楊貴亭 綜述 馬 利 審校

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科,南寧 530021)

產(chǎn)科出血,即圍生期出血,是指在孕期、分娩中或產(chǎn)褥期的出血。盡管近些年由于剖宮產(chǎn)技術(shù)與應對產(chǎn)科出血處理的進步,使產(chǎn)科出血發(fā)生率有所下降,但是產(chǎn)科出血仍然是導致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1]。因此,仍有較高比例產(chǎn)婦需要輸血治療,尤其是胎盤植入等高危產(chǎn)科患者。傳統(tǒng)應對出血風險的異體輸血存在輸血導致的傳染病,如肝炎、艾滋病以及免疫風險等[2]。術(shù)中自體血回輸(intraoperative cell salvage,IOCS)是通過收集自體失血,通過洗滌、過濾等步驟回輸入患者體內(nèi),可以避免異體輸血引起的風險。2016年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合產(chǎn)科麻醉與圍產(chǎn)期醫(yī)學會共同發(fā)布的產(chǎn)科麻醉實踐指南更新明確指出:對于難治性出血患者,當庫存血不足或患者拒絕輸注庫存血時,應當及時啟用IOCS[3]。雖然目前IOCS已根據(jù)臨床緊急情況需要應用于產(chǎn)科手術(shù),但仍有一些潛在風險需要重視。本文就IOCS在產(chǎn)科手術(shù)中的應用以及潛在問題進行文獻總結(jié)。

1 IOCS技術(shù)應用于產(chǎn)科的概述

IOCS是指術(shù)中使用血液回收裝置,將患者的術(shù)中失血進行回收,經(jīng)過抗凝、洗滌、過濾等處理后,再回輸入患者循環(huán)內(nèi)。其優(yōu)點在于能夠及時提供與患者血液完全相容的常溫同型血液,即刻為難治性大出血患者提供循環(huán)所需,縮短患者出血性休克時間,極大提高搶救成功率。同時,IOCS還避免了異體輸血導致的免疫反應與輸血相關(guān)的傳染性疾病,也在一定程度上緩解了庫存血的緊張。此外,IOCS血液質(zhì)量優(yōu)于庫存血液,紅細胞存活率、形態(tài)學改變、2,3-二磷酸甘油酸活性和鉀離子等指標更加接近生理狀態(tài),更加適合維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[4]。由于產(chǎn)科IOCS有其特殊的局限性,如回收血液中有羊水和胎兒血液污染等,因此，目前絕大多數(shù)采用雙吸引管裝置,其中一個吸引管吸引羊水以及胎糞等有害物質(zhì),另一個吸引管連接血液回收機吸引術(shù)野失血;再經(jīng)過血液洗滌、沉淀、離心和抗凝后,使用白細胞濾器(leukocyte depletion filters,LDF)清除絕大部分細菌和胎兒上皮等組織,即可回輸入患者循環(huán)。IOCS的使用極大緩解產(chǎn)科手術(shù)大出血時用血緊張,縮短患者失血休克時間[5]。Sullivan等[6]報道1170例回輸自體血的產(chǎn)婦，均未觀察到臨床不良事件的發(fā)生,且減少異體輸血的發(fā)生。盡管IOCS應用于產(chǎn)科手術(shù)已經(jīng)顯示一定優(yōu)勢,但仍有一些潛在問題需要引起麻醉醫(yī)師的注意。

2 IOCS應用于產(chǎn)科手術(shù)的潛在問題

2.1 羊水栓塞(amniotic fluid embolism,AFE)

