姜菲菲 苗壯

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連 116011）

據(jù)國際癌癥中心估計(jì)，到2020年全球?qū)⒂?2 000萬新發(fā)癌癥病例，而中國將有200萬新發(fā)癌癥患者。疼痛是癌癥患者最常見的臨床癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。癌痛的治療方法較多，以世界衛(wèi)生組織(WHO)“三階梯鎮(zhèn)痛”為基礎(chǔ)的藥物治療是癌痛治療最基本和最常用的方法，80%以上癌痛患者得到比較滿意的治療效果，而對藥物治療效果不佳的患者還可以采用微創(chuàng)介入治療、放化療、中醫(yī)治療等措施，癌痛治療呈現(xiàn)出“多模式鎮(zhèn)痛”趨勢。

1 癌痛的定義

癌痛指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗腫瘤治療引起的疼痛。與普通疼痛相比，癌痛常比較劇烈，患者常表現(xiàn)為“痛不欲生”，且癌痛持續(xù)時(shí)間長、反復(fù)發(fā)作、持續(xù)存在并不斷加重，癌痛患者常伴有焦慮和抑郁，需要進(jìn)行及時(shí)有效處理，此外，重度癌痛還屬于腫瘤急癥，常需立即治療。以多學(xué)科綜合治療與個體化治療為原則，合理應(yīng)用藥物與非藥物手段是治療癌痛的有效方法。

2 癌痛的評估

對多國成人指南進(jìn)行檢索與回顧發(fā)現(xiàn)，全面的癌痛評估是癌痛治療的必要前提，也是眾多癌痛指南強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)。鼓勵醫(yī)生了解患者的疼痛情況，尋找致痛機(jī)制，開展有針對性的止痛治療。此外，在對疼痛程度進(jìn)行評估時(shí)，還要關(guān)注疼痛的性質(zhì)及疼痛對患者生活質(zhì)量的影響。疼痛強(qiáng)度評估包括一維疼痛評估法和多維疼痛評估量表。一維疼痛評估法包括視覺模擬評分法(VAS)、語言描述評分法(VRS)、數(shù)字評分法(NRS)等。在一維疼痛評估法的基礎(chǔ)上，鼓勵使用多維疼痛評估量表，如簡化的McGill疼痛量表、簡明疼痛量表等進(jìn)行評估，目的是獲得更多信息，全面了解并正確判斷患者的疼痛。

3 癌痛的治療

3.1 藥物治療

3.1.1 給藥原則 WHO三階梯鎮(zhèn)痛強(qiáng)調(diào)按階梯給藥、盡量口服給藥、按時(shí)給藥、給藥個體化和注意具體細(xì)節(jié)等五項(xiàng)基本原則。

按階梯給藥：按患者疼痛的輕、中、重程度，分別選擇三階梯鎮(zhèn)痛藥物。第一階梯(輕度疼痛)：從非阿片類鎮(zhèn)痛藥開始，如以阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等為代表的非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，此類鎮(zhèn)痛藥有“天花板”效應(yīng)，即當(dāng)藥物增加到一定劑量后疼痛仍不能控制，再增加劑量也不能提高治療效果，反而增加不良反應(yīng)，因此，當(dāng)使用一種NSAIDs類藥物疼痛不能緩解時(shí)，不宜再換其他同類藥物(除非是因?yàn)楦弊饔脫Q藥)，而應(yīng)直接升到第二階梯藥。第二階梯(中、重度疼痛)：如按第一階梯給藥不能緩解疼痛，在此基礎(chǔ)上加用弱阿片類鎮(zhèn)痛藥并加減非阿片類鎮(zhèn)痛劑，如可待因、洛芬待因、曲馬多等。第三階梯(劇烈疼痛)：如疼痛劇烈，則可以使用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥并加減非阿片類鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡、哌替啶、美施康定等，此類藥物無“天花板”效應(yīng)。

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)成人癌性疼痛指南，豐富了WHO三階梯止痛原則的內(nèi)涵，將阿片類藥物作為癌性疼痛治療的核心藥物，可用于疼痛的各個階梯，包括第一階梯和弱化第二階梯治療，同時(shí)，把非甾體消炎止痛藥和對乙酰氨基酚從第一階梯剔出，放入各階梯作為鎮(zhèn)痛輔助藥，強(qiáng)調(diào)短效阿片類藥物在癌性疼痛滴定治療中的地位，關(guān)注阿片類藥物使用的主要原則和細(xì)節(jié)。

在對三階梯藥物的選擇上，各指南還遵循如下兩項(xiàng)原則：不同時(shí)使用兩類NSAIDs藥物止痛(如有必要，NSAIDs可與對乙酰氨基酚合用)；不同時(shí)使用兩種阿片類藥物止痛。

