亢文翠,趙 琦,陳 亮,周 蓉,王 敏,歐 莉

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 貴陽 550025;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,貴州 貴陽 550003)

代謝相關(guān)脂肪性肝病(metabolic-dysfunction-associated fatty liver disease,MAFLD),曾用名“非酒精性脂肪性肝病”,新的診斷標(biāo)準(zhǔn)基于肝活檢組織學(xué)或影像學(xué),甚至血液生物標(biāo)志物檢查提示存在脂肪肝,同時(shí)滿足超重/肥胖、代謝異常、2型糖尿病。該病全球患病率高達(dá)25%,對患者健康造成嚴(yán)重危害,并直接加重我國社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。有研究表明,MAFLD若不積極進(jìn)行治療,可向惡病質(zhì)如肝癌的方向發(fā)展[2]。但因該病早期臨床表現(xiàn)沒有明顯的特異性,不能明確診斷,患者也常未對其充分重視。此外,MAFLD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,目前沒有針對MAFLD的特效藥,臨床常用的保肝及改善代謝的藥物可在一定程度上改善MAFLD,但其作用受限,臨床療效欠佳且存在不良反應(yīng)。近年來隨著醫(yī)學(xué)界對MAFLD認(rèn)識的不斷提高,中醫(yī)藥以雄厚的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)為基奠,在臨床實(shí)踐中以恢復(fù)氣機(jī)升降功能為核心,從多方面、多靶點(diǎn)綜合治療MAFLD,顯示出良好的臨床應(yīng)用發(fā)展前景。

趙琦教授,碩士研究生導(dǎo)師,第6批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人,長期致力于消化系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)治療及內(nèi)鏡的操作和鏡下治療,尤其擅長中西醫(yī)結(jié)合治療胃腸疾病,對腹瀉、便秘及脂肪肝的診治有較多心得?，F(xiàn)將趙琦教授基于“氣機(jī)升降”理論辨治MAFLD的經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 從中醫(yī)角度認(rèn)識MAFLD

1.1 “氣機(jī)升降”理論 中醫(yī)認(rèn)為,凡能影響氣的運(yùn)動(dòng)的因素皆能使臟腑功能失常。氣的運(yùn)動(dòng),稱為氣機(jī),其基本形式是升降出入,氣的升降出入也叫氣機(jī)升降,是氣在體內(nèi)運(yùn)動(dòng)的最基本形式。人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、腠理、官竅等都是氣機(jī)升降的場所,氣機(jī)升降正常,能使人體達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)。所謂“百病生于氣”,即指氣機(jī)升降失常,人體生理活動(dòng)異常,健康的生命狀態(tài)就會遭到破壞[3],故有“氣亂則病”“氣治則安”之說。

1.2 “氣機(jī)升降”與MAFLD MAFLD屬于中醫(yī)“肝癖”“痞滿”“積聚”等范疇。趙琦教授認(rèn)為該病病因可歸為肥胖、飲食失節(jié)、情志內(nèi)傷、過逸少勞、氣血津液代謝失常、他病失治等,氣機(jī)升降無序是發(fā)病基礎(chǔ),瘀、痰、濕、濁為主要誘因。該病病位在肝,與脾密切相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為,肝脾對氣機(jī)運(yùn)動(dòng)有至關(guān)重要的作用。脾為氣機(jī)升降之樞;肝主疏泄,主升、主動(dòng),具有維持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)、通而不滯、散而不郁的作用,同時(shí)協(xié)調(diào)脾胃升降,促進(jìn)食物的正常消化及水谷精微的吸收傳輸,氣血津液正常輸布運(yùn)行,可避免氣機(jī)郁滯而生痰、濕、瘀血等?！端貑枴ち⒅即笳摗吩?“氣之升降,天地之更用也?！睔鈾C(jī)升降失常為 MAFLD的基本病機(jī),如情志失調(diào)導(dǎo)致肝氣郁結(jié),肝氣乘脾致脾失運(yùn)化;或日常飲食失于調(diào)節(jié),嗜食肥甘厚膩、懶于運(yùn)動(dòng)及病后長期疏于調(diào)養(yǎng)等,導(dǎo)致脾胃氣機(jī)運(yùn)化失職,氣血運(yùn)行不暢,痰濕阻滯,瘀血內(nèi)結(jié)而相互搏結(jié),痰、濕、瘀、濁等凝滯,進(jìn)一步導(dǎo)致氣機(jī)升降失衡,使疾病難愈。

