馮曉 宋啟勞 劉乾生 韓玲

清代黃元御秉持黃帝、岐伯、越人、仲景四圣之書(shū)可爭(zhēng)光日月，恐后世醫(yī)家不解其意，撰有《傷寒懸解》《金匱懸解》《四圣懸樞》《四圣心源》等書(shū)，繼先圣之偉業(yè)，解內(nèi)外之百病。《四圣心源》一氣周流的生理結(jié)構(gòu)模式的創(chuàng)立為其巔峰之作。脾主肌肉，六氣從化中由太陰濕土所主。肝在體為筋，其華在爪，六氣從化中由厥陰風(fēng)木所主。癇證源于先天不足、脾虛不運(yùn)、濕邪阻滯而致肝氣升發(fā)太過(guò)，過(guò)度疏泄，一氣失于正常周流。依此立法選方治療癇證，臨證以自擬“鎮(zhèn)攣止動(dòng)方”為主方，引一氣回歸原始周流，效若桴鼓。

1 對(duì)黃元御一氣周流理論的認(rèn)識(shí)

1.1 一氣周流的內(nèi)涵

《四圣心源·陰陽(yáng)變化》曰“陰陽(yáng)未判，一氣混?！盵1]。一氣分陰陽(yáng)，一陰一陽(yáng)，循環(huán)者謂之道。自然界萬(wàn)事萬(wàn)物的各種變化都是陰陽(yáng)相互作用的結(jié)果。人乃天地之氣合而成形，一氣既是天地之氣，也是人體之氣?！端氖バ脑础ぞ硪弧ぬ烊私狻肥屈S元御關(guān)于天道人理、天人相應(yīng)的詳細(xì)闡述，說(shuō)明中氣是氣的本質(zhì)，對(duì)應(yīng)地氣則為土。陰陽(yáng)變化萬(wàn)端，可通過(guò)取類比象法來(lái)認(rèn)識(shí)事物，《易》講的是天道，多被用來(lái)卜筮。黃先生明《易》理，將其理融于醫(yī)術(shù)中，來(lái)解釋醫(yī)理，正如《四圣心源·陰陽(yáng)變化》所描述“樞軸運(yùn)動(dòng)，清氣左旋，升而化火，濁氣右轉(zhuǎn)，降而化水?；饎t熱，化水則寒。方其半升，未成火也，名之曰木。木之氣溫，升而不已，積溫成熱，而化火矣。方其半降，未成水也，名之曰金。金之氣涼，降而不已，積涼成寒，而化水矣”[1]。從一氣混芒之周流，到陰陽(yáng)二氣，陽(yáng)升于左陰降于右之陽(yáng)升陰降氣之周流，兩儀生四象，木火金水之周流，進(jìn)而土生四象合為五行，對(duì)應(yīng)木火土金水相生之氣周流，合而言之，乃一氣周流。

1.2 土樞四象、一氣周流生理觀

一氣在自然界指天地之氣，在人體則指中焦脾胃之氣。在中土的樞軸運(yùn)動(dòng)下，氣浮于上為陽(yáng)，沉于下為陰，陽(yáng)升于左為木，升于上為火，陰降于右為金，降于下為水，從而產(chǎn)生四象。土及四象合而成五行，五行實(shí)質(zhì)上是中氣在運(yùn)動(dòng)變化中產(chǎn)生的。土氣存在于一年四季，土生四象，中土之氣的變化決定一氣的變化。從一氣周流結(jié)構(gòu)體系來(lái)看，癸水之陰隨脾之清氣升則為肝木，再生則為心火，因而離火中含癸水之陰，為陰根；心火之陽(yáng)隨胃氣之通降，為肺金，再降為腎水，因而坎府中含心火之陽(yáng)，為陽(yáng)根。

