張瀟瀟 劉 浩 李 杰 朱廣輝

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院腫瘤科，北京 100053)

肺癌是一種臨床常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率與死亡率長期位于各類惡性腫瘤的前列，嚴重威脅著人們的生命健康。據(jù)統(tǒng)計，2015年我國肺癌的發(fā)病例數(shù)約78.7萬例，死亡病例數(shù)超過60萬例，肺癌已成為我國首位的惡性腫瘤死亡原因[1]。近年來，針對肺癌的治療手段已大大豐富，一方面?zhèn)鹘y(tǒng)的手術(shù)、放化療等治療方法日趨成熟，另一方面靶向治療及免疫治療等方法也逐漸在臨床得到廣泛應(yīng)用，患者的5年生存率仍不足20%，這也提示肺癌的預防與治療仍是需要長期探索的臨床難題[2]。中醫(yī)學在我國已有數(shù)千年歷史，形成了獨具特色理論體系，“治未病”思想是其防治疾病的重要理論之一?，F(xiàn)將中醫(yī)“治未病”思想在肺癌防治中的應(yīng)用策略探討如下。

1 “治未病”思想的歷史

“治未病”思想是中醫(yī)理論的重要組成部分，最早可追溯至《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》言“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”，《素問·刺熱》中也有“肝熱病者，左頰先赤……病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病”的論述。說明早在先秦時代，人們就意識到在疾病形成之前對其進行干預，可達到避免疾病形成或防止其進一步惡化的目的?！峨y經(jīng)·七十七難》則指出“見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣”，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治》中也有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”這一類似闡述。這些觀點在《傷寒論》中亦有所體現(xiàn)，如小柴胡湯為和解少陽的經(jīng)典方劑，治療邪郁少陽之半表半里證，雖為疏肝解郁所設(shè)，但方中亦有甘草、人參、生姜、大棗顧護脾胃中土之輩，可以看出張仲景借此方說明少陽之邪易傳太陰，故而在疏肝之時不忘實脾[3]?！秱摗返牧?jīng)辨證理論與《金匱要略》的臟腑經(jīng)絡(luò)辨證的建立，使中醫(yī)學“治未病”思想更加趨于完善，這對于現(xiàn)代臨床中很多疾病的預防及治療都具有指導意義。如史麗偉等[4]認為，未病先防、已病知傳、未盛防盛、已愈防復等“治未病”思想與糖尿病3級預防中防止糖尿病前期發(fā)展為糖尿病、延緩病情進展并防治靶器官損害、重視急性并發(fā)癥先兆等不謀而合，能夠指導臨床醫(yī)生在糖尿病的不同階段選擇恰當?shù)姆乐畏绞健τ趷盒阅[瘤而言，“治未病”思想同樣有重要的指導意義，通過審慎調(diào)攝防止腫瘤形成、早期診斷治療防止進一步惡化、重視調(diào)養(yǎng)防止愈后復發(fā)，可以為延長腫瘤患者生存時間、改善其生活質(zhì)量提供理論指導[5]。綜上所述，古代先賢已經(jīng)注意到疾病在不同的臟腑之間有某些特殊的傳變規(guī)律，如果能夠充分掌握并運用這些規(guī)律，勢必會在肺癌的防治中獲得更加令人滿意的療效。

2 應(yīng)用“治未病”思想防治肺癌

2.1 未病先防，祛邪為首，不忘守其正氣 2006年世界衛(wèi)生組織(WHO)將惡性腫瘤定義為可控、可治的慢性疾病，因此腫瘤的3級預防也受到越來越多的關(guān)注，也開始逐漸認識到對于肺癌這種發(fā)病率不斷升高的腫瘤，預防是對其進行控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前，吸煙是公認與肺癌乃至多種惡性腫瘤相關(guān)的危險因素，吸入的煙草煙霧可導致炎癥細胞向黏膜、黏膜下及腺組織浸潤，引起基質(zhì)破壞，血液供應(yīng)不足，上皮細胞死亡，促進肺癌的發(fā)生[6]。美國的一項研究顯示，生活在具有全面禁煙法律地區(qū)者較無禁煙地區(qū)者發(fā)生肺癌的可能性低7.9%，提示全面禁煙與減少肺癌新發(fā)病例有關(guān)，并且無論是對公眾人群還是某些行業(yè)的工作人員都具有顯著影響[7]。此外，空氣污染、肺部非腫瘤疾病史等也與肺癌發(fā)生具有相關(guān)性，因此控煙戒煙、治理環(huán)境污染、控制肺部慢性疾病等已成為肺癌一級預防中的重要措施。

