周大勇,馬聽聽

(1．安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031;2．安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230038)

新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”)是由新型冠狀病毒(SARS-Co V-2)感染引起的急性呼吸道傳染病,具有強(qiáng)烈的傳染性、流行性、癥狀表現(xiàn)相似性,屬于中醫(yī)“疫病”范疇[1]。新冠肺炎主要經(jīng)呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播,具有人群普遍易感性[1]。根據(jù)臨床癥狀、舌脈象、輔助檢查,疫病病程可分為治療期和緩解期兩個階段。治療期指新型冠狀病毒核酸檢測陽性,胸部CT提示雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影,大多出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、氣喘等呼吸系統(tǒng)癥狀;治療期多見于疫病早期階段?；謴?fù)期指新型冠狀病毒核酸檢測陰性,胸部CT提示雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影吸收,仍存在咳嗽、氣喘等呼吸系統(tǒng)癥狀;恢復(fù)期多見于疫病中后期階段。疫病治療期正處于正邪交爭階段,抗病毒、提高免疫力、氧療等中西醫(yī)結(jié)合治療舉措至關(guān)重要,可明顯減輕肺部損害,降低后期并發(fā)癥發(fā)生的可能。然部分患者在恢復(fù)期階段仍有咳嗽、乏力、便溏等表現(xiàn),因此新冠肺炎恢復(fù)期的治療同樣值得注意。在疫情期間,筆者擔(dān)任安徽省新冠肺炎疫情救治專家組成員,負(fù)責(zé)安徽省亳州市新冠肺炎患者的中醫(yī)藥會診救治工作?，F(xiàn)從筆者收治的新冠肺炎患者中選取2則病例,分析疫病恢復(fù)期患者的中醫(yī)病機(jī)及中醫(yī)辨證論治特點(diǎn),為新冠肺炎恢復(fù)期患者健康調(diào)理提供參考。

1 病案舉隅

1.1 案例1 患者,男,73歲,2020年2月1日初診。主訴:咳嗽5 d,不發(fā)熱但畏寒1 d。既往史:高血壓病病史3年,曾于1周前前往武漢探親。2020年2月1日新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果呈陽性,肺部CT示兩肺多發(fā)片狀磨玻璃高密度影?？滔掳Y:畏寒怕冷,咳嗽氣喘,乏力,納呆,口淡不渴,舌淡胖,苔白膩,脈濡。西醫(yī)診斷:新型冠狀病毒肺炎(普通型)。中醫(yī)診斷:疫病(寒濕郁肺證)。西醫(yī)予以抗病毒、氧療、提高免疫等對癥處理;中醫(yī)予以疏風(fēng)解毒膠囊口服,每次2粒,每日3次。

2020年2月6日二診:患者畏寒怕冷、喘息癥狀較前緩解,仍有咳嗽,呈焦慮狀態(tài),睡眠欠佳,不思飲食,二便尚調(diào),舌淡胖,苔白膩,脈滑。復(fù)查新型冠狀病毒核酸檢測呈陽性,胸部CT示兩肺多發(fā)片狀磨玻璃高密度影吸收明顯?？紤]寒濕郁肺猶存,予以祛寒透邪、益氣化濕之劑,方選清肺排毒湯[2]加減。組成:麻黃9 g,甘草片6 g,苦杏仁9 g,桂枝9 g,澤瀉9 g,豬苓9 g,白術(shù)9 g,茯苓12 g,柴胡12 g,黃芩片6 g,姜半夏9 g,生姜9 g,紫菀9 g,款冬花9 g,射干9 g,細(xì)辛6 g,山藥12 g,枳實6 g,陳皮6 g,藿香9 g,車前草9 g。7劑,水煎,米湯送服,每日1劑,早晚分服。西醫(yī)繼續(xù)予以抗病毒、提高免疫等對癥治療?；颊咭蚍弥兴幒蟪霈F(xiàn)嚴(yán)重的嘔吐、反胃癥狀,患者家屬要求停用中藥治療,2 d后患者焦慮癥狀消失,夜寐可;在與患者家屬充分溝通后,同意繼續(xù)予以中西醫(yī)結(jié)合治療。

