潘煒炳 白興華

北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，北京 100029

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是指胃內(nèi)容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病[1]，為消化系統(tǒng)的常見疾病之一，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，癥狀廣泛復雜、形式多樣，誤診率高，嚴重影響人們的身心健康。其臨床表現(xiàn)包括反酸、燒心的典型癥狀，胸痛、噯氣、上腹痛等不典型癥狀，以及咳嗽、哮喘、牙蝕癥等食管外表現(xiàn)，臨床上根據(jù)內(nèi)鏡檢查的特點將其分為非糜爛性反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）和Barrett 食管（BE）3 種。目前，西醫(yī)對于GERD的治療包括藥物治療、內(nèi)鏡治療和外科治療，通過治療可以改善患者的臨床癥狀，但仍存在一定的治療誤區(qū)、不良反應和局限性；中醫(yī)主要以藥物治療為主，即通過個體辨證論治而采用相應的中藥湯劑內(nèi)服，還包括針灸、推拿、拔罐等外治療法。本團隊在前期的研究中發(fā)現(xiàn)督脈與GERD 之間存在著密切的關系，在治療上取得良好的效果，故本文將對近年臨床上從督脈診治GERD 的相關研究和成果進行歸納總結，以便不斷完善和發(fā)展。

1 GERD 與督脈的壓痛規(guī)律

吳齊飛[2-3]首次利用測定壓痛閾值的方法，發(fā)現(xiàn)GERD 患者在督脈T3~T9段存在具有分布規(guī)律的壓痛反應，以T5~T7節(jié)段壓痛更為顯著，認為該區(qū)域為GERD患者在督脈背段的核心區(qū)域，且在T7棘突下（至陽穴）平均壓痛閾值最低，這是文獻中首次利用客觀數(shù)據(jù)展示督脈與GERD 關系的記載。蔡慧玉[4]研究發(fā)現(xiàn)，胃食管反流性咳嗽（GERC）患者在督脈背段T6~T8區(qū)域的壓痛閾值顯著低于健康人，這不僅為督脈協(xié)助診斷GERD 提供了可能的依據(jù)，更可作為GERC 和普通咳嗽的鑒別要點。豐金香等[5]研究發(fā)現(xiàn)，NERD 患者中督脈陽性反應點的出現(xiàn)率高達93%，且主要集中在T3~T9節(jié)段，最多的分別為T7、T5、T6。高璐佼[6]研究發(fā)現(xiàn)，GERD 患者督脈的壓痛反應點最多的分別為T7、T6、T5。于曉春[7]和李丹慧等[8]發(fā)現(xiàn)，多數(shù)GERD 患者存在督脈背段壓痛或結節(jié)，主要集中于T5~T7節(jié)段。

通過以上數(shù)據(jù)可知，督脈與GERD 之間確實存在著一定的聯(lián)系，而這種可感知、可測試的壓痛反應可以作為協(xié)助診斷GERD 的指標之一，在中醫(yī)診斷GERD 上可以發(fā)揮重要的作用。

2 從督論治GERD

2.1 針刺督脈治療GERD

高璐佼等[6,9-11]研究發(fā)現(xiàn)，針刺督脈背段治療GERD的效果優(yōu)于西藥治療，且在提高T5~T7段壓痛閥值方面更有優(yōu)勢。李昕等[12-17]研究發(fā)現(xiàn)，針刺督脈背段治療胃食管反流性相關疾病的效果更優(yōu)，愈顯率更高。豐金香等[5]發(fā)現(xiàn)，督脈經(jīng)導氣針刺法對改善NERD 患者的癥狀、減少使用藥物頻次及改善睡眠障礙有更好的作用。于曉春[7]和李丹慧等[8]也得出類似結論，但督脈陽性點個數(shù)未減少。關于治療后壓痛點減少的個數(shù)未達到統(tǒng)計學意義，筆者認為可能與試驗中壓痛的測定是通過按壓時患者的主觀疼痛感受來決定的有關，缺乏客觀的數(shù)據(jù)指標，如相關壓痛儀器顯示的數(shù)據(jù)，因此不能認為此治療效果無效。朱金莉等[18]采用夾脊通督針刺法治療肝胃郁熱型GERD，提示其治療效果較普通針刺更佳，且復發(fā)率更低。

由上可見，針刺督脈穴位對GERD 相關疾病的治療有著良好的作用，可很好地改善患者的癥狀，效果優(yōu)于藥物治療，遠期效果佳，幾乎沒有不良反發(fā)生，且對患者生理心理的調(diào)節(jié)都有著積極的意義，在臨床上值得推廣應用。

2.2 經(jīng)督脈埋線治療GERD

高加巍[19]、張東磊等[20]采用督脈埋線治療GERD效果優(yōu)于西藥組。該研究主要是在督脈的相關穴位進行埋線治療，埋線是針刺作用持續(xù)加強刺激的一種形式，故也可反映出督脈對于GERD 具有良好的治療作用。

