張慧潔 魏榮娜 曹澤偉

(天津中醫(yī)藥大學2017級碩士研究生，天津 301617)

腹痛是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病之一，在各個年齡段均可發(fā)病，近年來由于生活節(jié)奏增快、工作壓力增大、起居飲食作息無規(guī)律等原因，腹痛的發(fā)病率逐年升高[1]。一般腹痛的病程較長，易反復發(fā)作，甚至病久不愈而形成頑固性腹痛，對患者的日常工作、學習及生活造成嚴重影響。

曹澤偉，主任醫(yī)師、教授，天津醫(yī)科大學、天津中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，為天津陳家醫(yī)派學術(shù)繼承人，天津市醫(yī)學會消化病學分會常務(wù)委員，天津市中醫(yī)藥學會脾胃病分會常委，天津市中西醫(yī)結(jié)合學會消化專業(yè)委員會委員。曹澤偉教授從事臨床、科研工作30余年，經(jīng)驗豐富，在腹痛的辨證思路及遣方用藥上有獨到見解，擅長重用白芍治療頑固性腹痛，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機

頑固性腹痛的發(fā)病部位在胃脘以下、恥骨毛際以上，臨床表現(xiàn)為下腹部或臍周間斷性疼痛，隱痛或脹痛，或痛無定處，感寒或情志不暢加重，輕壓痛或壓痛不明顯，偶有四肢不溫，病程遷延日久不愈。明·陶華《傷寒六書》有言：“腹痛者，緣邪氣與正氣相搏，則為腹痛?！辈軡蓚ソ淌谡J為，頑固性腹痛的發(fā)病多為感受寒邪，機體感受寒邪則寒凝氣滯，脈絡(luò)瘀阻，導致氣血運行不暢，氣機阻滯，不通則痛，腹痛由此發(fā)生。腹痛的發(fā)病還與肝和脾關(guān)系密切。肝主疏泄，脾主運化，若患者平素易抑郁惱怒，肝失調(diào)達，或憂思傷脾，脾的運化功能失調(diào)，則會造成肝脾不和，可致氣機不利，臟腑氣機通降不順。再者，機體感受外傷，導致脈絡(luò)瘀阻，或腹部術(shù)后，損傷血絡(luò)，易形成腹中瘀血，血瘀則中焦氣機升降不利，不通則痛。平素體質(zhì)虛弱，或久病陽氣受損，陽氣虛衰，脾運失職，無力鼓動氣血，可致氣血運行不暢而發(fā)腹痛。其基本病機可總結(jié)為臟腑氣機阻滯，氣血運行不暢，經(jīng)脈痹阻，不通則痛，或經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛。因此，頑固性腹痛的治療多以“通”字為治則，辨清寒熱虛實，此所謂“通則不痛”。曹澤偉教授認為，肝主疏泄，在體合筋，故在治療頑固性腹痛患者過程中，疏肝柔肝是一個重要的環(huán)節(jié)，而中藥白芍具有柔肝筋、養(yǎng)肝血、緩急止痛的功效，故臨床中常重用白芍，與其他藥配伍用于治療因脾胃虛寒、氣滯血瘀等導致的頑固性腹痛，療效較好。

2 首辨寒熱虛實

頑固性腹痛發(fā)病涉及臟腑與經(jīng)脈較多，證型復雜多變，且在臨床中腹痛的證候往往不是單一出現(xiàn)的，而是多個證候兼夾出現(xiàn)，如寒證可兼虛證，亦可兼氣滯證、血瘀證，寒熱錯雜證可兼氣滯證等，這就要求在臨證中首先要辨清寒熱虛實[2]。

2.1 辨寒熱 曹澤偉教授認為，頑固性腹痛一般在發(fā)病初期多為感寒引起，有遇冷痛劇、得熱痛減的特點。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》載：“腹痛，脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝?！贝颂幱涊d的腹痛多為臍周疼痛，由于寒氣內(nèi)結(jié)，陽氣不能行于外，而衰于內(nèi)，此時當以溫熱藥治之[3]。然而，腹痛的寒熱在一定情況下可以相互轉(zhuǎn)化，寒證腹痛纏綿發(fā)作，可以寒郁化熱；熱證腹痛日久，也可以轉(zhuǎn)為寒證，成為寒熱交錯之證[4]，如烏梅丸證。