AFE是由于羊水進入母體循環(huán)引起呼吸循環(huán)衰竭和凝血功能障礙等病理改變的產(chǎn)科特有綜合征,是產(chǎn)科最致命的并發(fā)癥之一。目前認為AFE是母體對于進入循環(huán)內(nèi)的胎兒物質(zhì)發(fā)生的過敏反應,對AFE發(fā)病機制較為普遍認可的觀點是羊水(包括胎兒組織)進入母體循環(huán),導致敏感母體發(fā)生補體激活、炎癥級聯(lián)反應,從而引起一系列嚴重的病理生理變化和與過敏性休克相似的臨床表現(xiàn)[7]。最近有學者對母體循環(huán)中出現(xiàn)羊水診斷AFE提出質(zhì)疑,并在正常產(chǎn)婦肺循環(huán)中常規(guī)檢測出胎兒鱗狀上皮細胞。因此,在圍生期母體循環(huán)中出現(xiàn)鱗狀上皮細胞也不一定就是AFE[8]。對于AFE的診斷,檢測出胎兒物質(zhì)非常重要。IOCS應用于圍產(chǎn)科，理論上有發(fā)生AFE的風險,但圍產(chǎn)科應用IOCS后鮮有AFE的報道[9]。Grace等[10]報道1例疑似AFE,患者經(jīng)陰道分娩后迅速發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC),共收集945 ml自體血,在自體血回輸前,患者發(fā)生嚴重低血壓并迅速建立氣管插管,后診斷為AFE,經(jīng)體外膜肺氧合(extra-corporeal membrane oxygenation，ECMO)支持治療4 d,19 d后出院。雖然IOCS是在一些癥狀出現(xiàn)之后,但是仍然無法排除AFE的可能。因此,臨床醫(yī)師仍應該時刻警惕AFE發(fā)生的可能性,一旦發(fā)生盡早氣管插管是搶救成功的關(guān)鍵[11]。Oei等[12]報道1例IOCS后心跳驟停的產(chǎn)婦,起初將產(chǎn)婦的死亡原因直接歸因于AFE,產(chǎn)婦在未使用LDF回輸自體血后,突發(fā)心跳驟停,雖然Oei等之后發(fā)表文章表達之前觀點錯誤,但是產(chǎn)婦死亡是否歸因于IOCS仍未達成統(tǒng)一共識。國內(nèi)關(guān)于產(chǎn)科應用自體血與國外研究類似，在所有使用LDF的患者中，均未觀察到AFE或相關(guān)癥狀的報道[13]。

2.2 細菌感染

目前,由于考慮到存在有細菌感染的風險,IOCS在產(chǎn)后陰道出血中的使用為相對禁忌證。自體血收集在不同類型手術(shù)有不同的細菌含量,但是并未有報道其與感染并發(fā)癥有關(guān)。目前,腸道菌污染與系統(tǒng)性膿毒血癥并不是自體血使用的絕對禁忌證,但是外科醫(yī)生應避免吸引收集有排泄物污染的血液,同時洗滌時應加大生理鹽水量并加用廣譜抗生素。一項關(guān)于18例頜面部手術(shù)后應用IOCS的研究顯示,雖然所有患者回輸?shù)难褐芯屑毦?但是細菌存活期短暫,而且并不增加術(shù)后感染的風險[14]。Kudo等[15]報道26例神經(jīng)外科手術(shù)回輸自體血中,10例細菌檢測為陽性,自體血回輸細菌陽性率達到38.5%,但是術(shù)后第1天所有患者血培養(yǎng)均呈陰性。

Waters等[16]報道剖宮產(chǎn)自體血洗滌后細菌含量為1.3 cfu/ml, 且93%均為葡萄球菌屬。Teare等[17]通過測試陰道分娩后收集的血液經(jīng)洗滌后通過LDF濾過后的細菌含量,結(jié)果顯示洗滌后通過LDF雖能檢測出含有細菌,但是細菌含量僅為2 cfu/ml，與剖宮產(chǎn)自體血收集含量大致相同(P<0.001)?；剌斎肽阁w循環(huán)的細菌總量(cfu/ml×洗滌后總?cè)萘?被母體循環(huán)稀釋后濃度<1 cfu/ml,此循環(huán)內(nèi)細菌濃度與頜面部手術(shù)的自體血回輸后細菌濃度0.3～4.8 cfu/ml相似。Teare等[17]提出自體血回輸并不會導致有臨床意義的菌血癥,使用LDF并未有額外獲益,相反LDF濾過后增加細菌濃度,推測這可能是部分血紅蛋白被濾過時被滯留于LDF引起的假象,濾過前血紅蛋白濃度為15.4 g/dl, 濾過后減低至11.2 g/dl。實際上,至今仍無報道顯示回輸仍含有細菌的自體血會增加感染發(fā)生率,說明IOCS在感染方面較為安全。但是我們?nèi)匀粦撜J識到目前的證據(jù)均出自非對照觀察性研究,因此,在產(chǎn)科IOCS技術(shù)有待于通過更多大樣本隨機對照研究進一步證實其用于產(chǎn)科的安全性。

