郭亞雯，王永利，梁莉莉，張振香*，齊 琲

（1.鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南450001；2.南陽(yáng)理工學(xué)院張仲景國(guó)醫(yī)國(guó)藥學(xué)院）

《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2017》[1]指出，2012 年—2016 年首次發(fā)病年齡在65 歲以下的中青年腦卒中病人占55%～60%，由此可見(jiàn)我國(guó)腦卒中發(fā)病的年輕化趨勢(shì)。又因腦卒中具有高致殘率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的特點(diǎn)[2]，不僅給個(gè)體帶來(lái)生理及心理傷害，同時(shí)嚴(yán)重影響社會(huì)參與、正常工作和家庭關(guān)系[3‐4]。但中青年作為勞動(dòng)力人群及家庭的經(jīng)濟(jì)、精神支柱，工作仍是其滿足經(jīng)濟(jì)需求和實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的重要途徑。因此，腦卒中后的中青年勞動(dòng)力人群迫切需要積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉，嘗試回歸社會(huì)，重返工作崗位。本研究就近年來(lái)有關(guān)中青年腦卒中后重返工作（return to work，RTW）的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為開(kāi)展促進(jìn)我國(guó)中青年腦卒中病人重返工作的職業(yè)康復(fù)研究提供參考。

1 中青年腦卒中后重返工作的重要意義

工作是一項(xiàng)重要的生活活動(dòng)[5]，是預(yù)防和促進(jìn)健康相關(guān)因素的重要體現(xiàn)，可增加個(gè)人物質(zhì)、文化和社會(huì)資源[6]。研究表明工作不僅有助于個(gè)人經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定和獨(dú)立，且能促進(jìn)身份角色定位和融入社會(huì)的積極體驗(yàn)[6‐7]。重返工作是指罹患疾病后返回發(fā)病前工作崗位、從事相似工作或開(kāi)始新的工作，包括兼職及全職[8]。社會(huì)主要?jiǎng)趧?dòng)力群體正處于職業(yè)生涯重要階段，更需通過(guò)工作來(lái)實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。

2001 年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）[9]指出人類達(dá)到的良好狀態(tài)是涵蓋人類生活各個(gè)領(lǐng)域，不僅是身體健康沒(méi)有疾病，還包含身體功能正常（包括心理功能）、活動(dòng)與社會(huì)參與、人際交往等。腦卒中后的康復(fù)目標(biāo)不應(yīng)僅限于恢復(fù)正常身體功能，還應(yīng)進(jìn)一步恢復(fù)患病前的生活狀態(tài)，回歸家庭及社會(huì)。重返工作常被視為克服困難朝向正常狀態(tài)邁出的重要一步[10]，重返工作可能成為激勵(lì)病人康復(fù)的動(dòng)力，而相反，不重返工作可能會(huì)導(dǎo)致病人更嚴(yán)重的身體疾病或因社會(huì)孤立產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)性情緒[6，11]。重返工作已被證明可以改善病人的生活質(zhì)量、精神狀態(tài)和經(jīng)濟(jì)水平[12‐14]。腦卒中后重返工作是病人生活滿意度的一個(gè)重要因素，尤其對(duì)于男性來(lái)說(shuō)，未重返工作的病人不滿意風(fēng)險(xiǎn)比已重返工作的病人高出2.5 倍[15]。另外，工作也是實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的重要途徑，研究顯示中青年腦卒中后若成功重返工作會(huì)增加其對(duì)自身能力和價(jià)值的認(rèn)可并提高自我效能感[14，16]。盡管重返工作對(duì)腦卒中后的康復(fù)具有積極意義，但重返工作的難度不容小覷，有研究表明即便是軀體功能恢復(fù)良好也不能使其順利返回工作崗位，或與認(rèn)知損害、消極情緒等有關(guān)[17‐18]。