2.2 辨虛實 曹澤偉教授認為，腹痛日久，素體多虛，痛勢綿綿，喜溫喜按，多為虛證腹痛。實證腹痛，為氣滯證時有腹痛時輕時重，痛處不定，伴胸脅不舒、噯氣等癥狀，為血瘀證則有少腹刺痛、痛有定處、痛處拒按等癥狀。腹痛的虛實也可相互夾雜，素體脾虛不運，再因情志失調(diào)，氣機不暢，食滯中阻，影響血脈流通可導致血瘀，血瘀又可影響氣機通暢導致氣滯，可成虛實夾雜之證[5]。

3 白芍治療頑固性腹痛

3.1 白芍的功效 白芍性苦、酸，微寒，入肝、脾經(jīng)，最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，言其：“主邪氣腹痛,除血痹,破堅積寒熱,疝瘕,止痛,利小便,益氣?！卑咨炙岷當筷帲嗪篃?，主入肝經(jīng)而以斂陰為用，故具有養(yǎng)血斂汗、柔肝止痛、平抑肝陽等功效[6]。肝藏血，白芍收斂肝陰而養(yǎng)血，故可用于陰血虧虛諸癥。肝為剛臟，體陰而用陽，白芍斂肝陰養(yǎng)陰血，血旺則肝柔不痛，陰充則肝陽不亢，故可用于肝脾不和、胸脅脘腹疼痛、四肢拘攣疼痛及肝陽上亢等。歷代本草著作中對白芍治療腹痛多有記載。魏晉·陶弘景《名醫(yī)別錄》載：“通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱、大小腸，消癰腫，時行寒熱，中惡腹痛，腰痛?！碧啤ふ鐧?quán)《藥性論》云：“治肺邪氣，腹中疞痛，血氣積聚，通宣臟腑擁氣，治邪痛敗血，主時疾骨熱，強五臟，補腎氣，治心腹堅脹，婦人血閉不通，消瘀血，能蝕膿?！苯稹堅亍夺t(yī)學啟源》載：“安脾經(jīng)，治腹痛，收胃氣，止瀉利，和血，固腠理，瀉肝，補脾胃。”明·蘭茂《滇南本草》載：“瀉脾熱，止腹疼，止水瀉，收肝氣逆疼，調(diào)養(yǎng)心肝脾經(jīng)血，舒經(jīng)降氣，止肝氣疼痛。”現(xiàn)代藥理學研究也表明，白芍的有效成分白芍總苷具有鎮(zhèn)痛、抗炎的功效，對醋酸腹膜炎模型小鼠腹腔白細胞滲出有一定抑制作用,對慢性盆腔炎模型大鼠的子宮粘連與擴張有較好的治療作用，對熱板所致的疼痛有很好的抑制作用[7-8]。

3.2 古方應(yīng)用白芍治療腹痛 中藥學中的芍藥有白芍、赤芍之分，許多古書都記載了對芍藥的應(yīng)用，其中最具代表性的是張仲景的《傷寒論》?！秱摗分袑ι炙幍膽?yīng)用非常廣泛，其使用頻次達到了33次,涉及52條原文，但《傷寒論》中并未明確指出芍藥就是白芍，后經(jīng)歷代醫(yī)家根據(jù)經(jīng)驗及對條文的分析，均認為《傷寒論》中芍藥應(yīng)是白芍[9-11]?！秱摗分杏性S多運用白芍治療脘腹疼痛的方劑，其中多與桂枝或炙甘草等配伍，來增強其緩急止痛的功效，如大柴胡湯、黃芩湯、四逆散、桂枝加芍藥湯等。大柴胡湯為《傷寒論》中第103條，從中醫(yī)治則講，大柴胡湯證病在少陽，但兼有陽明腑實，因此需要表里兼顧[12]。大柴胡湯為小柴胡湯去人參、甘草，加白芍、枳實、大黃而成。小柴胡湯可以和解少陽，因?qū)訇柮鲗崯醿?nèi)結(jié)證，而去人參、甘草，加白芍以調(diào)和營衛(wèi)，緩解腹中急痛，枳實破結(jié)下氣，大黃瀉內(nèi)熱。黃芩湯出自《傷寒論》第172條，用來治療里熱下利。黃芩湯藥用四味，其中黃芩苦寒，清瀉少陽及肝膽之熱，白芍酸苦微寒，瀉熱和營，緩急止痛，甘草、大棗益氣和中，全方相合，善治腹痛下利、便黏不爽的熱痢?！秱摗返?18條論述四逆散證的病機為少陰樞機不利，陽氣郁遏在里，不能透達于四末[13]。方中柴胡解郁行氣，白芍和血利陰、緩急止痛，枳實行氣散結(jié)，甘草與白芍配伍則是增強其緩急止痛之功[14]?！秱摗返?79條介紹了太陽病誤下所致的太陰腹痛證，指出本證僅見腹?jié)M時痛，余癥不顯，說明為脾傷氣滯絡(luò)瘀所致，故治則為通陽益脾，活絡(luò)緩急止痛，方用桂枝加芍藥湯。本方為桂枝湯倍用白芍藥量而成，方中桂枝配甘草、生姜伍大棗，辛甘合化，通陽益脾。而重用白芍有兩重作用，一者與甘草配伍，緩急止痛二者加倍其用量，以增強其活血散結(jié)之功[15]。