2.1.1 調(diào)肺氣，健脾胃，改善煙草依賴 早在20世紀70年代便有報道針灸療法在戒煙方面的應(yīng)用[8]，1996年WHO提出的64種針灸適應(yīng)證中，戒煙也被列入其中[9]。臨床研究也證實，在戒煙方面采用針刺治療后患者體內(nèi)一氧化碳24 h清除率與尼古丁替代療法接近，而Fagerstrom尼古丁依賴性測試量表及尼古丁戒斷量表評分則較尼古丁替代治療后更低，提示針刺是安全可靠的戒煙方法[10]。其作用機制可能與調(diào)節(jié)“腦島—前扣帶回”有關(guān)，針刺治療以此為通路，改善前額葉皮質(zhì)小腦、視覺皮層的神經(jīng)活動，減輕患者對煙草的渴求[11]。王瑩瑩等[12]選取列缺、足三里等具有調(diào)理肺氣、健運脾胃功效的穴位對戒煙者進行針刺干預治療，證明其與尼古丁貼劑的干預效果相當，能夠有效改善戒煙導致的的戒斷癥狀，改善煙草依賴，降低肺癌的發(fā)生風險，使疾病消弭于無形，正是中醫(yī)“治未病”思想的一種體現(xiàn)。

2.1.2 辨體質(zhì)，祛痰瘀，治療肺結(jié)節(jié) 中醫(yī)學認為，肺為嬌臟，不耐寒熱，不容纖芥，最易受外邪侵襲，又因肺為華蓋，下覆諸臟，肺氣虧虛或宣降失常勢必導致其失去對其他臟腑的保護作用。我國學者與美國國立衛(wèi)生研究院癌癥研究所學者共同開展的一項關(guān)于肺癌危險度與非腫瘤肺部疾病關(guān)系的研究報告顯示，肺結(jié)核、慢性支氣管炎、肺氣腫等肺部疾病史可增加肺癌的發(fā)生幾率[13]。高小榮等[14]對上海市區(qū)慢性肺部疾病史與男性肺癌的關(guān)系進行前瞻性分析也顯示，慢性支氣管炎使男性發(fā)生肺癌的可能性增大。研究表明，這些疾病可導致肺組織損傷，出現(xiàn)炎癥及纖維化等病理改變，形成瘢痕組織，也會使患者免疫功能異常改變，進而顯著增加肺癌患病的可能[15-16]。