2 中青年腦卒中后重返工作的研究現(xiàn)狀

2.1 橫斷面研究及隊(duì)列研究 國(guó)外學(xué)者為探究中青年腦卒中后重返工作的問(wèn)題進(jìn)行橫斷面調(diào)查及隊(duì)列研究考察其重返工作現(xiàn)狀。因年齡范圍、重返工作時(shí)間結(jié)點(diǎn)不統(tǒng)一，各項(xiàng)研究結(jié)果得出的重返工作率也不相同。其中瑞典、荷蘭等北歐國(guó)家開(kāi)展相關(guān)研究較多[19‐22]，中青年腦卒中后6～18 個(gè)月內(nèi)重返工作率可達(dá)50%～60%，此結(jié)果與印度、日本等亞洲國(guó)家的研究結(jié)果[12，23‐24]相似。其中日本研究發(fā)現(xiàn)因腦出血離職的病人與腦梗死病人相比，完全重返工作所需時(shí)間更長(zhǎng)[24]，其原因有待進(jìn)一步研究探索證明。

國(guó)內(nèi)目前較少有報(bào)道關(guān)于中青年腦卒中病人重返工作的研究。僅在7 個(gè)國(guó)家中進(jìn)行的一項(xiàng)探索性縱向研究[3]發(fā)現(xiàn)，中國(guó)城市和農(nóng)村地區(qū)腦卒中病人在出院后1 年內(nèi)的重返工作率僅為17%和11%，與其他發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)腦卒中后重返工作現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。但由于樣本量不足，這可能并不代表中國(guó)中青年腦卒中后重返工作的整體水平，仍需進(jìn)一步開(kāi)展大樣本調(diào)查研究。

2.2 干預(yù)類研究 為了促進(jìn)其重返工作，國(guó)外已有學(xué)者探索有效的干預(yù)方案[25‐26]。Ntsiea 等[25]的工作場(chǎng)所干預(yù)計(jì)劃根據(jù)每位腦卒中幸存者的日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知功能水平及工作場(chǎng)所面臨的挑戰(zhàn)進(jìn)行個(gè)體化定制，干預(yù)后6 個(gè)月隨訪時(shí)，與對(duì)照組的20%（n=8）重返工作率相比，干預(yù)組中有60%（n=24）的腦卒中幸存者回到工作崗位（P＜0.001）。此干預(yù)方案的實(shí)施主要由職業(yè)康復(fù)治療師完成，但由于當(dāng)?shù)芈殬I(yè)康復(fù)治療師的人力資源短缺，與其他國(guó)家勞動(dòng)法和社會(huì)保障體系存在差異的原因，干預(yù)方案的推廣可能受到影響。Burns等[26]為促進(jìn)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale）得分≤6 分的輕度腦卒中病人恢復(fù)駕駛和重返工作設(shè)計(jì)多學(xué)科的干預(yù)方案，通過(guò)健康教育、早期干預(yù)、雇主合作和宣傳的方式，針對(duì)應(yīng)對(duì)方式、自我管理、情緒調(diào)節(jié)等方面實(shí)施干預(yù)。雖然重返工作是以病人為中心的重要康復(fù)指標(biāo)，但目前促進(jìn)中青年腦卒中后重返工作的干預(yù)研究仍較少，今后在制定干預(yù)方案的時(shí)要兼顧醫(yī)療資源和社會(huì)保障體系的不同和個(gè)體間差異，有針對(duì)性地解決其重返工作所面臨的阻礙。

2.3 質(zhì)性研究 因疾病后遺癥的特殊性，腦卒中后重返工作是個(gè)長(zhǎng)期且復(fù)雜的過(guò)程，包括物理和人文環(huán)境的改變、自身角色的轉(zhuǎn)變和適應(yīng)。重返工作過(guò)程不僅存在顯性阻礙因素（例如肢體殘疾、認(rèn)知障礙），還包含潛在的障礙和促進(jìn)因素，潛在因素可通過(guò)質(zhì)性研究深入挖掘，幫助了解病人重返工作事件本質(zhì)。