3.3 重用白芍治療頑固性腹痛 曹澤偉教授以《傷寒論》為鑒，認為白芍可以運用到多種證型腹痛的治療中，遇到頑固性腹痛的患者可適當加重白芍的用量，來達到柔肝筋，緩解胸脅脘腹疼痛的癥狀的效果。在臨床中白芍的用量一般為20～60 g，并根據(jù)患者疼痛的程度、持續(xù)的時間酌情加減。

4 典型病例

例1 孫某，女，80歲。2018-09-07初診。主訴:排便后臍腹脹痛2個月余?；颊?個月前曾在某醫(yī)院因痔瘡住院行手術(shù)治療，術(shù)后5 d出現(xiàn)排便后腹痛，多于排便后30～60 min發(fā)作，疼痛發(fā)作于臍周，自感牽拉痛，疼痛發(fā)作時感覺腹中有氣，腹部發(fā)涼，疼痛持續(xù)一段時間后可自行緩解。雖經(jīng)多方調(diào)治，療效甚微，未能根除?？淘\:便后臍周腹痛陣作，時輕時重，或攣急疼痛，持續(xù)30～40 min，腹部按之柔軟，未觸及腫塊，左下腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，喜按，喜熱食，手足欠溫，平素易著急，偶有噯氣，無反酸、燒心，無惡心、嘔吐，大便1～2 d 1次，成形便，稀軟便，無黑便。查體:臍腹部輕壓痛，舌質(zhì)偏黯，苔薄白，脈弦細。胃腸B超示：未見明顯異常。中醫(yī)診斷:腹痛。證屬脾胃虛寒，氣滯血瘀。治則:溫中健脾，行氣止痛，活血化瘀。處方:白芍20 g，桂枝15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，陳皮10 g，木香10 g，烏藥15 g，小茴香10 g，延胡索10 g，當歸15 g，川芎10 g，五靈脂10 g，蒲黃10 g，高良姜15 g，水蛭6 g，大棗10 g，炙甘草10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。2018-09-14二診，訴服藥后臍腹脹痛減輕，按時稍痛，平素勞累后氣喘，食欲可，睡眠欠佳，大便成形，便質(zhì)偏稀。前方白芍用量增至30 g，加黃芪20 g、炒酸棗仁20 g、遠志10 g。煎服法同前，共7劑。2018-09-21三診，患者臍腹仍有輕微不適，大便每日1次。二診方白芍用量增至50 g。煎服法同前，共7劑。2018-09-28四診，患者述藥后腹痛漸緩，大便成形，睡眠亦較前改善，自覺其他無明顯不適。守方不變，鞏固治療2周，藥盡病愈。

