白 雪，楊 艷，夏春玲

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，遼寧110004）

剖宮產(chǎn)術作為陰道分娩的補救措施，對改善母嬰結局、確保母嬰安全起到一定的作用，是產(chǎn)科分娩方式不可或缺的一部分。加速術后康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）作為一項標準化的圍術期醫(yī)療護理計劃，其理念最早由Kehlet 于1999 年提出，其核心理念是依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)對圍術期的各個環(huán)節(jié)進行干預措施優(yōu)化，從而減輕病人心理和生理的應激反應[1]。系統(tǒng)評價表明，ERAS 理念已被廣泛應用到普通外科、骨科、心胸外科、婦科、泌尿外科等領域的各個環(huán)節(jié)[2]。為了更好地指導和規(guī)范剖宮產(chǎn)術后的護理，2019 年國際ERAS 協(xié)會在婦科/婦科腫瘤ERAS 指南的基礎上進一步提出了剖宮產(chǎn)術后加速康復護理指南[3‐5]。指南著重于指導剖宮產(chǎn)術后護理，該部分有11 項（含2 項附加建議）剖宮產(chǎn)術后護理建議，為剖宮產(chǎn)術后護理提供了有循證基礎的最佳途徑。具體包括：咀嚼口香糖、惡心和嘔吐預防、術后鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)管理、血糖控制、血栓栓塞預防、早期活動、留置尿管管理、出院健康指導。本指南中的證據(jù)質量及推薦強度根據(jù)GRADE 系統(tǒng)進行了分級評估。證據(jù)質量分為高質量、中等質量、低質量及極低質量4 個等級；推薦強度分為強和弱兩個等級。推薦程度為強，是指推薦的干預方案的獲益明顯大于風險，推薦程度為弱是指推薦的風險與獲益均衡，或存在獲益但不確定[6]。簡要地說，推薦建議是這樣提出的：“強烈的”建議表明專家小組相信遵守建議的可取效果大于不利影響；“較弱”的建議表明堅持推薦的理想效果可能超過了不理想的效果，但專家小組沒有那么有信心。指南各項建議見表1。

1 剖宮產(chǎn)術后加速康復最佳路徑指南具體解讀

2018 年國際ERAS 協(xié)會已經(jīng)出版了剖宮產(chǎn)術前和術中護理的相關指南，本研究將針對2019 年剖宮產(chǎn)術后的加速康復最佳路徑，提供基于循證的建議。

1.1 咀嚼口香糖 既往腹部擇期手術都會考慮術后計劃延遲口服直到腸道功能恢復、腸鳴音恢復或排氣。但指南指出：嚼口香糖似乎是有效的，而且是低風險的。如果采用早期口服攝入的政策，這可能是一個多余的治療。然而，如果計劃延遲口服，應該考慮此措施（證據(jù)質量：低；推薦強度：弱）。

多項臨床試驗評估了腹部術后“咀嚼口香糖”，驗證了其對于縮短胃腸功能恢復時間的效果。嚼口香糖的方法在研究中差別很大，且主要是缺乏盲法。由于在許多試驗中有很大比例的受試者進行了全身麻醉，因此該措施對所有環(huán)境的適用性是有限的。

1.2 惡心和嘔吐預防 指南從以下方面對預防惡心和嘔吐進行了推薦：①靜脈注射血管收縮劑，例如麻黃素或苯腎上腺素，或下肢加壓等，可有效預防低血壓，減少術中、術后惡心嘔吐的發(fā)生（證據(jù)質量：中等；推薦強度：強）。②抗嘔劑是有效的預防剖宮產(chǎn)術后惡心嘔吐的藥物。術后惡心嘔吐應采用多種方法治療[證據(jù)質量：中等（多次介入）；推薦強度：強]。

惡心和嘔吐是剖宮產(chǎn)過程中常見的癥狀，如果病人醒著或術后在恢復室，惡心和嘔吐就會發(fā)生。剖宮產(chǎn)術中局部麻醉期間惡心和嘔吐的總發(fā)生率為21%～79%。母體癥狀可能延長手術時間，增加出血和手術創(chuàng)傷的風險。惡心和嘔吐可增加吸入的潛在風險，也降低病人的滿意度。剖宮產(chǎn)術后惡心嘔吐的原因有很多，麻醉引起的產(chǎn)婦低血壓是一個常見的原因。目前有幾種方法可用于減輕或預防低血壓，并有可能降低惡心和嘔吐的發(fā)生率。Cochrane 綜述研究（75 項研究，4 624 例接受剖宮產(chǎn)脊髓麻醉的婦女）表明，膠體或晶體預加載，靜脈給藥使用麻黃素或苯腎上腺素，以及下肢加壓（用繃帶、長筒襪或充氣靴）可以降低脊髓麻醉引起的低血壓發(fā)生率[7]。在脊髓麻醉下剖宮產(chǎn)術中預防性使用的止吐劑對預防惡心和嘔吐是有效的。