Schwarz 等[27]從2000 年—2015 年 發(fā) 表 的543 篇 有關(guān)腦卒中后重返工作促進(jìn)和阻礙因素的質(zhì)性研究文獻(xiàn)中篩選出14 篇進(jìn)行Meta 整合，結(jié)果匯總64 個(gè)主題，歸為以下分類：家庭和同伴支持相關(guān)因素、工作環(huán)境因素、醫(yī)療保健和康復(fù)系統(tǒng)與服務(wù)因素、立法與保險(xiǎn)系統(tǒng)因素以及整體社會(huì)背景因素。之后又總結(jié)出腦卒中后重返工作因素APC 模型：在適應(yīng)性（adaptiveness）、目的性（purposefulness）和合作性（cooperativeness）的原則下，通過(guò)個(gè)人、康復(fù)服務(wù)系統(tǒng)及工作場(chǎng)所三者之間的有效互動(dòng)形式來(lái)實(shí)現(xiàn)成功重返工作，強(qiáng)調(diào)三者的共同適應(yīng)，具備同一目的的合作。Palstam 等[28]的質(zhì)性研究重點(diǎn)關(guān)注腦卒中后7～8 年病人的重返工作經(jīng)歷。對(duì)13例39～64 歲的病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談后得到以下主題：①在與疾病做斗爭(zhēng)的同時(shí)受到激發(fā)并重返工作崗位；②重返工作過(guò)程情緒復(fù)雜；③壓力下仍繼續(xù)工作；④繼續(xù)工作的社會(huì)支持。由此可見(jiàn)，影響腦卒中病人重返工作的因素不僅是身體因素，還包括內(nèi)部支持（個(gè)人毅力、情緒控制等）及外部支持（社會(huì)支持）。因此，有效干預(yù)的實(shí)施需要建立在及時(shí)有效的身體及心理評(píng)估和質(zhì)性研究的共同基礎(chǔ)之上。

3 中青年腦卒中后重返工作的影響因素

3.1 一般人口社會(huì)學(xué)資料 目前，年齡對(duì)重返工作的影響未有統(tǒng)一結(jié)論。年齡較小的腦卒中病人可能更易重返工作[12，29]，可能與即將退休的腦卒中病人無(wú)重返工作意愿有關(guān)[13]。但系統(tǒng)評(píng)價(jià)卻指出年齡差異在多數(shù)研究中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[30]。一項(xiàng)日本研究顯示首發(fā)腦卒中后18 個(gè)月男性比女性重返工作比例高24.3%[31]，可能與家庭角色不同有關(guān)，男性更傾向于患病后盡快回歸工作崗位以維持家庭生計(jì)。澳大利亞一項(xiàng)研究指出，由于疾病影響，女性比男性更易提前退休[32]。罹患重大疾病后她們的工作前景很局限，且有報(bào)道稱其配偶的收入是她們是否繼續(xù)工作的重要決定因素[33]。因此，當(dāng)政策或計(jì)劃偏向于男性角色與期望時(shí)，如何讓中青年女性病人腦卒中后重返工作是職業(yè)康復(fù)或政策制定的關(guān)鍵。

3.2 身體狀況 一般認(rèn)為肢體功能恢復(fù)良好，能夠自主完成日常生活活動(dòng)者更易重返工作崗位[12，34]。芬蘭學(xué)者Hiltunen 等[22]對(duì)神經(jīng)內(nèi)科出院的195 例腦靜脈血栓病人6 個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，重返工作的比例為57%，且改良Rankin 量表（Modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分為0～1 分（殘障程度輕）的病人重返工作的可能性大。倫敦南部卒中注冊(cè)（The South London Stroke Regis‐ter，SLSR）研究中266 例腦卒中幸存者1 年后的重返工作率為35%，但96 例活動(dòng)能力很好的中青年病人的結(jié)果顯示，39%的Frenchay 活動(dòng)指數(shù)（Frenchay Activity Index，F(xiàn)AI）＞30 分的病人并沒(méi)有重返工作[35]?？梢?jiàn)，即使腦卒中康復(fù)后肢體功能良好，但仍有大部分病人不能重返工作，可能存在其他阻礙因素。Edwards 等[8]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，認(rèn)知功能可能是限制腦卒中后肢體功能恢復(fù)良好的中青年病人重返工作崗位的關(guān)鍵因素，其中功能執(zhí)行和精神運(yùn)動(dòng)速度是影響重返工作的認(rèn)知關(guān)鍵領(lǐng)域。