2 MAFLD的基礎(chǔ)治療

MAFLD的發(fā)生發(fā)展與情志失調(diào)、肥胖及日常生活方式、飲食習(xí)慣、代謝因素等密切相關(guān)[2],故趙琦教授認(rèn)為,在給予藥物治療的同時(shí),通過控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)等控制體質(zhì)量對MAFLD的治療至關(guān)重要。另外,還需保持心情舒暢,保證充足的睡眠,禁煙及戒酒。對患者進(jìn)行個(gè)體化、精準(zhǔn)的健康生活方式指導(dǎo),是治療MAFLD的重要手段,能夠取得顯著的療效。

3 基于“氣機(jī)升降”理論治療MAFLD

祛脂愈肝湯是趙琦教授與何鮮平教授在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上發(fā)掘提煉的經(jīng)驗(yàn)方,由白術(shù)、柴胡、枳實(shí)、黃芪、白芍、山楂、丹參、茯苓、三七、醋鱉甲、蜂房組成。方中柴胡疏肝和胃健脾、行氣解郁,白術(shù)攻專健脾化濕,二者共為君藥,達(dá)化濕行氣之功。枳實(shí)破氣消積、化痰除痞,與柴胡升降相合,使氣機(jī)調(diào)暢,還能增強(qiáng)白術(shù)補(bǔ)脾之功;茯苓利水滲濕,使?jié)窠禎峄?與柴胡配伍通陽化氣,祛痰化飲;丹參活血祛瘀之力強(qiáng),有化瘀生新之功;黃芪為補(bǔ)中益氣圣藥,可增強(qiáng)白術(shù)補(bǔ)氣健脾之力;四藥共為臣藥,可加強(qiáng)君藥疏肝理脾、調(diào)暢氣機(jī)之效。鱉甲善破堅(jiān)積、消癥瘕,與白術(shù)、白芍配伍,可疏肝理氣、軟堅(jiān)散結(jié),尤其適用于肝脾腫大、癥瘕積聚;蜂房攻毒散結(jié)、消腫止痛;三七活血化瘀,能助丹參活血祛瘀止痛之力;三藥共為佐藥,具有軟堅(jiān)散結(jié)、活血行氣通絡(luò)之功。白芍與山楂共為使藥,山楂行氣散瘀、化濁降脂減痰濕,白芍養(yǎng)血柔肝止痛。諸藥合用,共奏疏肝理脾、行氣活血、化痰祛濕降濁之功。前期臨床研究結(jié)果顯示,祛脂愈肝湯治療MAFLD患者,能改善臨床癥狀,降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、γ-轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)及血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)水平,改善胰島素抵抗等,且安全性高,患者易于接受[4]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),祛脂愈肝湯還能改善MAFLD模型大鼠白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-17、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、脂聯(lián)素、瘦素等,進(jìn)一步證實(shí)祛脂愈肝湯治療MAFLD療效顯著[5]。

臨證時(shí),部分患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、呃逆、大便不暢等癥,多因氣機(jī)升降失常所致,故趙琦教授在祛脂愈肝湯疏肝理氣、化痰祛濕的基礎(chǔ)上加用升降散,取其調(diào)暢氣機(jī)、通腑泄?jié)嶂?臨床療效更佳。升降散是治療溫病名方,由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成,楊栗山言升降散:“蓋取僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽,姜黃、大黃降陰中之濁陰,一升一降,內(nèi)外通和,而雜氣之流毒頓消矣?！苯┬Q行散、化痰軟堅(jiān)散結(jié),蟬蛻善疏散肝經(jīng)風(fēng)熱,二者相伍,升陽中之清陽;姜黃破血行氣,理血中之氣,利肝膽而散郁;大黃力猛善走、上下通行,活血祛瘀之力較強(qiáng),具有推陳致新之效,姜黃、大黃合用,降陰中之濁陰。四藥相合,具有開郁散火、升清降濁、調(diào)暢氣機(jī)的功效[6],使陽升陰降,陰平陽秘。

《素問·六微旨大論》載:“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏?！膘钪螠仙瞪?取其調(diào)暢臟腑氣機(jī)、祛瘀降濁、化痰除濕之效,方中蟬蛻、僵蠶為蟲類藥,具有走竄之性,能將潛伏的瘀脂、痰濕濁毒透達(dá)于外;柴胡、白芍疏解肝氣、柔肝緩急,調(diào)肝用,補(bǔ)肝體,能透邪外出;姜黃破血,枳實(shí)破氣,山楂消飲食、化積滯,可調(diào)暢臟腑氣機(jī),散結(jié)通絡(luò),痰瘀并治;醋鱉甲、蜂房軟堅(jiān)散結(jié)、消腫止痛,茯苓、白術(shù)、黃芪健脾益氣、利水滲濕、化濁降脂,大黃、丹參、三七活血祛瘀、通腑泄?jié)?、通絡(luò)止痛。祛脂愈肝湯散中有補(bǔ),可調(diào)理肝脾,疏通全身氣機(jī);升降散是治療氣機(jī)不暢病證的主要方劑,通過宣通三焦,使全身氣血調(diào)和[7],兩方相合,各司其職,相輔相成,兼顧氣機(jī)之升、降、出、入,治療MAFLD,可使臟腑氣機(jī)升降及氣血津液輸布功能得復(fù),痰濕、瘀脂、濁毒得化,氣血調(diào)和,邪有出路,從而達(dá)到治療疾病的目的。