一種多模式的方法預防惡心和嘔吐正在迅速成為標準的護理。一項系統(tǒng)綜述研究（41 項研究，涉及5 046例病人）表明，5‐羥色胺3（5‐HT3）拮抗劑（如昂丹司瓊、格拉尼司瓊）、多巴胺拮抗劑（如甲氧氯普胺、氟哌啶醇）和鎮(zhèn)靜劑（如咪達唑侖、異丙酚）對減少術中惡心和嘔吐有效。皮質類固醇（如地塞米松）被發(fā)現(xiàn)僅能減少術中惡心和嘔吐；抗膽堿能藥物（如東莨菪堿）對術后惡心嘔吐有良好的抑制作用[8]。一項Meta 分析（33個試驗，3 447 例病人）報告，聯(lián)合用藥方案（5‐HT 與氟哌啶醇或地塞米松聯(lián)合使用）明顯比單獨使用5‐HT3更有效[9]；在一項隨機前瞻性研究中，聯(lián)合止吐劑對剖宮產(chǎn)病人惡心嘔吐的預防效果得到了證實，托吡司瓊2 mg 和甲托氯普胺20 mg 在預防惡心嘔吐方面非常有效[10]。

1.3 術后鎮(zhèn)痛 術后疼痛控制不良不利于手術的恢復。疼痛可能會延長康復時間，延遲出院，并對康復產(chǎn)生負面影響。對于剖宮產(chǎn)來說，高疼痛評分有可能妨礙早期活動以及母親獨立照顧新生兒的能力。指南對術后鎮(zhèn)痛的建議是：術后采用多模式鎮(zhèn)痛，包括常規(guī)非甾體抗炎藥和對乙酰氨基酚，推薦用于增強剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛（證據(jù)質量：中等；推薦強度：強）。作為加速康復方案的一部分，多模式鎮(zhèn)痛是治療術后疼痛的一個關鍵組成部分[11]，其副作用更少，術后恢復更快。一項關于英國剖宮產(chǎn)的調查實踐發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的醫(yī)院都在術后使用對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥[12]。這種結合是廉價、有效的，易于管理，與阿片類藥物結合，導致較少的阿片類藥物相關的副作用，并且和ERAS 方案匹配。

1.4 營養(yǎng)管理 指南建議在剖宮產(chǎn)術后2 h 內常規(guī)進食（證據(jù)質量：高；推薦強度：強）。世界上有不同文化規(guī)范的國家早在15 年前就對早期喂養(yǎng)這一主題進行了多項隨機對照試驗[13‐17]。一項規(guī)模最大的早期進食的試驗[14]隨機選取1 154 例病人，分為常規(guī)進食組（在18 h 內進食）和早期進食組（2 h 內進食），結果顯示，早期進食組病人的口渴和饑餓感有所減輕，產(chǎn)婦的滿意度、行走能力有所提高，住院時間縮短，對再入院、胃腸道癥狀或感染沒有影響，結果表明病人滿意度較高，較早恢復進食，腸道活動加速恢復，住院時間縮短，且沒有證據(jù)表明傷口愈合或感染相關并發(fā)癥發(fā)生率升高。同時術后飲食應適當多進食牛奶、水果、蔬菜和糖類，以支持母乳喂養(yǎng)。飲食也應該提供適量的纖維素來防止便秘。

1.5 血糖控制 胰島素抵抗是妊娠期正常的生理變化。關于糖尿病病人圍生期治療有各種爭議[18]。指南建議術后對毛細血管血糖水平進行嚴格控制（證據(jù)質量：低；推薦強度：強）。孕期糖尿病與不良后果相關，包括增加母親和胎兒的發(fā)病率和死亡率。接受手術的糖尿病病人增加了并發(fā)癥（特別是切口感染），嚴格控制高血糖有助于減少手術部位感染[19]。最好在可能的情況下，采用脊髓麻醉進行剖宮產(chǎn)。它不僅避免了全身麻醉的風險，而且脊髓麻醉將大大降低手術的應激反應（包括高血糖反應）。毛細血管血糖值應從全身麻醉的誘導到母親完全清醒，每30 min 進行1 次測量。加強給這些病人提供補充營養(yǎng)、飲食、體重控制和運動方面的建議和后續(xù)評估，以盡量減少血糖異常的不良影響，如血糖控制惡化和心血管病。

