杭麗，張雪嬌，盧燕，董筠

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

胃癌在我國各種惡性腫瘤中發(fā)病率居高不下,嚴(yán)重影響患者的生活及生命質(zhì)量。其主要是由胃黏膜刺激受損，發(fā)生病變而形成腸上皮化生、異型增生，即癌前病變，常與慢性萎縮性胃炎相伴，再經(jīng)過一個復(fù)雜而緩慢的周期，發(fā)展為胃癌。有研究表明，不是所有的胃癌前病變都會進展為胃癌[1]，但目前西醫(yī)對胃癌根除治療尚無明顯突破，臨床證據(jù)顯示，在胃癌前病變發(fā)展周期中，通過治療部分患者可獲得良好控制，而延長甚至是阻斷癌前病變向胃癌的發(fā)展[2]。所以探索中醫(yī)藥治療胃癌前病變是預(yù)防胃癌發(fā)生較為積極有效的方法。

董筠教授為江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，全國優(yōu)才重點培養(yǎng)對象，先后跟隨名中醫(yī)俞榮青、徐景藩、周仲瑛學(xué)習(xí)，從事臨床20余載，擅長于中醫(yī)藥辨證論治消化道惡性腫瘤及癌前病變，積累了較為豐富的臨床經(jīng)驗。筆者學(xué)習(xí)期間，跟師出診，現(xiàn)將董師治療胃癌前病變經(jīng)驗，總結(jié)如下。

1 病因病機

胃癌前病變是西醫(yī)病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“胃痞”“胃痛”“嘈雜”“吐酸”等范疇。董師認(rèn)為胃癌前病變中醫(yī)病因有外感六淫、飲食內(nèi)傷、情志失調(diào)、脾胃虛弱，病機為本虛標(biāo)實，其中脾胃虛弱為發(fā)病的根本，情志失調(diào)則是重要病因。

1.1 感受外邪

六淫邪氣侵犯機體，傷及脾胃，升降功能失司，正如《脾胃論》云：“胃腸為市，無物不受，無物不入，若風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火氣偏勝，亦能傷脾損胃”。

1.2 內(nèi)傷飲食

患者飲食不潔，邪毒侵入，致使脾胃失運，出現(xiàn)胃脘脹滿或疼痛，食少納呆，反酸噯氣等癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，幽門螺旋桿菌感染者患胃癌的幾率遠(yuǎn)高于未感染者[3]?！睹麽t(yī)雜著》云：“唯飲食不節(jié)，損傷脾胃，胃損則不能納，脾損則不能化，脾胃俱損，納化皆難，元氣斯弱，百邪易侵?！绷硪环矫妫颊呤仁承晾狈屎?，饑飽失度，偏好煙酒，機體所需的微量元素攝入不足，胃黏膜易出現(xiàn)病變。

1.3 情志失調(diào)

七情內(nèi)傷，肝氣郁滯，橫逆犯脾土，導(dǎo)致運化無權(quán)，水谷精微轉(zhuǎn)輸不利，中焦氣滯。或因脾胃素虛，運化失職，肝失疏泄。《景岳全書·痞滿》言：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”。故臨床可見情緒抑郁或緊張憂慮更易增加患病幾率。

1.4 脾胃虛弱

脾胃為倉廩之官，氣血生化乏源，水谷精微不得轉(zhuǎn)輸，氣血虛少，無以榮養(yǎng)周身，久之脾胃更虛，如《諸病源候論》所云：“脾氣盛，為形有余……脾氣不足，則四肢不用，后泄，食不化嘔逆，腹脹腸鳴，是為脾氣之虛也”。

2 治則治法

2.1 病證結(jié)合，中西合參

病注重貫穿整個疾病的基本病理變化，證著眼于疾病某一階段機體反應(yīng)狀態(tài)的病理變化，病證結(jié)合，有利于對疾病本質(zhì)的認(rèn)識。通過多年臨床實踐，董師將“辨病”與“辨證”結(jié)合，提出在胃癌前病變的發(fā)展過程中，脾胃虛弱是主要內(nèi)因。脾胃虛弱，中焦運化失常，阻礙氣機，或因情志失常，肝氣橫逆，侵犯脾胃，日久氣血不行，導(dǎo)致瘀、痰、毒的產(chǎn)生，胃黏膜漸失濡養(yǎng)，加速損傷[4]。所以，治療上首重補益脾胃，促使胃黏膜修復(fù)，同時佐以調(diào)肝理氣，待后期血瘀、毒邪阻滯胃絡(luò)，治以化瘀解毒，祛邪通絡(luò)。