肺結(jié)節(jié)是指肺部出現(xiàn)小圓形或者橢圓形的結(jié)節(jié)性腫塊，大部分肺癌在早期都是以肺部結(jié)節(jié)的形式出現(xiàn)，因此近年來肺結(jié)節(jié)的診治及防止其惡變越來越受到關(guān)注。現(xiàn)代醫(yī)學對肺結(jié)節(jié)的處理多為隨訪觀察，尚無有效干預手段，目前一些學者開始探索運用中醫(yī)防治肺結(jié)節(jié)，尤其是對孤立性肺結(jié)節(jié)的治療。夏逸飛等[17]從體質(zhì)偏頗角度對肺結(jié)節(jié)展開探討，認為肺結(jié)節(jié)的形成多歸因于氣郁、氣虛或陰虛導致痰瘀膠結(jié)，因此治療上應(yīng)注重益氣、理氣、養(yǎng)陰，兼之消痰散結(jié)。陸王娟等[18]通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患有肺結(jié)節(jié)者普遍存在偏頗體質(zhì)，其中以陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)為多見，并且在惡性結(jié)節(jié)中這3種體質(zhì)的占比高達67.7%，運用中醫(yī)藥調(diào)節(jié)體質(zhì)對于惡性肺結(jié)節(jié)乃至肺癌的預防可能會起到重要作用。張彥學[19]則研究發(fā)現(xiàn)，在孤立性肺結(jié)節(jié)患者中中醫(yī)證候與結(jié)節(jié)惡變之間存在一定相關(guān)性，其中痰證、痰瘀證對結(jié)節(jié)惡變的影響較大，與其呈正相關(guān)，對孤立性肺結(jié)節(jié)的惡變具有評判預估的價值。田震西等[20]提出對肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)治療應(yīng)以行氣活血為基本原則，使氣暢血行則津液亦輸布有常，并重視清熱解毒，改善肺部炎癥微環(huán)境以防止結(jié)節(jié)形成，延緩其進展，輔以軟堅散結(jié)，使壅遏結(jié)聚之毒邪得以消散。朱麗娜等[21]認為，孤立性肺結(jié)節(jié)形成的基礎(chǔ)在于正虛，因此不僅應(yīng)注重解毒祛邪、化痰行瘀，同時還應(yīng)當兼顧補虛扶正、健脾益氣，這也可以防止藥毒峻烈耗傷正氣。綜上可以看出，不同醫(yī)家對于肺結(jié)節(jié)的認識和治療雖不完全相同，但基本治則不無吻合，都提倡補虛培本與解毒散結(jié)相結(jié)合，通過清肺化痰、祛瘀散結(jié)、溫陽化飲、宣肺平喘等治法，恢復肺內(nèi)清輕之氣，調(diào)整肺氣宣降之機，使其能夠周流全身，輸布津液，布散精微，起到護衛(wèi)機體、防御諸邪之功，于癌腫未成時便扼其萌芽，這也與元·朱丹溪《格致余論》中所論述的“與其求療于有病之后，不若攝養(yǎng)于無疾之先”不謀而合。

2.1.3 養(yǎng)精氣，解熱毒，防治放射性肺炎 由于傳統(tǒng)抗腫瘤治療方法靶向性較差，往往容易引起正常組織也發(fā)生損傷，因此在肺癌治療過程中也應(yīng)當注意針對不良反應(yīng)及并發(fā)癥的未病先防。如放射性肺炎是肺癌放射治療過程中最常出現(xiàn)的一種并發(fā)癥，不僅加重了患者的臨床癥狀，還可能導致照射劑量被迫減少，無法完成全部療程，對療效造成嚴重影響，但臨床上尚缺乏對放射性肺炎行之有效的治療方法，多對癥給予激素治療[22]。放射性損傷在中醫(yī)學中多歸為熱毒耗傷氣陰所致，肺本為嬌臟，不耐邪毒侵擾，加之癌瘤蘊結(jié)，正氣本已虧虛，再遇火熱燔灼，自然更易壅遏肺氣，煉液成痰，發(fā)為咳嗽、氣急、胸痛等癥。郭毅峻等[23]認為，放射性肺炎是由于火熱毒邪久踞肺內(nèi)，氣陰漸虧所致，又肺與腎母子相及、金水相生，因此腎精亦受耗損，治療應(yīng)以益氣養(yǎng)精為法，補氣養(yǎng)精，滋養(yǎng)肺腎，清熱解毒，能夠顯著減少放射性肺炎發(fā)生，減輕疾病程度。劉方雷等[24]則認為，放射性肺炎為燥熱傷津，可兼有瘀血內(nèi)結(jié)、痰阻肺絡(luò)、氣陰兩虛等情況，與肺痿、肺癰相類似，治療上應(yīng)以清熱解毒為主，對于肺癌患者在放療期間同步給予復方苦參注射液治療，可使放射性肺炎發(fā)生的幾率顯著下降，也減少了急性肺損傷的出現(xiàn)。針對放射性肺炎，許多醫(yī)家提出了不同的觀點，歸結(jié)起來不外乎扶正氣、養(yǎng)陰液、解熱毒，對于肺癌放療所致的放射性肺炎具有明顯預防作用，這也符合中醫(yī)“治未病”中未病先防的觀點。