在土與四象的關(guān)系中，中土之氣是樞軸及核心，是整個(gè)一氣周流體系有序運(yùn)行的動(dòng)能，氣的運(yùn)動(dòng)依托中土之氣的運(yùn)動(dòng)而正常運(yùn)轉(zhuǎn)。陰根、陽(yáng)根理論，使陰陽(yáng)二氣上下回周，相互環(huán)抱，陰中有陽(yáng)、陽(yáng)中有陰，陰陽(yáng)之氣相互流通，互為根源，為陰陽(yáng)相互為用提供基礎(chǔ)。土樞四象、一氣周流，不僅僅是形成龍虎回還、循環(huán)往復(fù)、陰陽(yáng)互根的一氣周流穩(wěn)固的生理模型，更是對(duì)傳統(tǒng)五行學(xué)說(shuō)的深層次解讀。

1.3 一氣周流病理觀

黃元御尊《黃帝內(nèi)經(jīng)》“正氣存內(nèi)，邪不可干”的理論，提出凡病皆源于脾虛土濕，機(jī)體正氣的虛弱，這里主要指中氣，即中氣虛弱是導(dǎo)致疾病發(fā)生的根本，六氣偏頗只是條件致病因素。氣是抽象的功能運(yùn)動(dòng)，質(zhì)是實(shí)質(zhì)的有形物體，五行的生克制化是氣的層面的生克制化，不會(huì)影響到對(duì)應(yīng)臟腑的實(shí)質(zhì)形態(tài)。中土之氣，升則為木，木氣向上升達(dá)，從陰化陽(yáng); 降則為金，金氣斂降，從陽(yáng)化陰。六氣均可致病，中土帶動(dòng)一氣周流的過(guò)程中，任一臟腑之氣不能正常運(yùn)行，一氣周流規(guī)律就被打亂，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。脾以濕土主令，胃以燥土從化，故燥氣不勝濕氣，中氣虛弱多致濕盛。脾虛、濕盛互為因果，中氣的樞軸運(yùn)動(dòng)不能正常發(fā)揮作用，導(dǎo)致疾病生成。根源在于中土虛衰失于健運(yùn)、濕邪阻滯氣機(jī)，影響到一氣的正常周流。簡(jiǎn)言之，五臟偏頗、六氣侵襲均可致病，其中脾虛濕盛是一切疾病的根源。

2 運(yùn)用一氣周流解析癇證病機(jī)

癇證，又名“癲癇”“羊癲風(fēng)”，是一種發(fā)作性的神經(jīng)異常疾病，發(fā)作時(shí)突然昏倒、不省人事、口吐涎沫、兩目上視、四肢抽搐、口中如作豬羊叫聲。該病屬于西醫(yī)的癲癇，目前西醫(yī)通過(guò)丙戊酸類藥物、氯硝西泮、拉莫三嗪等藥物來(lái)治療，早在近20年前就有臨床試驗(yàn)表明此類藥物副作用發(fā)生率已高達(dá)48.3%[2]。另有研究表明約30%的癲癇患者在應(yīng)用抗癲癇西藥治療后產(chǎn)生耐藥性，發(fā)展為難治性癲癇[3]。因此中醫(yī)在治療癇證方面有很大的優(yōu)勢(shì)。既往認(rèn)為癇證的發(fā)生，多因先天因素如胎稟不足、胎中受驚、胎產(chǎn)損傷，后天因素如痰濁、受驚、瘀血、驚風(fēng)頻發(fā)，以及外感六淫、情志內(nèi)傷、外傷等因素，導(dǎo)致痰濁上逆、蒙蔽清竅、阻滯經(jīng)絡(luò)引發(fā)癲癇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為癲癇應(yīng)屬于胎病，乃胎兒在母腹中受驚，驚則氣亂，引發(fā)癲癇。《備急千金要方》指出癇證病機(jī)的關(guān)鍵是臟氣不平?！毒霸廊珪?shū)》論述“癲病多痰氣，凡氣有所逆，痰有所滯，皆能壅閉經(jīng)絡(luò)，格塞心竅”。新世紀(jì)第二版中醫(yī)兒科學(xué)教材將痰氣逆亂、上蒙心竅和橫竄經(jīng)絡(luò)、引動(dòng)肝風(fēng)定義為癇證的主要病機(jī)特點(diǎn)，而從補(bǔ)中土，運(yùn)氣機(jī)來(lái)論述的較少見(jiàn)。實(shí)際上，從古至今不乏醫(yī)家就癲癇的虛證病機(jī)從太陰脾胃來(lái)論述，如汪機(jī)治癇以補(bǔ)中為本，導(dǎo)火尋痰為標(biāo)。王肯堂《證治準(zhǔn)繩》中言“食癇，其病在脾，脾納食噯吐餿氣，即發(fā)此病”。翟雙慶教授提出“調(diào)氣以定神”，強(qiáng)調(diào)中焦氣機(jī)和癲癇間的聯(lián)系[4]。從長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中焦氣機(jī)失調(diào)病機(jī)在癲癇中也為常見(jiàn)，與心肝腎等臟相關(guān)，本虛標(biāo)實(shí)是其特點(diǎn)，現(xiàn)就一氣周流解析癇證病機(jī)。

