李 禮,王鳳榮

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué),遼寧 沈陽(yáng) 110847;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,遼寧 沈陽(yáng) 110032)

近年來,隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人們生活水平逐漸提高,一些高危因素如飲酒、吸煙、肥胖等顯著增加了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱“冠心病”)的發(fā)生率。冠心病病死率逐年增加,在發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)成為死亡率最高的疾病之一,而不穩(wěn)定型心絞痛又是冠心病常見的分類,因此對(duì)于冠心病,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療顯得尤為重要。目前,有許多血脂指標(biāo)可以預(yù)測(cè)冠心病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),如總膽固醇(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及三酰甘油(TC)等[1]。但是單一的血脂指標(biāo)對(duì)于冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估有限,因此近年來提出了新的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo),即血漿致動(dòng)脈硬化指數(shù)(AIP),其值為TG與HDL-C比值的對(duì)數(shù),對(duì)冠心病的診斷與預(yù)防具有重要意義。將不穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)證型與冠狀動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行相關(guān)性研究,也是使中西醫(yī)結(jié)合,互為補(bǔ)充,更好地為人類的健康服務(wù)。

1 冠心病不穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)分型認(rèn)識(shí)

1.1 歷代醫(yī)家對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛辨證的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)主要根據(jù)冠心病的臨床表現(xiàn)進(jìn)行劃分,可以將之歸屬于“心痹”“胸痹”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最開始對(duì)胸痹的臨床表現(xiàn)進(jìn)行了描述,之后金元時(shí)期的陳無(wú)擇、巢元方等提出了胸痹的病因,但對(duì)于胸痹的辨證論治仍然沒有較好的方法。直至劉完素對(duì)心痹的病機(jī)有了透徹的認(rèn)識(shí),將心痹辨證分為寒證、實(shí)證、熱證,根據(jù)不同證型運(yùn)用不同理法方藥,很大程度上完善了心痹的辨證論治。清朝時(shí)期,各醫(yī)家對(duì)該病證有了新的發(fā)展,主要對(duì)寒熱、虛實(shí)及氣血進(jìn)行辨證論證?？偨Y(jié)古代各大醫(yī)家對(duì)于胸痹的辨證,分為實(shí)證、虛實(shí)夾雜證及虛證。實(shí)證主要的致病因素為陰寒、氣滯、血瘀、痰濁等,證型主要有陰寒氣滯、痰濁瘀阻等;虛實(shí)夾雜證證型較為復(fù)雜,主要包括氣虛血瘀、陽(yáng)虛濕停等;虛證有陽(yáng)弱絡(luò)痹、陰虧火盛型。

1.2 近現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛辨證論治的認(rèn)識(shí) 近現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者通過自身的臨床經(jīng)驗(yàn),研究總結(jié)出不同的中醫(yī)辨證分型。1980年全國(guó)冠心病辨證論治座談會(huì)開展,同時(shí)制定了相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn),該標(biāo)準(zhǔn)將冠心病歸為本虛標(biāo)實(shí),共分為13個(gè)證型[2]。1990年中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)對(duì)該病的診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂,主要將之分為虛、實(shí)兩證,其中虛證主要包括陰虛、陽(yáng)虛、氣虛及陽(yáng)脫4種證型,實(shí)證則有所不同,主要包括血瘀、氣滯、痰濁及寒凝4類病理因素,其中痰濁致病分為寒痰和熱痰兩種[3]。國(guó)家中醫(yī)藥管理局將該病劃分為4種證型,分別為痰濁閉塞、氣滯血虛、陰血虧虛及陽(yáng)氣虛[4]?！吨兴幮滤幣R床研究指導(dǎo)原則》對(duì)該病進(jìn)行了新的規(guī)定,主要分為6種證型[5];而在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中又將之分為7種證型[6]。1997年10月,國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局推出了《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》,正式將“胸痹”這一病名確定下來[7]。國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司亦經(jīng)過相應(yīng)的研究,胸痹急癥協(xié)作組也對(duì)該病進(jìn)行了相應(yīng)的規(guī)定,主要將該病分為由胸痹引起的心痛、心悸、心厥及心衰等[8]。此命名統(tǒng)一、明確區(qū)分了中西醫(yī)診斷,有利于與西醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)接軌,近年來已被廣大中醫(yī)藥醫(yī)護(hù)人員普遍認(rèn)可。2003年在《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》的教材中將該病進(jìn)行了新的分類,其主要分為痰濁閉阻、心脈瘀阻、氣陰兩虛、心腎陰虛、陽(yáng)脫陰竭、心陽(yáng)不振、心腎陰虛7種。于厚波[9]根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)將該病分為虛、實(shí)兩種,其中虛證主要為氣血陰陽(yáng),實(shí)證主要為心火熾盛、氣痰凝結(jié)、心脈瘀阻及氣滯血瘀4種。2002年以后,我國(guó)主要應(yīng)用的是《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中對(duì)于該病的規(guī)定。劉德桓等[10]研究發(fā)現(xiàn),冠心病不穩(wěn)定型心絞痛與該病的氣虛血瘀證型有著一定的關(guān)聯(lián)性,并提出冠心病不穩(wěn)定型心絞痛在中醫(yī)上主要以心脈瘀阻、氣虛血瘀、痰凝心脈及心陽(yáng)虛衰為主。