4 典型案例

患者,男,39歲,2019年10月5日就診?；颊咝误w肥胖,嗜食肥甘厚膩?？滔掳Y:脅肋脹滿不舒,呃逆,善太息,口干口苦,大便臭穢,時(shí)有里急后重,納眠欠佳,無反酸、胃灼熱、惡心嘔吐,舌紅苔黃膩,脈弦滑。肝功能:ALT 87 U/L,AST 92 U/L,谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)66 U/L;血脂:TC 6.31 mmol/L,TG 3.38 mmol/L;體質(zhì)量指數(shù)(BMI):30.2 kg/m2;腹圍:106 cm;肝臟彈性B超:受控衰減參數(shù)(CAP)值324 dB/m,肝臟硬度測定(F)值7.3 kPa。治療以疏肝理脾、調(diào)暢氣機(jī)為法,方用升降散合祛脂愈肝湯化裁。藥物組成:柴胡6 g,白術(shù)20 g,枳實(shí)6 g,白芍10 g,山楂10 g,黃芪10 g,丹參10 g,茯苓10 g,三七粉2 g(研末吞服),醋鱉甲10 g(先煎),蜂房10 g,僵蠶10 g,蟬蛻10 g,姜黃6 g,大黃6 g。水煎服,每日1劑,早晚分2次溫服,囑患者控制飲食,適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。連續(xù)治療2周后癥狀明顯好轉(zhuǎn),但仍偶感脅肋部脹滿,大便稍臭穢,復(fù)查肝功能恢復(fù)正常,血脂較前下降,囑其繼續(xù)服用上方。2個(gè)月后癥狀基本消失,復(fù)查肝功能、血脂正常;肝臟彈性B超:CAP值245 d B/m,F值7.2 kPa;BMI 27.8 kg/m2,腹圍98 cm。囑患者停用中藥治療,繼續(xù)控制飲食,配合運(yùn)動(dòng)控制體質(zhì)量。

按語:此案患者肝氣郁滯,肝失疏泄,日久耗傷脾氣,脾虛失運(yùn),導(dǎo)致痰濕、膏脂、脂濁內(nèi)生,進(jìn)而影響中焦氣機(jī),郁遏肝木舒暢調(diào)達(dá),導(dǎo)致肝、脾不能左升,肝氣橫逆犯胃,胃氣不能右降,故而出現(xiàn)脅肋脹滿不舒,呃逆,善太息;濕濁郁久化熱,故見口干口苦,大便臭穢,時(shí)有里急后重。綜觀舌、脈、證,患者總屬肝郁脾虛、氣機(jī)升降失常,治當(dāng)以疏肝、健脾、調(diào)氣血為主,給予升降散合祛脂愈肝湯化裁,疏肝理氣、化痰祛濕、調(diào)暢氣機(jī)、通腑泄?jié)?。此?囑患者控制飲食,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),對患者適時(shí)加以心理疏導(dǎo),增強(qiáng)其信心,醫(yī)患配合,取得滿意療效。

5 小結(jié)

《素問·舉痛論》載:“百病生于氣?！盡AFLD的發(fā)生與肝主疏泄功能密切相關(guān),氣機(jī)升降失常為其主要病機(jī)。肝氣郁滯易橫逆犯脾,脾運(yùn)化水濕失常,致濕濁內(nèi)阻。脾為生痰之源,脾虛致痰濕內(nèi)蘊(yùn)、濕郁化熱,而濕性纏綿,病久又致瘀?；诖?趙琦教授認(rèn)為,MAFLD的治療應(yīng)以調(diào)理臟腑氣機(jī)為主,兼化痰除濕、降濁祛瘀,使氣機(jī)升降有序,邪有出路,遵從整體觀念和辨證論治,整體與局部同調(diào),標(biāo)本兼治。總之,治療MAFLD時(shí),以中醫(yī)藥治療為主,輔以合理的生活和運(yùn)動(dòng)干預(yù),同時(shí)吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果,利用中醫(yī)藥抗炎保肝,改善胰島素抵抗,調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝,阻斷肝纖維化進(jìn)程等,方能更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢,提高臨床療效。