1.6 靜脈血栓栓塞的預防 孕婦和產(chǎn)后婦女患靜脈血栓的風險增加。有多種方法可以降低分娩后血栓栓塞的風險，其中包括機械方法（彈力襪、間歇氣壓療法）和藥物的方法（未分餾的肝素、低分子量肝素）。指南給出了如下建議：①抗血栓壓力帶應該用于預防接受剖宮產(chǎn)病人的血栓栓塞疾?。ㄗC據(jù)質量：低；推薦強度：弱）；②肝素不應常規(guī)用于剖宮產(chǎn)術后病人的靜脈血栓栓塞預防（證據(jù)質量：低；推薦強度：弱）。

1.7 剖宮產(chǎn)術后早期運動 從理論上講，早期活動可以改善手術后的一些短期結果，包括胃腸功能的恢復、降低血栓形成的風險和縮短住院時間。指南推薦剖宮產(chǎn)術后早期活動（證據(jù)質量：非常低；推薦強度：弱）。早期活動通常是ERAS 的一部分，它包括廣泛的術前咨詢、改善術前營養(yǎng)、改善疼痛緩解以及快速恢復術后飲食和早期運動。婦科術后病人尚無相關隨機對照研究。Cochrane 最近對結直腸手術病人的這種ERAS 的綜述包括4 項低質量的小型隨機試驗，研究結果顯示一些并發(fā)癥減少，雖然不是主要術后并發(fā)癥[20]。

1.8 剖宮產(chǎn)術后留置尿管 剖宮產(chǎn)術中留置尿管是一種被廣泛接受的實踐。一般認為剖宮產(chǎn)術留置尿管可以測量尿量，減少泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生，減少術后尿潴留的發(fā)生。但指南指出：對于不需要進行嚴格排尿評估的婦女，如果在手術中放置導尿管，則應在剖宮產(chǎn)后立即取出導尿管（證據(jù)質量：低；推薦強度：強）。因為尿道感染是剖宮產(chǎn)術后最常見的并發(fā)癥之一。而留置導尿管會增加尿路感染、尿道疼痛和排尿困難的發(fā)生率。這些并發(fā)癥導致延遲病人活動、延長住院時間和增加住院費用。

在一項前瞻性的隨機對照實驗中，在接受選擇性剖宮產(chǎn)的婦女中，立即拔除尿管（n=150）對比12 h 后拔除尿管（n=150），術后尿細菌、排尿困難、尿失禁、尿頻、尿急、首次排尿時間、首次術后行走時間、住院時間等均明顯優(yōu)于12 h 后拔除尿管組[21]。Cochrane 綜述（5項隨機對照試驗，共有1 065 例病人）顯示，在剖宮產(chǎn)術病人中使用導尿管與首次排尿時間增加、導尿不適發(fā)生率增加、術后行走延遲和住院時間延長有關[22]。

1.9 出院健康指導 針對剖宮產(chǎn)后婦女的具體最佳出院咨詢問題，目前研究較少。指南建議應采用標準化的書面指導，以便于出院咨詢（證據(jù)質量：低；推薦強度：弱）。剖宮產(chǎn)術后出院后并發(fā)癥的主動監(jiān)測表明，約10%的病人出現(xiàn)手術部位感染，其中80%以上是在出院后發(fā)生的。這表明在正常的出院過程中，需要為婦女提供全面的信息，包括感染的體征和癥狀，活動的限制，以及何時尋求醫(yī)療的說明。出院感知準備量表是一種經(jīng)過驗證的工具，可幫助臨床醫(yī)生識別出院后出現(xiàn)問題風險增加的病人。已有研究探索了基于網(wǎng)絡的出院咨詢，但目前還沒有廣泛的支持數(shù)據(jù)[23]。

2 小結

剖宮產(chǎn)手術ERAS 指南創(chuàng)建了一條最佳臨床實踐路徑，該路徑包括術前元素（8 條建議）、4 個術中要素（9 個推薦）、9 個術后要素（11 項建議）和1 個新生兒因素（6 項建議）。本研究圍繞提高孕產(chǎn)婦和胎兒的健康結局、質量和安全性，重點對指南提出的11 條術后建議進行解讀，旨在提高剖宮產(chǎn)的質量和安全性，改善產(chǎn)婦、胎兒及新生兒結局。