另外，疲勞被認(rèn)為是影響腦卒中后重返工作能力的潛在因素，或可導(dǎo)致重返工作失敗[10]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出腦卒中后疲勞并不少見(jiàn)，其中納入的一項(xiàng)研究得出2/3 的病人在腦卒中后6 個(gè)月存在疲勞，在12 個(gè)月測(cè)評(píng)時(shí)結(jié)果疲勞結(jié)局仍未改變[36]。Andersen 等[37]通過(guò)多維疲勞量表（Multidimensional Fatigue Inventory，MFI‐20）中的“一般疲勞維度”對(duì)83 例60 歲以下的腦卒中病人進(jìn)行疲勞評(píng)估（得分＞12 分為病理性疲勞），腦卒中后2 年隨訪結(jié)果顯示，持續(xù)病理性疲勞與重返有償工作的機(jī)會(huì)較低有關(guān)，校正后OR 值為0.29，95%CI為（0.11，0.74）。因此在評(píng)估我國(guó)中青年腦卒中后重返工作影響因素時(shí)，可考慮疲勞是否對(duì)成功重返工作的結(jié)局或重返工作能力有影響。

3.3 個(gè)人意愿與動(dòng)機(jī) 梁莉莉等[38]在干預(yù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)中青年腦卒中病人表達(dá)出積極的重返工作意愿，但疾病后肢體殘疾、形象受損的原因?qū)е缕湫哂谝?jiàn)到鄰居或熟人，害怕受到社會(huì)群體的歧視，失去重返工作的信心，重返工作進(jìn)一步受阻。個(gè)人對(duì)工作的熱情和期望促進(jìn)其重返工作，但其重返工作意愿與動(dòng)機(jī)可能會(huì)受到諸多因素的影響，例如來(lái)自他人的激勵(lì)、已重返工作病人的經(jīng)驗(yàn)分享及社會(huì)福利制度[27]。另一項(xiàng)質(zhì)性研究Meta 整合總結(jié)關(guān)于獲得性腦損傷病人重返工作的感知因素，表明個(gè)人重返工作動(dòng)機(jī)對(duì)于腦損傷后能重返工作崗位至關(guān)重要，其中外部獎(jiǎng)勵(lì)和社會(huì)背景（例如經(jīng)濟(jì)收入、人際交往、醫(yī)護(hù)人員的幫助）可能會(huì)影響個(gè)體內(nèi)在動(dòng)機(jī)[39]。質(zhì)性研究的訪談方法可有效真實(shí)收集反映病人內(nèi)心想法和思維的結(jié)果資料，下一步研究或可從質(zhì)性研究角度出發(fā)，開(kāi)發(fā)具有心理測(cè)量特性的針對(duì)重返工作意愿和動(dòng)機(jī)的量性評(píng)價(jià)工具，統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施干預(yù)前評(píng)估。

3.4 家庭和社會(huì)因素 來(lái)自家庭與社會(huì)的支持可增加腦卒中后重返工作的信心，從而達(dá)到重返工作的目的。Vestling 等[40]對(duì)12 例60 歲以下的腦卒中病人的半結(jié)構(gòu)訪談結(jié)果顯示，有病人表示感受到來(lái)自家人朋友的關(guān)心和理解以及醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)，并積極努力重返工作。但腦卒中病人重返工作的過(guò)程缺乏連續(xù)性，有焦點(diǎn)小組訪談結(jié)果肯定“協(xié)調(diào)員”在其中發(fā)揮協(xié)調(diào)作用，保證以病人為中心，明確相關(guān)利益方（醫(yī)療人員、工作單位、康復(fù)服務(wù)方、社會(huì)保險(xiǎn)方等）責(zé)任，解決各方需求以促進(jìn)病人重返工作崗位[41]。