2.1.4 祛瘀毒，健脾腎，防治化療不良反應(yīng) 除了放療以外，化療也是肺癌重要的治療方式之一。由于化療屬于全身性治療，隨之出現(xiàn)的不良反應(yīng)可能更為繁雜，因此針對化療不良反應(yīng)進行防治對于確保后續(xù)治療順利進行具有重要意義。癌瘤內(nèi)結(jié)，導致正氣耗傷，瘀血內(nèi)結(jié)，化療藥物又屬大毒之品，更易損中焦運化之機，脾胃不得健運，水谷不能化生氣血，進一步加重正虛之勢，形成惡性循環(huán)，加重臨床癥狀。中醫(yī)藥可全程參與肺癌化療，化療前予以扶正培本，化療時佐以和胃健脾，化療后助以祛瘀濁、解藥毒、養(yǎng)氣血，均能起到很好的減毒增效作用。鄭藝等[25]在對肺癌患者進行化療治療的同時配合益氣養(yǎng)血中藥聯(lián)合雷火灸干預治療，結(jié)果顯示能夠有效降低骨髓抑制的發(fā)生率，緩解化療后中性粒細胞、血紅蛋白、血小板等水平的降低。苗耀東等[26]總結(jié)中醫(yī)藥防治化療后骨髓抑制方面的進展中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)家多將其病機歸為本虛標實，本虛者為臟腑、氣血、陰陽之虛衰，標實者則為氣滯、痰凝、瘀血、癌毒等邪實，在治療上多以健脾補腎、補氣生血，配合祛瘀解毒，以改善骨髓造血功能。此外，化療藥物的神經(jīng)毒性以及輔助應(yīng)用的止嘔藥物，都可能抑制胃腸道蠕動，導致便秘。腫瘤患者本已正氣虧虛，再受藥毒攻伐，則脾胃氣機不暢，正虛無力斡旋，而引起化療相關(guān)性便秘，預防性給予以健脾和胃、疏利氣機為主的中醫(yī)干預措施，可減少便秘發(fā)生[27]。張瑩等[28]則對肺癌化療患者采用經(jīng)皮穴位電刺激進行干預，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穴位電刺激能夠有效減少患者化療后便秘的發(fā)生?？傊诜伟┗熾A段，應(yīng)當注重辨證運用祛瘀化痰、消積導滯等攻散毒邪的方法，同時也要守其正氣，使氣血生化有源，臟腑陰陽調(diào)和，自然能夠做到阻病于外。

2.2 既病防變，培本為主，寓攻毒于補益之中 臨床中部分肺癌患者在確診時已是疾病晚期，對于此類病患控制疾病進展、改善生活質(zhì)量是其治療的首要目標，相應(yīng)的中醫(yī)防治原則應(yīng)以培本為主，輔以攻邪。早在《素問·六元正紀大論》中就有“大積大聚,其可犯也,衰其大半而止,過者死”的論述，證明古人已經(jīng)意識到此類疾病的治療需要慎用攻伐，當正虛為主要矛盾時，更應(yīng)注意顧護正氣。

2.2.1 益氣陰，生津液，延緩腫瘤進展 盡管大多數(shù)中晚期肺癌患者已是邪毒深陷，癌瘤痼結(jié)，但仍不可妄用攻伐，須知此時氣血已呈虛衰之勢，急攻猛攻都會耗散氣血，使機體更加無力抗邪，應(yīng)當以補虛扶正為根本，配合理氣解郁、化痰散結(jié)、活血祛瘀等方法，使氣旺而磨積[29]。劉苓霜等[30]觀察中醫(yī)綜合療法對晚期非小細胞肺癌患者生存期的影響，在化療治療的同時，加用益氣養(yǎng)陰、清熱化痰中藥及穴位貼敷(命門、關(guān)元、足三里及腎俞)綜合治療，結(jié)果顯示可以明顯延緩疾病進展，防止腫瘤轉(zhuǎn)移，延長患者生存期。

