有幻嗅，患者可能嗅到各種異味。行為癥狀常見的有漫游，患者因認(rèn)知減退、幻覺妄想、恐懼焦慮的影響，總想離家漫游，如加以勸阻，則引起憤怒或攻擊。AD患者因認(rèn)知減退，很難進(jìn)行有目的行為，有的患者翻箱倒柜，無目的性地搬移物品，反復(fù)雜亂無章地收拾、藏匿物品。有些患者抗拒吃飯、洗漱、換衣等。睡眠障礙比較常見的是晚上易醒，白天嗜睡。輕度患者可伴有典型的抑郁障礙，而中重度患者實(shí)際上從不會(huì)有典型的抑郁障礙，雖然有些患者有重復(fù)的消極言語，但不會(huì)有真正的抑郁心境。焦慮、恐懼比較常見，多與患者的幻覺、妄想判斷能力下降有關(guān)。輕中度患者常沒有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)軟體征。少數(shù)患者有錐體外系受損的體征。重度晚期患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)原始性反射，如強(qiáng)握、吸吮反射等。晚期患者最明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征是肌張力增高，四肢屈曲性僵硬。

2 輔助檢查

2.1 腦電圖 AD患者早期的腦電圖改變主要是波幅降低和α波節(jié)律減慢。少數(shù)AD患者早期就有腦電圖α波明顯減少，甚至完全消失，如果出現(xiàn)這種情況，有助于AD的診斷。隨著AD患者病情進(jìn)展，可逐漸出現(xiàn)較廣泛的中波幅不規(guī)則活動(dòng)，以額葉和頂葉比較明顯。晚期可出現(xiàn)彌漫性慢波，但局灶性或陣發(fā)性異常則少見，典型表現(xiàn)是在普遍θ波的背景上重疊著δ波。聽覺和視覺誘發(fā)電位檢查對(duì)診斷AD可能有用?？傊?，AD的腦電圖缺乏特異性，腦電圖主要用于AD的鑒別診斷。

2.2 影像學(xué) CT對(duì)AD的診斷與鑒別診斷很有幫助，尤其是基層醫(yī)院的專科醫(yī)生。AD患者腦CT的主要異常表現(xiàn)為皮質(zhì)性腦萎縮和腦室擴(kuò)大，伴腦溝裂增寬。磁共振(MRI)檢查可見同樣的腦萎縮結(jié)果。但需注意，腦萎縮并不意味著可以診斷AD，應(yīng)結(jié)合臨床綜合分析，因?yàn)檎ＤX老化及許多疾病都可有腦萎縮，相反，AD患者無腦萎縮也并不鮮見。研究發(fā)現(xiàn)，AD患者的顳葉角＞3 mm，而正常人≤3 mm。顳葉特別是海馬結(jié)構(gòu)的選擇性萎縮是AD的重要病理變化，磁共振(MRI)檢查能比CT更早預(yù)測(cè)到此變化。單電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SEPET)能反映腦代謝功能及某些生理變化，特別是腦血流。正電子發(fā)射斷層掃描(PET)可對(duì)腦的能量代謝進(jìn)行三維測(cè)量。雖然正常腦區(qū)代謝也有下降，但所有癡呆患者都有明顯的糖代謝下降。AD的頂顳葉代謝和后額葉的聯(lián)絡(luò)皮質(zhì)代謝紊亂最明顯，基底節(jié)、小腦、丘腦、腦干不受影響，此為AD的特征性表現(xiàn)。受損腦區(qū)與非受損腦區(qū)的糖代謝比率變化可以區(qū)分AD和正常人群，并且能鑒別85%的其他原因引起的認(rèn)知功能損害。由于PET檢查的費(fèi)用昂貴，功能性磁共振(MRI)的檢查費(fèi)用更高，而且需要更高的技術(shù)條件，檢查程序復(fù)雜，許多檢查對(duì)象往往難以完成檢查。而SEPET和CT檢查簡(jiǎn)單易行，價(jià)格低廉，普及面廣，患者樂意接受。近年來，此兩項(xiàng)檢查被廣泛用于AD的診斷、鑒別診斷以及疾病進(jìn)展和療效的評(píng)價(jià)。

2.3 腦脊液 AD患者的腦脊液檢查一般沒有異常，該檢查常用于與慢性及亞急性腦部炎性疾病的鑒別。測(cè)定腦脊液中tau蛋白可望成為診斷AD的標(biāo)志，尤其是tau蛋白增高與起病年齡及臨床階段無關(guān)。

3 診斷

目前，AD的診斷仍然依靠排除法，即先根據(jù)臨床表現(xiàn)做出癡呆的診斷，然后對(duì)病史、病程、體檢和輔助檢查的資料進(jìn)行綜合分析，排除特殊原因引起的癡呆后，才能得出AD的臨床診斷。確診AD有賴于腦組織的病理檢查。診斷AD的常規(guī)檢查項(xiàng)目需包括血、尿、便常規(guī)，血生化、梅毒、HIV檢查，甲狀腺功能、血維生素及葉酸測(cè)定，有條件的可以做腦CT或磁共振(MRI)檢查及其他輔助檢查。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生根據(jù)上述排除法，臨床診斷正確率可達(dá)90%。

4 鑒別診斷

4.1 血管性癡呆 血管性癡呆(VD)是臨床上僅次于AD的第2位導(dǎo)致癡呆的原因，臨床上可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行鑒別。

4.1.1 病史 VD患者常有高血壓、血管疾病等病史，而AD患者常無特殊疾病史。

4.1.2 發(fā)病形式與病程 AD起病隱匿，漸進(jìn)性緩慢發(fā)展。VD呈急性或亞急性發(fā)病，也有緩慢起病者；病程呈波動(dòng)性、階梯樣惡化。

4.1.3 早期癥狀 AD患者早期無自覺癥狀。VD患者早期自覺癥狀明顯，如頭痛、眩暈、肢體麻木、記憶力下降、失眠等，往往伴有焦慮或抑郁心境。4.1.4 精神癥狀 早期的癡呆癥精神癥狀不同。AD患者對(duì)記憶力下降及認(rèn)知缺損無自知力；而VD患者有自知力，而且判斷力、理解力以及抽象思維能力、人格均能較長時(shí)間保持良好。AD患者一般情感淡漠或欣快較多；而VD患者早期多為情感脆弱、情緒不穩(wěn)或情緒低落，晩期表現(xiàn)出情感失控(強(qiáng)制性笑)，有的患者出現(xiàn)幻覺、妄想狀態(tài)。

4.1.5 神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征 VD患者早期可因不同病變部位而出現(xiàn)不同的局灶性癥狀和體征，如偏癱、步行障礙、假性球麻痹等。AD患者早期往往無神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征，在疾病進(jìn)展過程中可出現(xiàn)肌萎縮、肌陣攣，較少出現(xiàn)局灶性癥狀。

4.1.6 神經(jīng)影像學(xué)檢查所見 多發(fā)性梗死性癡呆(MID)患者的CT或磁共振(MRI)檢查可見缺血性病灶，Binswanger病可見腦室擴(kuò)大，腦室周圍白質(zhì)改變。AD患者的CT或磁共振(MRI)檢查可見對(duì)稱性腦溝增寬和腦室擴(kuò)大，早期可無明顯改變，隨著病情進(jìn)展而顯著。

4.2 其他原因?qū)е碌陌V呆 額顳葉癡呆患者的早期癥狀主要是行為和情緒改變，額葉和顳葉萎縮是其典型的影像學(xué)特征。進(jìn)行性核上性麻痹患者則主要表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)障礙、癡呆以及錐體外系的臨床特征。