此外,Waters等[18]研究結(jié)果顯示,LDF有助于過濾掉洗滌后自體血中半數(shù)以上的細菌,可能的作用機制包括以下方面：細菌在濾過前被白細胞吞噬、LDF啟動并增強補體活化介導的抑菌反應、濾器吸附的白細胞黏附細菌和過濾介質(zhì)直接去除細菌等。綜上,目前產(chǎn)科使用IOCS過程中,推薦較其他手術(shù)增加1次洗滌步驟,并使用LDF。此外,加用廣譜抗生素能最大程度減少感染的發(fā)生。

2.3 凝血功能障礙

目前,尚未有文獻報道產(chǎn)科IOCS相關(guān)嚴重凝血功能障礙并發(fā)癥的發(fā)生。但是自體血經(jīng)過洗滌以及濾過過程難免會造成血漿蛋白的減少或缺失。此外,理論上IOCS中肝素殘留也可能導致凝血功能障礙,尤其是對于大出血或是術(shù)前有凝血功能異常的產(chǎn)婦。Teare等[17]研究結(jié)果顯示,自體血經(jīng)洗滌后,肝素含量顯著減少(P<0.01),且50例自體血中只有4例檢測出肝素陽性,其中3例血液均取自離心罐,平均肝素含量為0.14 IU/ml,總量最多為16 IU,這些肝素回輸至循環(huán)內(nèi)并不會引起有臨床意義的癥狀。

Rebarber等[19]報道1例回輸45 U大量自體血后出現(xiàn)肝素毒性的表現(xiàn),醫(yī)生判斷為肝素相關(guān)凝血障礙,雖未測定肝素水平,但是經(jīng)過足量魚精蛋白注射后,凝血功能障礙的癥狀即刻得到控制并好轉(zhuǎn)。Huang等[20]觀察IOCS對225例手術(shù)前后凝血功能變化的影響,自體血回輸組(n=116)凝血酶原時間在自體血回輸后比回輸前降低3.7%(P=0.002),活化部分凝血活酶時間在自體血回輸后比回輸前增加4.6%(P<0.001)；對照組(n=109)活化部分凝血活酶時間在自體血回輸后比回輸前增加2.4%(P=0.045)。術(shù)中聯(lián)合血栓彈力圖(thrombelastogram，TEG)可以更加全面地判斷凝血和纖溶狀態(tài)，指導成分輸血，最大限度降低異體血的輸注量[21]。如果TEG無法進行時,應采樣進行紅帽試管檢查[22],當紅帽試管檢查在7 min內(nèi)不能形成血塊,即可能是凝血功能障礙,可根據(jù)經(jīng)驗輸注冷沉淀,新鮮冰凍血漿與血小板。

2.4 胎兒紅細胞污染

如果產(chǎn)婦與胎兒血型不合,由于術(shù)中回收血液中無法分離胎兒紅細胞,回收血液被胎兒血液污染理論上可能會增加產(chǎn)婦因特種異體發(fā)生免疫反應的風險。目前,擺在我們面前的問題:自體血被胎兒紅細胞污染的嚴重性尚不清楚;在輸注胎兒紅細胞進入母體較正常妊娠經(jīng)胎盤進入母體循環(huán)量多的情況下,有何臨床表現(xiàn)不清楚；是否存在一個胎兒血進入母體引起母體免疫的臨界值?