胃癌前病變療效評價依賴于患者癥狀、內(nèi)鏡表現(xiàn)及病理，董師臨床常將三者緊密結(jié)合，中西合參，審慎用藥，力求治療的準(zhǔn)確全面性。胃癌前病變病理顯示為腸上皮化生、異型增生，在此基礎(chǔ)上，若患者有胃脘痞悶，噯氣反酸，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，胃鏡下胃黏膜充血糜爛，伴Hp感染，常見濕熱中阻證，抗Hp治療基礎(chǔ)上佐以清熱利濕；如胃脘疼痛固定，為針刺樣，舌暗有瘀斑，脈澀，內(nèi)鏡下可見消化性潰瘍或陳舊性血痂，辨證為瘀血阻絡(luò)，治以活血化瘀；或證見不欲飲食，口干欲飲，大便干結(jié)，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)，胃鏡下見食管黏膜破損、胃黏膜蒼白萎縮，辨為胃陰不足證，治以補益脾胃，益氣養(yǎng)陰；如患者訴胃脘嘈雜，口干苦，生氣易怒，舌紅苔薄，脈弦，胃鏡診斷為膽汁反流，辨證為肝胃郁熱證，治以調(diào)肝和胃。用藥方面，若胃鏡見有糜爛出血，酌加白及、生黃芪、地榆托瘡生??；如胃鏡見反流性食管炎，予煅烏賊骨、瓦楞子、浙貝母制酸護膜[5]。

2.2 補益脾胃，扶助正氣

脾胃乃氣血生化之源，元氣之本。脾胃虛弱常表現(xiàn)為氣虛，陰虛和陽虛，久之可見血虛。有研究指出[6]，脾虛狀態(tài)下，胃黏膜的屏障功能減弱，胃癌前病變則以此為基礎(chǔ)而發(fā)生。因此健脾益氣既可提高胃黏膜的屏障防御機能，又可停滯或逆轉(zhuǎn)胃癌前病變的發(fā)展[7]。董師常用四君子湯、六君子湯加減，選藥常用潞黨參、太子參、炒白術(shù)、淮山藥、白茯苓、炙甘草、炙黃芪等?，F(xiàn)代藥理研究證明[8]，健脾補氣藥不僅能夠增強機體免疫力，亦能抗癌防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。現(xiàn)代藥理研究表明，益氣養(yǎng)陰能夠改善胃癌前病變基因表達，并且恢復(fù)胃黏膜的功能[9]。遂董師遵從“甘涼濡潤以養(yǎng)胃陰”的重要原則，選用益胃湯為基礎(chǔ)方，辨證加減，適用石斛、天花粉、生地黃、沙參、麥冬等健脾滋陰養(yǎng)胃，使陰液得復(fù)。用藥平和，防止過用滋補而礙胃，加重病情。且有動物實驗表明[10]，石斛、生地黃等可通過抑制內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生新生血管，從而抑制胃癌的發(fā)生，具有一定的抗癌作用。氣損及陽，脾胃陽虛者，董師臨床常用理中湯加減，配伍炙桂枝、肉豆蔻、砂仁、肉桂等辛溫之藥，溫中通陽，以化寒濕。氣為血之母，血為氣之帥，脾胃虛弱日久，生化乏源，亦可見血虛，治以補脾養(yǎng)血，慣用歸脾湯加減氣血雙補或六君子湯健脾益氣，選用淮山藥、炒薏苡仁、砂仁運脾和胃，法半夏、炒枳殼理氣和胃，當(dāng)歸、炒白芍養(yǎng)血和血。

2.3 肝脾同治，泄木安土

精神抑郁、焦慮[11]等是胃癌前病變重要的發(fā)病因素，董師注重補虛扶正的同時，不忘“治肝”。正如《景岳全書·痞滿》言：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”，情志不遂，肝木犯土，脾胃升降功能失常而發(fā)為“痞滿”“胃痛”“嘈雜”“吐酸”。若肝氣的疏泄功能正常則肝氣疏通、暢達全身氣機，全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅的生理活動可以正常有序的進行[12-13]。臨床上，選用柴胡疏肝散、枳術(shù)丸加減，董師提出氣滯明顯者，因胃喜潤惡燥的特性，選用佛手、香櫞、綠梅花等辛而不溫燥的藥物，理氣不傷陰。肝郁氣滯，蘊而化火者，配伍左金丸，清胃熱，散郁火，辛開苦降，肝胃同治。研究發(fā)現(xiàn)[14]，左金丸具有分泌胃酸、保護胃黏膜、調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子、抗菌等藥理作用。董師臨床應(yīng)用左金丸，因黃連的苦寒之性，故與吳茱萸比例并不拘泥于6:1，隨證靈活調(diào)整。肝氣失疏，阻滯胃絡(luò)，不通則痛，可加延胡索、制僵蠶、川芎、莪術(shù)、郁金等通絡(luò)止痛[15]。