2020年2月13日三診:患者偶有咳嗽氣喘,乏力體倦,勞則加重,食欲差,餐后腹脹,大便溏,小便正常,舌淡,苔薄,脈細(xì)。輔助檢查:胸部CT示兩肺多發(fā)片狀磨玻璃高密度影基本消失,新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性。證型:肺脾氣虛證。治法:補(bǔ)肺健脾益氣。方選自擬方康復(fù)方1號。處方:黨參片12 g,黃芪12 g,山藥12 g,薏苡仁12 g,黃精9 g,麥冬9 g,白扁豆9 g,白術(shù)9 g,防風(fēng)9 g,茯苓9 g,桔梗9 g,陳皮9 g,大棗9 g,砂仁6 g(后下)。7劑,水煎,米湯送服,每日1劑,早晚分服。囑患者住院期間慎起居,避風(fēng)寒,加強(qiáng)營養(yǎng)。

2020年2月20日四診:患者訴腹脹猶存,大便恢復(fù)正常,睡眠尚可,舌淡,苔白,脈滑。復(fù)查胸部CT示病灶部位消失;新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果呈陰性。再次詢問病史,患者于前1日進(jìn)食牛肉近0.5 kg,食后即感腹?jié)M不適,直至今日仍未見緩解,考慮久病后脾胃虛弱,加之飲食不節(jié),導(dǎo)致腹脹腹?jié)M,在三診方基礎(chǔ)上加山楂9 g,炒麥芽6 g。繼服7劑,用法同前。囑患者避風(fēng)寒,調(diào)情志,勞逸結(jié)合,食忌肥甘厚味。

2020年2月25日五診:患者訴乏力、腹脹、便溏癥狀基本消失,舌淡,苔白,脈沉。復(fù)查胸部CT見雙肺斑片狀陰影消失,新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果為陰性?；颊叻铣鲈簶?biāo)準(zhǔn),辦理出院,囑患者平日避風(fēng)寒,清淡飲食,外出戴口罩,做好防護(hù)。1個月后隨訪患者未出現(xiàn)不適主訴。

按語:肺臟在人體臟腑中位置最高,覆蓋其他臟腑,故有“華蓋”之稱。肺臟嬌嫩,易受寒、熱、濕、燥邪等外來致病因素侵襲?；颊邽槔夏昴行?疫毒之邪侵襲人體,首當(dāng)犯肺,致肺氣失宣,呼吸失常,因此患者咳嗽氣喘明顯。疫毒夾雜寒邪共同侵犯,患者出現(xiàn)陰陽失衡,致畏寒怕冷。初診及二診時,患者出現(xiàn)畏寒怕冷,咳嗽氣喘,舌淡胖,苔白膩,脈濡滑。此階段屬于人體邪正交織的治療階段,治法以清肺解毒、健脾益氣為主,方選清肺排毒湯加減[2]。三診時患者出現(xiàn)乏力、咳嗽、自汗等肺氣虛之證,舌淡紅,苔白,脈濡細(xì),是因人體正邪對抗,邪氣被驅(qū)逐的同時,正氣耗損也甚,因此疾病恢復(fù)期階段患者多處于正氣虧虛狀態(tài);治法當(dāng)以補(bǔ)虛扶正為主,方選在四君子湯基礎(chǔ)上加減而成的康復(fù)方1號。方中黨參、茯苓、白術(shù)益氣養(yǎng)陰滲濕;大棗、麥冬、山藥藥性平和,進(jìn)一步助黨參、茯苓、白術(shù)益氣健脾、止瀉;黃精、白扁豆、薏苡仁共助肺脾化氣,則氣得補(bǔ)、津得布;砂仁醒脾和胃,行氣化滯以助脾之運(yùn)化;防風(fēng)疏風(fēng)祛外邪,以防邪氣乘虛而入;桔梗載藥上行;黃芪、陳皮補(bǔ)氣理氣,使脾肺之氣得補(bǔ)、得疏?；颊叻蒙戏? d后,咳嗽、乏力等癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。三、四診時出現(xiàn)的腹脹易滿、食欲不佳癥狀,筆者認(rèn)為“肺為主氣之樞,脾為生氣之源”,因人體宗氣及全身之氣的生成須肺脾兩臟的協(xié)同作用,瘟疫之邪侵犯肺臟后,根據(jù)子病犯母及母病及子理論,肺氣耗損日久累及脾臟致脾虛,脾虛也會進(jìn)一步加重肺虛表現(xiàn),最終導(dǎo)致脾肺兩虛證,加之患者飲食不節(jié),進(jìn)一步加重了腹?jié)M、腹脹等脾胃不調(diào)癥狀。治療時在康復(fù)方1號基礎(chǔ)上加用山楂9 g,炒麥芽6 g。五診患者無不適主訴,輔助檢查未見異常,辦理出院。患者經(jīng)過近1個月的中西醫(yī)結(jié)合治療效果顯著,無論是以邪實為主的疫病治療期,還是以正虛為主的疫病恢復(fù)期,抓住疾病不同階段的病機(jī)及癥狀特點(diǎn),辨證論治,隨癥加減方藥,可以提高人體抵御邪毒能力,改善患者恢復(fù)期預(yù)后。

