張曉宇,康志媛

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州450000)

卵巢儲(chǔ)備功能下降主要表現(xiàn)為女性40歲以前出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、經(jīng)量減少、漸至閉經(jīng)及生育能力減退,出現(xiàn)烘熱汗出、煩躁易怒、失眠健忘、性欲減退等圍絕經(jīng)期的表現(xiàn),嚴(yán)重者甚至發(fā)生卵巢早衰[1]。中醫(yī)中并無(wú)明確的卵巢儲(chǔ)備功能下降的概念,該病臨床可表現(xiàn)為月經(jīng)先期、月經(jīng)量少、經(jīng)間期出血等,歸于“月經(jīng)先期”“月經(jīng)量少”“經(jīng)間期出血”等范疇?？抵炬陆淌诰吐氂诤幽现嗅t(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,主任醫(yī)師,教授,碩士研究生導(dǎo)師,婦產(chǎn)科副主任,第3批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,擅長(zhǎng)運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療生殖內(nèi)分泌疾病,尤其在治療卵巢儲(chǔ)備功能下降方面有獨(dú)到的見(jiàn)解,現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

隨著現(xiàn)代社會(huì)女性生活及工作壓力的增大,卵巢儲(chǔ)備功能下降的發(fā)病率有不斷升高的趨勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為女子月事及生育受腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸調(diào)節(jié),而腎精腎氣的盛衰直接影響腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的功能狀態(tài),故腎虛精虧血少、沖任不足是卵巢儲(chǔ)備功能下降的主要病機(jī)?？抵炬陆淌谡J(rèn)為卵巢儲(chǔ)備功能下降的發(fā)病根本為腎之陰精虧損,與肝、脾及沖任脈關(guān)系密切。腎藏精,肝藏血,精血互生,同為月經(jīng)及孕育提供物質(zhì)基礎(chǔ);脾為氣血生化之源,脾化生精血藏之于腎,先后天相互資生共同充養(yǎng)胞宮;其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題皆會(huì)導(dǎo)致天癸不盛,沖任失養(yǎng),影響卵巢功能,出現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能下降,治療上應(yīng)以滋腎養(yǎng)陰、調(diào)養(yǎng)氣血為主。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

康志媛教授在臨證時(shí)運(yùn)用歸腎丸治療卵巢儲(chǔ)備功能下降,根據(jù)兼癥輔以健脾疏肝、調(diào)養(yǎng)氣血之法,往往能取得顯著療效。歸腎丸出自《景岳全書(shū)》,書(shū)中記載“歸腎丸治腎水真陰不足,精衰血少,腰酸腳軟,形容憔悴,遺泄陽(yáng)衰等證。此左歸、右歸二丸之次者也”。研究表明,歸腎丸可使血清中卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)降低,雌二醇(E2)增高,具有增強(qiáng)卵巢儲(chǔ)備功能、調(diào)節(jié)月經(jīng)周期的作用[2]。歸腎丸由熟地黃、當(dāng)歸、山藥、山茱萸、茯苓、枸杞子、杜仲、菟絲子8味藥組成,主要功效為滋陰養(yǎng)血、填精益髓?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),補(bǔ)腎活血中藥有類(lèi)似內(nèi)分泌激素樣作用,通過(guò)改善卵巢血供,調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸,抑制卵巢顆粒細(xì)胞凋亡,減少卵泡閉鎖,調(diào)節(jié)體內(nèi)雌、孕激素水平,從而改善卵巢儲(chǔ)備功能[3]。

3 病案舉隅

患者,女,37歲,2018年8月25日初診。自訴經(jīng)間期出血3周。平素月經(jīng)周期:3 d/20～23 d,量偏少,色紅,質(zhì)黏稠,有少量血塊,經(jīng)期伴有腰酸、小腹下墜。前次月經(jīng)(PMP):7月30日,3 d凈,經(jīng)凈6 d后陰道有少量出血,護(hù)墊可,色暗,3 d自然干凈。末次月經(jīng)(LMP):8月20日,量少,色鮮紅,3 d凈,于經(jīng)期查性激素:LH 9.31 mIU/m L,FSH 29.63 mIU/m L,E295 pg/m L。平時(shí)口干,脾氣急躁,易上火,納可,多夢(mèng),大便干結(jié)。舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈細(xì)數(shù)。查超聲提示:內(nèi)膜11.6 mm,回聲不均,子宮及雙側(cè)附件未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷:卵巢儲(chǔ)備功能下降。中醫(yī)診斷:經(jīng)間期出血(腎陰虛型)。方用歸腎丸加減:當(dāng)歸、枸杞子各15 g,熟地黃、酒萸肉、杜仲各18 g,鹽菟絲子、山藥、酒黃精、茯苓各20 g,雞血藤30 g,酸棗仁10 g。7劑,每日1劑,水煎分2次服用。