2.3 針刺督脈配合整脊治療GERD

張東磊等[21-22]研究發(fā)現(xiàn)，針刺督脈穴位配合整脊較單純針刺更能改善患者的焦慮、抑郁狀態(tài)和生活質(zhì)量，遠期效果也優(yōu)于單純針刺治療。

在上述研究中，治療方式所施加的處理因素均在督脈上，得出針刺與整脊的雙重作用效果優(yōu)于單純針刺治療的結果，說明在督脈上進行不同形式的刺激疊加可能會影響療效，至于如何選擇適當?shù)奶幚矸绞竭M行協(xié)同治療，以達到效果最大化則有待進一步深入研究比較，如針刺督脈配合走罐、針刺督脈配合放血以及組間比較等。

2.4 針藥結合治療GERD

張陪等[23-25]研究發(fā)現(xiàn)，針刺督脈穴位配合西藥的治療效果優(yōu)于單純服用西藥治療，在相應的指標上效果更佳，且能更好地改善患者的心理狀態(tài)。趙莉等[26]發(fā)現(xiàn)，針刺至陽八陣穴配合藥物治療濕熱型GERC患者的效果優(yōu)于單純用藥治療，此試驗雖無法充分說明督脈對于GERC 的治療作用，但以至陽穴為中心在一定程度上可以反映出至陽穴對于治療本病的重要作用。

在臨床治療中，針刺與中西藥的結合理論上固然可以加強治療作用，但實際由于藥物在反流性疾病的治療中存在一些不足和誤區(qū)[27]，如果診斷不準確或者被假象所迷惑，很容易降低療效，甚至使癥狀加重，達到適得其反的效果。而且上述許多研究也表明，單純針刺療效優(yōu)于藥物組，故在病情允許以及對疾病把握準確的情況下，可停用不必要的藥物，依靠針灸多靶點的調(diào)節(jié)作用，啟動機體自穩(wěn)態(tài)調(diào)控機制，恢復失衡的機體功能。

3 從督論治GERD 的機制

3.1 督脈與GERD 的診治

在中醫(yī)發(fā)展歷史中，尚未發(fā)現(xiàn)與GERD 對應的中醫(yī)病名，雖然1997年發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術語·疾病部》將本病稱為“食管癉”，但由于其病名所表示的臨床癥狀并不準確，故未在臨床中廣泛使用，本病也無法與某種病證直接對應，而是分布在“吞酸”“吐酸”“嘈雜”“噯氣”“痞滿”“胃痛”“反胃”“胃反”“胸痹”“梅核氣”等病證中，因此沒有相應的診斷標準，一些中醫(yī)診療共識中尚有提出不同的證型，但均未形成也難以形成統(tǒng)一的標準，給本病的診斷造成了一定的困難，尤其是當?shù)湫桶Y狀缺如時，更容易造成誤診、漏診、誤治的情況。有學者[28]統(tǒng)計2000~2009年GERD 的誤診情況，發(fā)現(xiàn)誤診的病例竟高達2629 例，涉及病種達38 種之多，可見誤診率之高，同時也說明其癥狀廣泛復雜、診斷難度大，臨床迫切需要一種便捷又有針對性的診斷方法。督脈總督一身之陽氣，為“陽脈之海”，可調(diào)節(jié)全身陽氣氣血之運行，主導人體臟腑功能，作用范圍十分廣闊，在臨床中發(fā)揮著重要作用。楊廣印等[29]就發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)疾病患者在督脈背段出現(xiàn)的壓痛反應具有明顯的規(guī)律性，從而推斷檢查督脈背段的壓痛反應可以作為消化系統(tǒng)疾病的一種輔助診斷手段。

《素問·繆刺論篇第六十三》中記載：“邪客于足太陽之絡，令人拘攣背急，引脅而痛，刺之從項始，數(shù)脊椎俠脊，疾按之應手如痛，刺之傍三痏，立已”。通過這段文字可以得知，當邪氣侵襲足太陽之絡時，古人就已通過督脈（當時主要指脊柱）及附近的夾脊穴進行診察（即經(jīng)絡診察），找出陽性反應點并進行針刺治療，達到確定病位、緩解疼痛、治療疾病的目的。通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)，針灸治療GERD 的取穴相對局限且常規(guī)，根據(jù)潘詩敏等[30]的統(tǒng)計，所選取的經(jīng)脈前三位依次是足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、任脈；宮瑋等[31]統(tǒng)計古代文獻記載治療反酸的穴位，尚無從督脈取穴的記載；而利用督脈上的穴位治療反酸，最早為1975年的日本針灸學者代田文志[32]，他認為治療胃酸過多癥，至陽與膈俞皆為必需穴，這并非系統(tǒng)地從督脈論治，但仍可作為至陽穴治療胃酸多過的記載和依據(jù)。從督脈診治GERD 的方法為近幾年才出現(xiàn)的新療法，針刺督脈治療GERD 現(xiàn)已逐步完善并應用于臨床中，這一領域的研究與應用可填補和充實中醫(yī)治療GERD 的內(nèi)容，如白興華[33]根據(jù)督脈診治GERD 的研究經(jīng)驗提出了GERD 的中醫(yī)診療應該堅持中醫(yī)與西醫(yī)相結合，辨證與辨病相結合，先抓主病再抓主癥，并重視中醫(yī)針灸的治療作用。