1.2 案例2 患者,男,48歲,2020年2月7日入院。主訴:發(fā)熱伴咳嗽2 d。體格檢查:體溫38.5℃,呼吸20次/min,脈搏90次/min,血壓110/70 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)。神清,精神可,口唇無發(fā)紺,雙肺聽診呼吸音粗,雙肺可聞及少許干濕啰音。刻下癥:發(fā)熱惡寒,干咳,口干舌燥,二便調(diào),夜寐可,飲食欠佳,舌紅,苔黃,脈數(shù)。輔助檢查:胸部CT示兩肺多發(fā)片狀磨玻璃高密度影,新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果為陽性。既往史:無高血壓病、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱“冠心病”)病史,無結(jié)核、肝炎等傳染病史,7 d前無防護(hù)情況下陪家人于亳州市人民醫(yī)院發(fā)熱門診就診。西醫(yī)診斷:新型冠狀病毒肺炎(普通型)。中醫(yī)診斷:疫病(濕毒郁肺證)。治法:清熱利濕,宣肺透邪。西醫(yī)予以克力芝、奧司他韋抗病毒治療。中醫(yī)予以疏風(fēng)解毒膠囊口服,每次2粒,每日3次。囑患者住院期間慎起居,清淡飲食,加強(qiáng)營養(yǎng)。

2020年2月13日二診:患者仍有發(fā)熱,體溫最高達(dá)38℃,咳嗽較前緩解,大便尚可,小便黃,食欲不佳,舌紅,苔黃,脈濡數(shù)。輔助檢查:胸部CT示兩肺多發(fā)片狀磨玻璃高密度影較前明顯吸收,新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果仍為陽性。西醫(yī)予以奧司他韋、普通干擾素500萬單位抗病毒治療。中醫(yī)治療予以清肺排毒湯加減[2]。組成:麻黃9 g,甘草片6 g,苦杏仁9 g,生石膏30 g(先煎),桂枝9 g,澤瀉9 g,豬苓9 g,白術(shù)9 g,茯苓12 g,柴胡12 g,黃芩片6 g,姜半夏9 g,生姜9 g,紫菀9 g,款冬花9 g,射干9 g,細(xì)辛3 g,山藥12 g,枳實6 g,陳皮6 g,藿香9 g,連翹12 g 7劑,水煎服,米湯送服,每日1劑,早晚分服。

2020年2月20日三診:患者體溫恢復(fù)正常,偶有咳嗽,二便正常,舌淡紅,苔薄黃,脈濡細(xì)。輔助檢查:胸部CT示肺部病灶吸收明顯,仍有少許淡片狀陰影,新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性。西醫(yī)停用干擾素、奧司他韋抗病毒藥物,加用丙種球蛋白提高機(jī)體免疫,中醫(yī)繼續(xù)予以清肺排毒湯加減[2]。在二診方基礎(chǔ)上,去連翹,麻黃減至6 g,生石膏減至15 g,用法同前。囑患者住院期間慎起居,清淡飲食,加強(qiáng)營養(yǎng)。

2020年2月27日四診:患者訴午后潮熱,最高體溫37.5℃,偶有咳嗽,五心煩熱,口干舌燥,夜寐差,二便正常,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。復(fù)查胸部CT未見異常,新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果呈陰性。四診合參患者陰虛癥狀明顯,宜用補(bǔ)氣養(yǎng)陰清熱之品。予以自擬方康復(fù)方2號。處方:黨參片12 g,黃芪12 g,黃精9 g,麥冬9 g,山藥12 g,薏苡仁12 g,白扁豆9 g,白術(shù)9 g,防風(fēng)9 g,茯苓9 g,陳皮9 g,大棗9 g,砂仁6 g(后下),連翹9 g,黃芩片9 g。7劑,水煎,米湯送服,每日1劑,早晚分服。服藥期間清淡飲食,加強(qiáng)營養(yǎng)支持。