由于胎兒ABO抗原還未發(fā)育完善,因此,母嬰ABO血型不合臨床意義較小,Rh陰性血型產(chǎn)婦會由于胎兒Rh陽性產(chǎn)生特異性D抗體。臨床上的做法是:在自體血回輸入母體循環(huán)后,通過進行Kleihauer-Betke檢驗檢測母體內(nèi)胎兒紅細胞的濃度,據(jù)此確定抗-D免疫球蛋白的使用劑量。一般情況下,2～19 ml胎兒血液輸入母體后,需要500～2500 IU抗-D免疫球蛋白,通常使用劑量最高不超過2500 IU[23]。目前,臨床上抗-D免疫球蛋白的廣泛使用,極大減少胎兒為RhD為陽性的產(chǎn)婦形成D抗體。然而,在其他血型抗原不匹配的情況中,例如抗-K、抗-c、抗-Fy(a)以及抗-Jk(a)等抗體的形成,在再次妊娠中會出現(xiàn)胎兒貧血和黃疸的發(fā)生[24]。因此,在使用IOCS時,我們應該關(guān)注到除D抗體之外其他抗體的形成,但是這一事實暫時未引起普遍關(guān)注。IOCS在產(chǎn)科普及應用時,其他有臨床意義會影響到再次妊娠的抗體形成也需要納入常規(guī)考慮之中,應該有多學科團隊來解決其潛在風險。Sullivan等[24]研究顯示,母體循環(huán)內(nèi)胎兒細胞陽性率在產(chǎn)前為37%(37/100),在產(chǎn)后高達53%(53/100),且在使用IOCS后未發(fā)現(xiàn)母體抗體形成的增加,但是推薦應該繼續(xù)謹慎監(jiān)測IOCS后產(chǎn)婦的抗體形成,以獲取使用IOCS后抗體形成率的準確數(shù)據(jù),從而指導并預防血型不合導致母體免疫的發(fā)生。

2.5 IOCS的成本效益

Goucher等[25]研究結(jié)果顯示,IOCS用于出血風險較高患者有相當?shù)某杀拘б?。床旁備用IOCS即手術(shù)初始只提供血液收集裝置,原因是大部分患者出血量通常無法達到洗滌要求的最小量。Milne等[26]報道自體血回收達到洗滌所需最小量為21%,其中只有13%最后實施IOCS。但是這些研究中的成本并無法真實反映其他不同醫(yī)院的情況。

在另一項研究中,IOCS的血液達到洗滌所需最小量的比例為47%[11],顯著高于Milne等[26]的研究。Waters等[18]一項關(guān)于成本效益的研究顯示,1 U異體血平均花費為200美元,相同自體血的平均花費為89.46美元。另一項研究也得出相同的結(jié)果,即在術(shù)后出血風險較高和術(shù)中輸血可能>2 U時,IOCS有顯著的成本效益[27]。目前,關(guān)于預防性使用IOCS減少異體輸血的研究較少,需要有大樣本的多中心研究提供證實。

3 總結(jié)與展望

隨著國家二胎政策的開放與生殖技術(shù)的多胎妊娠,產(chǎn)科患者合并各種疾病和異體血的缺乏以及異體輸血的潛在風險,都對圍產(chǎn)期孕婦用血造成巨大挑戰(zhàn)。IOCS可以較好應對以上問題。較多的研究報道顯示,IOCS聯(lián)合LDF的使用,不僅可以對產(chǎn)婦大出血贏得搶救時間,還可以極大降低AFE和細菌感染等問題的發(fā)生。術(shù)中應采用雙管吸引系統(tǒng),1根吸引管吸引羊水等,1根吸引管吸引血液;經(jīng)抗凝、洗滌、濃縮等步驟后,使用LDF過濾后回輸。目前,我國關(guān)于圍產(chǎn)期IOCS的研究以及臨床應用較少,尚需要進一步研究證實IOCS用于圍產(chǎn)期的安全性和有效性,從而促進IOCS在圍產(chǎn)期的應用,為產(chǎn)科患者更好地選擇血液輸注方案。