3.2 從督診治的依據(jù)

從現(xiàn)代醫(yī)學角度分析，脊柱（督脈背段）與交感神經(jīng)關系密切，在不同的節(jié)段，交感神經(jīng)由相應節(jié)段的中間外側核細胞發(fā)出，經(jīng)相應的脊神經(jīng)前根、脊神經(jīng)、白交通支等，最后分布于相應的臟器，而與胃相關的交感神經(jīng)主要起自背部T5~T9節(jié)段，因此當胃或食管發(fā)生功能紊亂、產(chǎn)生病變時，通過“內(nèi)臟-軀體反射”傳導至相應的脊髓節(jié)段，從而產(chǎn)生局部壓痛等異常反應；相反地，在脊柱T5~T9節(jié)段發(fā)現(xiàn)皮膚、感覺異常，也可初步判斷為在胃、十二指腸等部位出現(xiàn)了問題。自主神經(jīng)是體表部位（腧穴）與內(nèi)臟有機聯(lián)系的重要環(huán)節(jié)，也是針灸調(diào)節(jié)內(nèi)臟功能的基礎，當自主神經(jīng)系統(tǒng)活動受到影響，就會引起消化系統(tǒng)功能變化，可能出現(xiàn)胃食管運動障礙、反流、反酸等現(xiàn)象，針刺脊柱腧穴（督脈背段）刺激相關神經(jīng)即可對其進行調(diào)節(jié)，使其恢復平衡的狀態(tài)。

從中醫(yī)理論分析，督脈主宰一身陽氣，與多條經(jīng)脈相交會，針刺督脈可以激發(fā)、調(diào)動全身的陽氣，并由經(jīng)脈再重新分布于全身，尤其是壓痛敏感部位，有更為直接的靶向作用。此外，經(jīng)絡學說的核心內(nèi)容之一是“經(jīng)穴-臟腑相關”，即刺激體表的腧穴，可對相應臟腑的生理功能和病理改變有一定的調(diào)節(jié)作用，在督脈背段T5~T9所對應的部位即為脾胃等部，因此此節(jié)段與脾胃密切相關。有學者[34]通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，GERD 大鼠任督二脈穴位皮溫較正常大鼠低，尤其以督脈及其主要腧穴的皮溫降低為主，進而提出了改善任督二脈經(jīng)氣可能是治療GERD 機制的猜想。也有學者[35]結合自主神經(jīng)、針刺、心率變異性三者之間的關系，提出了針刺督脈治療GERD 的機制可能是通過影響心率變異性來達到治療的效果，但仍缺乏靶向性、特異性，無法明確其生物學機制。

目前，從督診治GERD 的報道大多是以臨床療效觀察為主，其機制及原理很多只是處于推測階段，有待進一步探索研究和完善。

4 結語

在GERD 的診斷與治療中，針灸等中醫(yī)外治法發(fā)揮了重要的作用，作為綠色、安全、無不良反應的獨特方式，被越來越多的人們所接受，隨著廣大中醫(yī)同仁的不斷探索，針灸治療GERD 的經(jīng)驗在逐漸地積累與豐富。本文所闡述的利用督脈診治GERD 在方法上屬于創(chuàng)新性發(fā)展，為更好地進行GERD 的針灸診療奠定了基礎，不僅能在診斷上起到相應的協(xié)助作用，更為重要的是在治療上可以有效地改善患者的臨床癥狀、消除不良情緒、減輕病痛、提高生活質(zhì)量。但同時仍存在一些問題和空白需要進一步地探討和解決： 首先，由于中醫(yī)學理論體系的特點，治療思路與方法各家觀點爭鳴齊放，雖可取得良效，但由于所采用的評定方法尚未形成統(tǒng)一的標準，因此在嚴謹性和可比性上欠缺強有力的說服力；其次，針灸治療GERD 的機制及原理尚不明了，尤其是督脈與本病存在著哪些特定的聯(lián)系，以及作為載體的督脈是通過何種生物學機制發(fā)揮作用的，還有待進一步研究和完善。