2 冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分

Gensini評(píng)分是臨床評(píng)價(jià)冠心病的一個(gè)指標(biāo),評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)主要包括冠狀動(dòng)脈病變的部位及數(shù)量等。該評(píng)分方法按照冠狀動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行判斷,其中小于25%為1分,25%～50%為2分,51%～75%為4分,76%～90%為8分,91%～99%為16分,100%為32分。相應(yīng)的病變節(jié)段再與相應(yīng)的系數(shù)相乘,其中左主干病變乘以5,前降支病變乘以2.5,回旋支近段乘以2.5,前降支中段乘以1.5,余下的除第2對(duì)角支乘以0.5之外,均乘以1.0。各個(gè)節(jié)段的數(shù)值之和即為該評(píng)分的具體數(shù)值,得分高低與冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈正相關(guān)[11]。

3 冠心病不穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)證型與冠狀動(dòng)脈Gensi-ni評(píng)分的關(guān)系

冠狀動(dòng)脈狹窄多由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致,其病理基礎(chǔ)多與炎癥反應(yīng)、脂質(zhì)堆積相關(guān),而當(dāng)狹窄程度≥50%時(shí),會(huì)因?yàn)閯×疫\(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)等外因?qū)е滦柩踉黾有托募∪毖陌l(fā)生,因此不同狹窄程度患者的臨床表現(xiàn)必然不盡相同,在證候分布上也存在著一定規(guī)律。劉輝[12]選取139例冠心病心絞痛患者,將其辨證分為心血瘀阻證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻心脈證、氣陰兩虛證,研究結(jié)果表明,Gensini積分與冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的診斷有一定的聯(lián)系,其中得分最高的是氣陰兩虛證,其次為痰阻心脈證、氣滯血瘀證、氣虛血瘀證及心血瘀阻證。呂洋等[13]選取確診為冠心病并行冠狀動(dòng)脈造影患者,研究發(fā)現(xiàn),不同中醫(yī)證型患者Gensini評(píng)分不同,得分最高的是氣陰兩虛證,其次是氣滯心胸證與心腎陰虛證組合得分,然后是心血瘀阻、氣滯心胸及心腎陰虛證。這一結(jié)果表明,該病證的中醫(yī)證型與血管狹窄程度存在相關(guān)性,了解患者的中醫(yī)證型,對(duì)指導(dǎo)患者的臨床治療具有重要意義。尹蘭英[14]選取100例冠心病患者,依據(jù)臨床癥狀分為不同中醫(yī)證型,發(fā)現(xiàn)Gensini評(píng)分在不同中醫(yī)證型中評(píng)分不同,心血瘀阻證＞氣滯血瘀證＞氣陰兩虛證＞痰阻心脈證,并且心血瘀阻證的冠狀動(dòng)脈狹窄程度比痰阻心脈證明顯嚴(yán)重?？傊?Gensini評(píng)分是對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一種方法,與中醫(yī)證候有一定聯(lián)系。