2020年3月5日五診:患者無不適主訴,胸部CT示病灶完全消失,新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果呈陰性,符合出院標(biāo)準(zhǔn),辦理出院。出院后囑患者平日勞逸結(jié)合,忌食肥甘厚膩,避風(fēng)寒,出門戴口罩,做好防護(hù)。1個月后隨訪患者未出現(xiàn)不適主訴。

按語:早期受疫毒夾熱侵襲,邪伏于表,衛(wèi)陽不足,則畏寒發(fā)熱;鼻咽為肺之門戶,呼吸之要塞,疫毒之邪通過口鼻侵襲人體,疫毒交織于肺臟,病邪處于半表半里階段之時,正邪交爭,肺失宣降,則現(xiàn)咳嗽、咽痛等濕毒郁肺之證。早期濕毒侵襲,人體正氣不虛,以祛邪為主,藥物宜選用苦辛、芳香之品,濕毒得下得利。方選清肺排毒湯加減[2]。治療期經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療后,患者于三診時臨床癥狀較前明顯緩解,新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果呈陰性,肺部CT示肺部陰影吸收明顯,仍有少許淡片狀陰影,繼續(xù)住院治療觀察。四診患者訴午后潮熱,偶有咳嗽,口干舌燥,心煩不寐,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。筆者認(rèn)為患者正虛邪戀明顯,是因為邪毒伏于陰分,正虛之時,邪氣得顯?；颊邽橹心昴行?形體消瘦,平日時有口干舌燥,可見患者原為陰虛體質(zhì)。入院時濕毒亢盛,一派大熱之象,陰虛體質(zhì)未顯。疫病初期,邪正交爭,濕毒耗氣傷陰,然正氣尚足,津液有源化生?！稖夭l辨·上焦》謂:“其性氤氳黏膩,非若寒邪之一汗而解,溫?zé)嶂粵鰟t退,故難速已?！睗裥疤匦责つ?不易清除,在大邪已祛、元?dú)馕磸?fù)之時,常易夾雜外邪,耗氣傷陰。濕毒未盡,入里伏于陰分,正氣不足則伏邪得顯。本例患者邪伏陰分,耗氣傷陰,加之其為陰虛體質(zhì),緩解期呈現(xiàn)陰虛內(nèi)熱表現(xiàn),因而藥物以甘淡、微寒之品多見,以達(dá)滋陰清熱之功,方選在參苓白術(shù)散基礎(chǔ)上加減而成的康復(fù)方2號。方中黃芩、連翹瀉火除煩,清熱以堅陰;防風(fēng)疏散外邪,以防外邪乘虛入里;砂仁行氣化滯以助脾運(yùn)化;麥冬、黃精、山藥聯(lián)用以潤肺止咳,清心安神;白扁豆、薏苡仁、茯苓、白術(shù)共入脾肺之經(jīng),健脾養(yǎng)肺;黨參、黃芪從本而發(fā),健肺脾之氣,以達(dá)祛邪之效;陳皮理氣燥濕化痰;大棗補(bǔ)中益氣,養(yǎng)血安神。無論是疫毒之邪侵犯初期之表證,還是邪正交爭的半表半里階段,多以實邪為主,濕毒之邪特性加之患者體質(zhì)、情志、飲食等因素共同影響,不可忽視緩解期正虛邪戀的陰虛內(nèi)熱之象。

2 小結(jié)

上述2則病案在治療期均采用了中西醫(yī)結(jié)合治療,取得了顯著效果,患者臨床癥狀得到明顯緩解,新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性,胸部CT示肺部病灶吸收,但仍存在咳嗽、乏力等不適臨床癥狀;在緩解期階段根據(jù)不同證型分別采用自擬方康復(fù)方1號、2號治療,不適癥狀消失。與以實邪為主的治療期不同,緩解期患者受疫毒耗氣傷陰影響,大多出現(xiàn)以虛為主的臨床表現(xiàn),舌脈象亦以虛多見,藥物宜選苦辛、甘淡之品,旨在益氣、清熱、堅陰,以達(dá)到扶正祛邪、正勝邪除之目的。根據(jù)患者臨床癥狀、舌脈象的變化,分析患者疫病不同階段的病機(jī)變化,結(jié)合體質(zhì)學(xué)說、氣血津液學(xué)說等中醫(yī)理論進(jìn)行辨證論治,做到精準(zhǔn)施治,才能進(jìn)一步改善患者緩解期的預(yù)后效果。