社會(huì)福利與保險(xiǎn)給病人康復(fù)和重返工作提供經(jīng)濟(jì)保障，需根據(jù)醫(yī)療評(píng)估結(jié)果判斷提供資助的依據(jù)[42]，但目前尚缺乏醫(yī)療方對(duì)病人重返工作需求及能力的評(píng)估導(dǎo)致社會(huì)保險(xiǎn)資助沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法形成良好的康復(fù)‐就業(yè)鏈。McAllister 等[43]指出在新西蘭得到的社會(huì)福利補(bǔ)助相同的情況下，腦卒中后比一般受傷后重返工作的可能性小，這提示政府及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)更加關(guān)注腦卒中病人對(duì)重返工作的需求，并向其提供與收入有關(guān)的補(bǔ)償和康復(fù)支持，在很大程度上防止陷入貧困與健康狀況惡性循環(huán)。另外，來(lái)自康復(fù)服務(wù)的支持不足明顯影響病人成功重返工作[44]，但基于職業(yè)康復(fù)的支持有益于病人克服內(nèi)外部阻礙。

3.5 工作因素 工作類型是一個(gè)重要的預(yù)測(cè)因素。有研究顯示，從事腦力勞動(dòng)的腦卒中幸存者與需要體力勞動(dòng)的人相比，重返工作崗位的可能性更大；日常生活能力障礙和神經(jīng)損傷的局限更有可能影響需要體力活動(dòng)的工作，然而腦力勞動(dòng)可能不需要完整的身體機(jī)能，但他們需要完整的認(rèn)知功能[45]。研究表明，雇主同事的態(tài)度積極、工作場(chǎng)所及設(shè)備工具的可及性良好可能是促進(jìn)重返工作的重要因素[46]。有病人表示其雇主的支持（調(diào)整工作時(shí)間、有癥狀時(shí)鼓勵(lì)休息）會(huì)使其感到倍受關(guān)心和鼓舞[28]。輕中度腦卒中病人的烏特勒支康復(fù)‐參與評(píng)估量表（the Utrecht Scale for Evaluation of Rehabilitation‐Participation）的結(jié)果顯示，121 例參與者中，90%的已就業(yè)者對(duì)其職業(yè)情況感到滿意，而未參與工作者僅為36%[47]?？梢?jiàn)工作滿意度與就業(yè)狀況具有高相關(guān)性，同時(shí)也反映出病人不滿足于無(wú)業(yè)狀態(tài)的工作期待。

4 啟示

中青年承擔(dān)社會(huì)中堅(jiān)力量、家庭頂梁柱的角色，若因腦卒中后遺留肢體障礙、認(rèn)知障礙等問(wèn)題，重返工作難度相對(duì)于其他疾病存在很大困難。重返工作的阻礙不僅包括個(gè)人身體功能殘疾，也與病人心理狀況及家庭社會(huì)環(huán)境存在一定聯(lián)系。但我國(guó)目前較少涉及對(duì)中青年腦卒中后重返工作的研究，無(wú)法進(jìn)一步制定針對(duì)性強(qiáng)的職業(yè)康復(fù)干預(yù)方案促進(jìn)其積極康復(fù)并重返工作崗位。因此，通過(guò)文獻(xiàn)綜述提出對(duì)我國(guó)開(kāi)展相關(guān)研究的幾點(diǎn)啟示：①開(kāi)發(fā)具有針對(duì)性的測(cè)評(píng)工具評(píng)估中青年腦卒中后重返工作過(guò)程中的需求、適應(yīng)力、自我效能、障礙等；②借鑒國(guó)外相關(guān)研究，在我國(guó)開(kāi)展中青年腦卒中后重返工作調(diào)查性研究，以了解其重返工作現(xiàn)狀及影響因素，比較分析我國(guó)與其他國(guó)家的差異；③針對(duì)我國(guó)中青年腦卒中后重返工作的現(xiàn)狀及影響因素，結(jié)合我國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療條件及法律法規(guī)提出有效對(duì)策，制定有針對(duì)性的職業(yè)康復(fù)干預(yù)方案以促進(jìn)其社會(huì)角色重建，盡早返回到原有的工作崗位或從事力所能及的職業(yè)。