2.2.2 健脾土，祛痰瘀，防治腫瘤轉(zhuǎn)移 腫瘤轉(zhuǎn)移是臨床中肺癌治療失敗的主要原因。有學者調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，晚期肺癌患者其中醫(yī)證型與骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生存在一定關(guān)聯(lián)，脾虛痰濕證、氣滯血瘀證患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的幾率更大，這或可成為中醫(yī)藥預防肺癌骨轉(zhuǎn)移的切入點[31]。晚期肺癌腫瘤轉(zhuǎn)移的防治當扶正祛邪并舉，使養(yǎng)正積自消，邪去正自安，一則使患者正氣健旺，足以蕩寇逐邪，二則截斷癌毒流竄，使其不致復萌。另外，發(fā)生腦轉(zhuǎn)移也是導致肺癌治療失敗乃至引起患者死亡的一個重要原因，預防性腦部放療是目前防止腦轉(zhuǎn)移發(fā)生的有效手段，不僅可使局限期小細胞肺癌患者獲益，對于非小細胞肺癌患者也可降低腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量[32-33]。雖然放療屬于現(xiàn)代醫(yī)療手段，但其通過提前干預降低肺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生的用意與“治未病”中既病防變的思想實為殊途同歸。

2.3 病后防復，養(yǎng)正消積，攻補并重以防復 扶正氣，清余毒，減少術(shù)后復發(fā)研究發(fā)現(xiàn)，肺癌患者在圍手術(shù)期可由于腫瘤細胞脫落、生長因子水平升高、抗血管生成因子水平降低及術(shù)后的旁分泌、神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)等因素而導致抗腫瘤免疫功能受到抑制，最終促進腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)生[34]。中醫(yī)學認為，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，手術(shù)治療易導致患者正氣損傷，由實證轉(zhuǎn)為虛實夾雜證，正氣受損，無法溫養(yǎng)周身、衛(wèi)外御邪，既可導致術(shù)后恢復較慢，也有可能出現(xiàn)癌瘤轉(zhuǎn)移[35]?！鹅`樞·百病始生》云“留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積”，此處所說的“傳舍”與腫瘤的轉(zhuǎn)移不無相似之處。周仲瑛的癌毒病機理論認為，腫瘤轉(zhuǎn)移病機核心在于正氣虧虛、癌毒流注，因“至虛之地，便是留邪之地”，所以肺癌術(shù)后應(yīng)及時進行中醫(yī)藥干預，培補正氣，清未盡之毒，以安未受邪之地[36]。也有學者認為，導致肺癌患者術(shù)后出現(xiàn)復發(fā)、轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵在于伏毒，因其伏于血道之內(nèi)，藏于臟腑之中，可以流竄全身，待機體正虛之時發(fā)而為患，而肺癌患者外周血中存在大量的循環(huán)腫瘤細胞，這可能是伏毒的具體體現(xiàn)之一，針對循環(huán)腫瘤細胞進行治療或可成為肺癌術(shù)后防治復發(fā)轉(zhuǎn)移的潛在靶點[37]。陳順泰[38]觀察補陰益氣中藥對氣陰兩虛型Ⅱ～Ⅲa期非小細胞肺癌術(shù)后復發(fā)的干預效果，結(jié)果顯示與單純化療相比，可使患者平均生存期由19.18個月延長至23.64個月，術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率也由43.59%降為26.87%。

3 小 結(jié)

中醫(yī)“治未病”思想理論有著悠久的歷史，將其應(yīng)用于肺癌的防治工作對臨床醫(yī)者具有重要的指導意義。因此，在肺癌防治的全程都應(yīng)當貫徹“治未病”思想，做到未病時解毒攻邪，以防癌毒凝聚，使其不致形成有形之積塊；既病時培本為主，輔之祛邪，一方面解毒散邪，阻其流竄之勢，另一方面扶正培本，以安未受邪之地，防癌毒蔓延；瘥后攻補兼施，使氣血化生有源，既恢復正氣，毒邪不致肆虐，又可防癌毒死灰復燃，不致犯“渴而穿井，斗而鑄錐”之弊。