4 AIP與冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分的相關(guān)性

4.1 AIP的提出 眾多的研究結(jié)果均表明動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制中最重要的就是脂質(zhì)代謝紊亂。而一般脂質(zhì)代謝紊亂的指標(biāo)主要包括血清T數(shù)值升高、HDL-C降低等。其中LDL-C是最主要的致病因素。有學(xué)者研究2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn),腹型肥胖2型糖尿病患者在進(jìn)行治療時(shí)都會(huì)影響其服用降糖藥物的效果[15]。而在后續(xù)的研究中,納入接受降糖藥物治療的患者,對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)對(duì)照,觀察脂蛋白在胰島素發(fā)揮作用時(shí)產(chǎn)生的效果,結(jié)果顯示TG和HDL-C比值的數(shù)值轉(zhuǎn)換值與相應(yīng)的胰島素敏感呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)。簡(jiǎn)而言之,該數(shù)值升高時(shí),胰島素抵抗就會(huì)有一定程度的增強(qiáng),從而使有脂代謝異常的糖尿病患者無(wú)法控制血糖。經(jīng)過大量的研究表明,這一數(shù)值還和LDL顆粒大小有一定的負(fù)相關(guān),該數(shù)值能夠作為血漿致動(dòng)脈硬化指數(shù)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 AIP與冠心病Gensini評(píng)分的關(guān)系 冠心病的致病因素眾多,臨床表現(xiàn)也較為復(fù)雜。簡(jiǎn)而言之,該病是一種由于冠狀動(dòng)脈血管出現(xiàn)硬化而導(dǎo)致相應(yīng)的血管狹窄或者阻塞,臨床主要表現(xiàn)為心肌缺血、缺氧等癥狀的疾病。近年來,相關(guān)研究表明,當(dāng)下簡(jiǎn)單的血脂指標(biāo)的異常無(wú)法對(duì)該病的發(fā)生和發(fā)展起到一定的評(píng)判,這主要是因?yàn)檠漠惓Ｒ蛉硕?并且還會(huì)因?yàn)槿梭w體質(zhì)的原因表現(xiàn)出一定的復(fù)雜性。這就使得新的血脂綜合指標(biāo)的探察成為近幾年的研究熱點(diǎn)。在目前的相關(guān)研究中,已經(jīng)證實(shí)TG和HDL-C數(shù)值的比值和該病存在一定的相關(guān)性,同時(shí)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),該數(shù)值和動(dòng)脈硬化指數(shù)有正相關(guān)關(guān)系,并且和HDL-C呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)[15]。通過計(jì)算該數(shù)值能夠很好地將相關(guān)的變量利用起來,從而對(duì)病情的預(yù)測(cè)做到有效的描述,更好地滿足相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)模型。正常的血脂檢測(cè)能很好地計(jì)算出AIP的具體數(shù)值,并以此得出具體的血脂分析結(jié)果,較傳統(tǒng)的血脂檢測(cè)有著極大的優(yōu)勢(shì)。肖建勇等[16]進(jìn)行相關(guān)研究,選取828例患有冠心病的老年高血壓患者,檢測(cè)AIP數(shù)值,結(jié)果表明該數(shù)值能夠?qū)Ω哐獕夯颊吖跔顒?dòng)脈狹窄程度進(jìn)行有效的判斷和預(yù)測(cè)。高楓等[17]對(duì)324例擬診冠心病患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影,檢測(cè)血脂水平,發(fā)現(xiàn)AIP結(jié)果可靠,對(duì)冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估具備一定的價(jià)值。

5 小結(jié)

隨著人們生活水平的逐漸提高,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病以其極高的發(fā)病率及致死率上升為人類常見、后果兇險(xiǎn)的心臟病。研究冠心病中醫(yī)證型與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性,雖然可以指導(dǎo)臨床工作,但是由于研究涉及的樣本量較大,收集的信息難免受到不同調(diào)查者業(yè)務(wù)水平的影響,結(jié)果可能會(huì)有一定偏差。而相應(yīng)的冠狀動(dòng)脈病變程度及AIP數(shù)值之間的關(guān)系,相關(guān)的研究盡管有很多,但是由于研究的樣本較少,無(wú)法全面地對(duì)病患群體進(jìn)行細(xì)致的分析,而又因?yàn)榕c之相關(guān)的限制因素眾多,使AIP還無(wú)法應(yīng)用到臨床之中,仍然需要大量的研究以進(jìn)一步證實(shí)。但是,對(duì)于單項(xiàng)血脂指標(biāo)在正常范圍內(nèi),AIP值的升高對(duì)于冠狀動(dòng)脈疾病的發(fā)生及評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變程度的風(fēng)險(xiǎn)更具價(jià)值。