2018年9月2日二診:自訴經(jīng)間期未見(jiàn)異常出血,腰酸癥狀也較之前明顯緩解,現(xiàn)雙側(cè)乳房脹滿不適,舌紅,脈弦細(xì)。初診方中加入香附10 g,7劑,每日1劑,水煎分2次服用。

2018年9月10日三診:月經(jīng)9月9日來(lái)潮,經(jīng)量較之前明顯增多,色紅,無(wú)血塊,無(wú)腰酸,睡眠質(zhì)量明顯改善。在初診方基礎(chǔ)上繼續(xù)治療3個(gè)月,經(jīng)間期未見(jiàn)異常出血,且月經(jīng)量較之前明顯增多。3個(gè)月后于經(jīng)期復(fù)查性激素:FSH 9.73 mIU/m L,LH 1.68 mIU/m L,E265 pg/m L。停藥后隨訪半年,月經(jīng)基本恢復(fù)正常,余無(wú)明顯不適。

按語(yǔ):中醫(yī)認(rèn)為,月經(jīng)的產(chǎn)生以腎為主,腎為天癸之源,沖任之本,氣血之根?；颊吣I氣不充,影響天癸的成熟、分泌和沖任的充盈、通暢?；颊邽榍嘀心昱?平素月經(jīng)周期偏短,20～23 d為1個(gè)周期,量偏少,色鮮紅,質(zhì)黏稠,腰酸,月經(jīng)干凈后陰道又見(jiàn)異常出血,色暗,且平時(shí)口干,易上火,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈細(xì)數(shù),均為腎陰虛的表現(xiàn),虛火耗精,精虧血損,于氤氳之時(shí),陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng),虛火與陽(yáng)氣相搏,損傷陰絡(luò),沖任不固,而致陰道出血。四診合參辨證屬腎陰虧虛,治以滋腎養(yǎng)血、填精益髓,方用歸腎丸加減。方中熟地黃、菟絲子、枸杞子、酒萸肉補(bǔ)肝腎;當(dāng)歸補(bǔ)血活血,引血?dú)w經(jīng);山藥健脾補(bǔ)腎,益氣養(yǎng)陰,與黃精共用平補(bǔ)肺脾腎三臟;茯苓利水滲濕,健脾寧心;酸棗仁養(yǎng)血除煩,寧心安神。諸藥共奏補(bǔ)氣血、滋肝腎、寧心神之功,使腎氣足,氣血盛,沖任通。經(jīng)間期正處于重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)之際,陰精處于高水平,不利于陰轉(zhuǎn)化為陽(yáng),從而易受內(nèi)分泌波動(dòng)影響發(fā)生異常出血。康志媛教授認(rèn)為經(jīng)間期出血的治療不在于見(jiàn)血止血,而在于經(jīng)后期尚未出血時(shí)進(jìn)行早期預(yù)防,促進(jìn)重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的順利轉(zhuǎn)化,結(jié)合患者超聲提示內(nèi)膜11.6 mm,故加雞血藤30 g活血以促使其轉(zhuǎn)化,治療后未再見(jiàn)經(jīng)間期出血。

4 小結(jié)

康志媛教授認(rèn)為卵巢儲(chǔ)備功能下降的發(fā)病原因目前尚不明確,與遺傳、免疫、環(huán)境、手術(shù)等因素有關(guān),再加上生活壓力逐漸增大,發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),如不積極進(jìn)行干預(yù),最終可導(dǎo)致卵巢早衰。目前西醫(yī)治療卵巢儲(chǔ)備功能下降以激素替代治療、促排卵治療和人工輔助生殖技術(shù)為主[3]。雖然用藥方便,療效顯著,但激素用藥沒(méi)有從根本上改善卵巢的內(nèi)分泌功能,停藥后病情容易反復(fù),且長(zhǎng)期應(yīng)用激素有潛在的致癌風(fēng)險(xiǎn)和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)從整體角度認(rèn)識(shí)卵巢儲(chǔ)備功能下降,并進(jìn)行辨證論治,往往能取得良好的治療效果[4],且不良反應(yīng)小,容易被患者接受。研究表明,補(bǔ)腎中藥可直接或間接作用于卵巢,改善卵巢血供,調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸,改善卵巢功能[5]。故臨證時(shí)應(yīng)以補(bǔ)腎為主,應(yīng)根據(jù)具體臨床癥狀辨清腎陰腎陽(yáng)的不足及兼癥,在歸腎丸基礎(chǔ)上合理加減治療,同時(shí)也要注意陰陽(yáng)互為根本,做到“陰中求陽(yáng),陽(yáng)中求陰”。