按：患者為老年女性，年老體弱，平素體虛，久病耗傷氣血，氣虛可致血液運行不暢，血虛可致氣無以附，遂因之而虛；久病還可致陽氣受損，陽氣虛衰，無力鼓動氣血，導致氣血運行不暢；患者為痔瘡術(shù)后，術(shù)后易血絡(luò)受損，形成血瘀，中焦氣機升降不利，不通則痛；患者平素易著急生氣，抑郁惱怒，肝失調(diào)達，憂思傷脾，肝脾不和，可致氣機不利，腑氣通降不順，而見頑固性腹痛。方中重用白芍以柔肝止痛，并配以桂枝調(diào)和營衛(wèi)，甘草增強其緩急止痛之功；炒白術(shù)、茯苓、陳皮健脾補中；木香理氣止痛；烏藥、小茴香、高良姜溫中散寒；延胡索、川芎、當歸、蒲黃、五靈脂活血止痛；水蛭活血化瘀；大棗補脾益氣。全方共奏溫中健脾、行氣止痛、活血化瘀之功。二診、三診時，患者臍腹疼痛癥狀減輕，故予白芍加量，可增強其柔肝、緩急止痛的功效，并加黃芪補氣，炒酸棗仁、遠志助眠安神，病情得解。

例2 李某，男，36歲。2018-11-13初診。主訴：間斷腹痛3個月余?；颊?個月前因貪食涼飲導致腹部疼痛，疼痛發(fā)作于下腹部，自感隱痛，痛不劇烈，以暖水袋敷于腹部，癥狀緩解。患者1個月前因情緒因素，再次發(fā)生腹痛，持續(xù)一段時間后自行緩解，未予重視。近1周，自覺腹部間斷隱痛，疼痛時輕時重，遂來就診?？淘\：遇寒或生氣后腹痛隱痛，偶會牽連兩脅，時輕時重，得溫痛減，偶有噯氣，無惡心、嘔吐，無反酸、燒心，四肢欠溫，大便溏薄，不成形，每日1～2次。查體：腹部按之柔軟，未觸及腫塊，下腹部壓痛不明顯，舌淡，苔白，脈弱。腹部B超示：未見明顯異常。中醫(yī)診斷：腹痛。證屬脾胃虛寒，肝郁氣滯。治則：理氣健脾，溫中散寒。處方：炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，白芍20 g，陳皮10 g，烏藥15 g，高良姜10 g，延胡索10 g，當歸10 g，川芎10 g，五靈脂10 g，木香10 g，炙甘草10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。2018-11-20二診，訴服藥后腹痛稍有緩解，兩脅不適，大便較軟，成形，每日1～2次。前方白芍用量增至30 g，加玫瑰花10 g、川楝子10 g。煎服法同前，共14劑。囑禁食生冷、辛辣食物。2018-11-27三診，訴腹痛緩解，大便成形，每日1～2次，無其他不適癥狀，效不更方，囑繼續(xù)服藥2周，病愈。

按：患者為中年男性，平素大便溏薄，四肢欠溫，此為脾腎陽虛之象。脾腎陽虛，可致機體失于溫煦，氣化失司，寒從中生。加之患者平素多飲多食寒涼之品，致寒邪侵犯脾胃，脾胃虛寒，故加重病情。再者，患者近期情志失調(diào)，肝失條達，導致中焦氣機升降失調(diào)，氣不暢則血不行，不通則痛，而腹痛頻發(fā)。初診時患者寒證之象重于氣滯，故治療以溫中散寒為主，理氣健脾為輔。方中炒白術(shù)、茯苓、陳皮健脾補氣；烏藥、高良姜溫補脾腎，溫中散寒；木香、延胡索行氣活血；川芎、當歸、五靈脂活血行血止痛；白芍柔肝筋，止疼痛；炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏理氣健脾、溫中散寒之功。二診時患者寒證減輕，兩脅不適，此為肝筋失柔之象，故此時應(yīng)注重疏肝調(diào)肝止痛，將白芍用量增至30 g，并加川楝子、玫瑰花緩解肝郁氣滯之證。

5 結(jié) 語

頑固性腹痛的病因有很多種，臨床上導致腹痛的病因往往不是單一的，一般情況下是多種病因夾雜導致，這就要求醫(yī)者在診斷過程中，應(yīng)遵循八綱辨證，辨清寒熱虛實，進行辨證論治，明確治療原則，來達到較好的治療效果。曹澤偉教授認為，頑固性腹痛初期多為肝氣郁滯，情志不暢，橫逆犯脾，繼則脾氣虛弱，而致機體血絡(luò)瘀阻，氣血運行不暢，不通則痛。白芍具有養(yǎng)血柔肝、緩急止痛的功效，治療中重用白芍可有效增強其柔肝止痛之功，提高臨床療效。