對于難治性癌痛患者，阿片類藥物治療是基石，聯(lián)合非甾體類藥物和(或)輔助鎮(zhèn)痛藥物，不建議兩種以上阿片類藥物同時(shí)使用。如出現(xiàn)下列情況需要進(jìn)行阿片類藥物轉(zhuǎn)換或改變給藥途徑：①疼痛已控制，但患者出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)；②通過增加劑量未達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)增加。

對于癌性神經(jīng)病理性疼痛的藥物治療，需要其他輔助鎮(zhèn)痛藥物治療以改善患者癥狀，如抗抑郁藥物、抗驚厥藥物、類固醇激素和非甾體類藥物。

對于骨轉(zhuǎn)移性癌痛的藥物治療，阿片類藥物是基礎(chǔ)，可聯(lián)合應(yīng)用非甾體類和抗驚厥、抗抑郁藥物。為減少骨不良事件發(fā)生，需定期應(yīng)用雙膦酸鹽藥物，必要時(shí)應(yīng)用地諾單抗、放射性核素等。

對于癌性爆發(fā)痛的藥物治療，在緩釋阿片類藥物基礎(chǔ)上追加速釋阿片類藥物。對于緩解癌性爆發(fā)痛的藥物用量，建議為每日阿片類藥物總量的10%～20%。如果24 h內(nèi)爆發(fā)痛的次數(shù)＞3次，需增加背景止痛藥物劑量。

阿片類藥物是目前治療癌性內(nèi)臟痛的重要藥物，一般推薦聯(lián)合使用抗抑郁藥物。對于腸痙攣性疼痛，可考慮聯(lián)合使用抗膽堿能藥物；伴腸梗阻，可以考慮采用非胃腸道給藥途徑的藥物，如丁丙諾啡舌下含片、芬太尼透皮貼劑，也可采用患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)及其他輔助藥物，如類固醇激素、H2阻滯劑、抗膽堿能藥和/或奧曲肽。

止痛藥應(yīng)從小劑量開始，按階梯給藥，由弱到強(qiáng)逐漸增加。盡量口服，最后再選擇注射，應(yīng)避免注射給患者帶來的不適。而且準(zhǔn)確及時(shí)給藥很重要，盡量在疼痛前給藥，按照藥物半衰期按時(shí)給藥。因病情需要使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的患者，藥物成癮的可能性極小，所以，不要以“藥物成癮”為由而拖延給藥時(shí)間。

3.1.2 給藥途徑 包括口服給藥、連續(xù)皮下或靜脈給藥、經(jīng)皮膚吸收給藥、PCA。對于持續(xù)劇烈疼痛用肌內(nèi)注射止痛藥不能緩解疼痛的臨終患者，可安置靜脈鎮(zhèn)痛泵或PCA持續(xù)給鎮(zhèn)痛藥，使疼痛降至最低程度。

3.2 微創(chuàng)介入治療 通過積極治療原發(fā)病，系統(tǒng)地使用鎮(zhèn)痛藥及其他輔助治療，80%左右的癌癥患者能獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，但仍有20%的癌癥患者，特別是中晚期癌癥患者的疼痛頑固難治，對鎮(zhèn)痛藥物不敏感，或產(chǎn)生難以耐受的不良反應(yīng)，此時(shí)微創(chuàng)介入治療，包括一些神經(jīng)阻滯或損毀可能起到重要的作用，可更有效地控制這些患者的劇烈疼痛。微創(chuàng)介入鎮(zhèn)痛技術(shù)包括患者自控鎮(zhèn)痛泵技術(shù)、神經(jīng)毀損術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、放射性粒子植入術(shù)和鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)等，在治療癌痛中有良好的應(yīng)用前景。

3.3 放化療 放療多用于骨癌疼痛的治療，最近的研究表明，單次劑量的照射可長期緩解骨轉(zhuǎn)移后疼痛。

3.4 中醫(yī)治療 中醫(yī)在治療癌痛方面有很大進(jìn)步，有內(nèi)服中藥(沙參治療食管癌，蜈蚣、水蛭治療胃癌)、外用中藥(癌痛貼劑、寧巴布貼等)、靜脈中藥(雙黃連粉針、復(fù)方丹參注射液)、針灸、針刺等多種方法。中藥止痛雖然作用緩慢，但一般無明顯毒副作用。

4 結(jié)語

臨床醫(yī)生應(yīng)客觀、理性地看待癌痛治療指南，所有癌痛治療指南均以大量而廣泛的醫(yī)學(xué)證據(jù)為依據(jù)，是臨床科學(xué)診治的重要參考，應(yīng)充分用于臨床實(shí)踐。當(dāng)前，癌癥患者因疼痛而嚴(yán)重影響生活的現(xiàn)實(shí)就擺在面前，這就要求臨床醫(yī)生重視癌痛，增加對癌痛的全面了解，科學(xué)運(yùn)用癌痛治療指南指導(dǎo)癌痛的治療，提高患者的生活質(zhì)量。