2.4 化瘀解毒，以祛實邪

《內(nèi)經(jīng)》言：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。胃癌前病變以脾胃虛弱為根，久病成瘀，瘀滯日久生成濕、熱、痰而化毒，病理表現(xiàn)為腸上皮化生、異型增生。患者臨床表現(xiàn)各異，胃脘痞滿，口中異味，舌苔黃膩，辨證屬濕熱內(nèi)盛者，加用土茯苓、蒲公英、黃芩清熱燥濕。嘈雜時作，頭重如裹，舌苔厚膩，辨證為痰濕證者，則常用陳皮、厚樸、白豆蔻、炒薏苡仁化濕和胃。董師在臨證之時善用藥對，活血化瘀，清熱抗癌解毒。脾胃虛弱日久，病邪由氣入血，導(dǎo)致胃絡(luò)瘀阻，選用丹參、三七活血化瘀之品，驗證了活血化瘀藥能擴張血管，改善胃黏膜血流循環(huán)，控制腸上皮化生及異型增生，并能逆轉(zhuǎn)腺上皮的不典型增生和腸上皮化生的病理狀態(tài)[16]。莪術(shù)消瘀血，治療跌打損傷，仙鶴草收斂止血，藥性平和，兼有補虛，一消一收，合用體現(xiàn)活血不傷正，止血不留瘀之意[17]。白花蛇舌草、半枝蓮、石打穿，三藥均有清熱抗癌解毒的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，一些抗腫瘤的中藥能夠有效截斷甚至逆轉(zhuǎn)其病理改變，如白花蛇舌草對腫瘤細(xì)胞具有較強的抑制作用，同時能夠改善萎縮性胃炎的胃鏡及病理狀態(tài)[18]。

3 病案舉隅

患者王某，男，60歲，2017年4月26日初診。主訴：胃脘部脹痛半年余?，F(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部脹痛，晨起空腹時明顯，無反酸燒心，食納欠佳，大便時干時溏，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦細(xì)。南京軍區(qū)總院查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎，(竇小)低級別上皮內(nèi)瘤變。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎；中醫(yī)診斷：胃痞??；辨證：中焦虛弱，胃絡(luò)受阻；治法：健脾和胃，通絡(luò)止痛。處方：炙黃芪10 g，黨參15 g，炒白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，茯苓15 g，木香5 g，陳皮6 g，延胡索10 g，三棱10 g，炙甘草5 g，石打穿20 g，大棗10 g，生姜3片，14劑，每日1劑，早晚水煎溫服。同時囑患者飲食忌油膩煙酒、辛辣厚味，適當(dāng)運動。

2017年5月12日二診，藥后胃脘疼痛緩解，食納欠佳，大便偶有不成形，處方：上方加炒麥芽20 g，焦神曲15 g，焦山楂15 g，雞內(nèi)金3 g，14劑，每日1劑，早晚水煎溫服。后以該方為主加減治療半年，復(fù)查胃鏡未見明顯異常。

按語：患者老年男性，脾胃漸虛，加之平素易與人生氣，脾胃受損，氣機郁滯，出現(xiàn)胃脘部脹痛，根據(jù)舌質(zhì)淡，苔白，脈弦細(xì)，辨證為中虛氣滯，肝木橫土，治以健脾和胃，通絡(luò)止痛。方用四君子湯健脾益氣，芍藥、炙甘草、大棗柔肝緩急止痛，木香、陳皮理氣和胃，延胡索行氣止痛，三棱、石打穿化瘀解毒，諸藥共用。二診之時，患者胃脘部不適較前緩解，然大便不成形，為脾胃虛弱，水濕不運，故加焦山楂、焦神曲、炒麥芽、雞內(nèi)金健脾開胃，而非一味使用燥濕藥，以防損傷胃氣。服藥之外，并告知患者正確的生活習(xí)慣，調(diào)節(jié)情志，保持身心愉悅，適當(dāng)運動，充分體現(xiàn)了董師首重補益脾胃，佐以調(diào)肝理氣，抗癌解毒祛邪的治療理念。

4 結(jié)語

董師臨證多年，對治療胃癌前病變有著豐富的臨床經(jīng)驗。西醫(yī)檢查方法——內(nèi)鏡,在本病的診斷中起著關(guān)鍵作用，中西結(jié)合，將中醫(yī)的辨證論治與內(nèi)鏡反映的疾病變化相結(jié)合，互惠互補，審慎用藥，力求治療的準(zhǔn)確全面性。該病屬本虛標(biāo)實證，本虛為脾胃虛弱，標(biāo)實為氣滯、瘀血、痰濁、癌毒。其中，脾胃虛弱是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，脾胃為后天之本，氣血生化之源，運化無力，納運失常，導(dǎo)致氣滯、瘀血、痰濁搏結(jié)而生成癌毒。治療上以補益脾胃為關(guān)鍵，從氣、血、陰、陽論治，選用適宜脾胃升降特性的藥物，使得“補益而不礙脾胃”。患者的情志因素在疾病的發(fā)生和發(fā)展中占據(jù)重要的地位，臨床診治時注重“調(diào)肝”，善用左金丸、柴胡疏肝散等，靈活配比加減，辨證論治，理氣不傷陰，肝氣舒則氣血運行正常，脾胃得健。疾病后期，瘀血濁毒積滯生成癌毒，董師根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查，善使藥對，如莪術(shù)和仙鶴草同用，一消一收，活血不傷正，止血不留瘀；旋覆花和代赭石共用，體現(xiàn)脾氣主升，胃氣主降的特點。另外再選用具有抗癌解毒作用的中藥，能夠改善患者臨床癥狀、胃鏡表現(xiàn)甚至逆轉(zhuǎn)病理改變。除藥物治療外，董師常叮囑患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣，忌辛辣刺激、煎炸油膩、腌制的食物，適當(dāng)運動，暢達情志，居住得宜。