2.1 其標(biāo)在太陽(yáng)寒水，其本在太陰濕土

癇證從一氣周流理論分析，其標(biāo)在太陽(yáng)寒水，其本在太陰濕土。《四圣心源·痙病根原》曰“痙病者，汗亡津血而感風(fēng)寒也。太陽(yáng)之脈……故頸項(xiàng)強(qiáng)急，頭搖口噤，脊背反折也”[1]?！痘钣仔臅?shū)·癇證》言“驚風(fēng)三發(fā)便為癇”。外風(fēng)賊邪，善行數(shù)變，侵犯太陽(yáng)之脈，驚風(fēng)發(fā)作，風(fēng)邪、痰濁相互搏結(jié)，蒙蔽心竅，橫竄經(jīng)絡(luò)，則發(fā)為癇證。這印證了明代萬(wàn)全在《幼科發(fā)揮·急驚風(fēng)變證》中關(guān)于癇證的觀點(diǎn)，“心主驚，驚久成癇……使急痰停聚，迷其心竅”。黃元御書(shū)中沒(méi)有關(guān)于癇證的記載，結(jié)合眾多醫(yī)家的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為痙病為癇證的單次發(fā)作。在眾醫(yī)家的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，結(jié)合“太陽(yáng)寒盛者，火土之虛也”及“除陽(yáng)明傷寒承氣證外不多見(jiàn)，一切內(nèi)外感傷雜病，盡緣土濕也”[1]的觀點(diǎn)，總結(jié)出癇證標(biāo)在太陽(yáng)寒水，本在太陰濕土。

外邪侵襲太陽(yáng)，營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行障礙，營(yíng)衛(wèi)之氣與脾胃之氣溯本同源，因此也會(huì)影響到脾胃氣機(jī)的升降。水谷入胃，經(jīng)脾運(yùn)化，脾氣將精微傳于肺，通過(guò)肺的清肅，精氣遍布人體周身；營(yíng)衛(wèi)之氣源于脾胃所化生的水谷精氣，脾胃是營(yíng)氣衛(wèi)氣的基礎(chǔ),太陽(yáng)受邪究其本質(zhì)為太陰脾胃之氣的偏虛。太陽(yáng)與太陰關(guān)系密切，相互影響，在癇證中也充分體現(xiàn)。

2.2 正虛邪實(shí)，一氣滯流，發(fā)為癇證

腎為先天之本，脾為后天之本，癇證因先天不足、后天脾虛不運(yùn)、濕邪阻滯，而導(dǎo)致肝氣升發(fā)太過(guò)、腎精心火不能上下互濟(jì)，最終導(dǎo)致一氣失于周流，發(fā)為癇證。

先天不足，腎精虧虛，腎主骨生髓，腦為隋海，元神失養(yǎng)則不省人事。脾胃乃氣血生化之源，后天之本虧虛，津血乏源，筋脈失養(yǎng)；又因脾主肌肉，出現(xiàn)筋脈、肌肉拘攣。脾開(kāi)竅于口，脾失運(yùn)化，濕無(wú)出路，從口而出，口吐涎沫。濕邪阻滯氣機(jī)，脾氣不能左升，導(dǎo)致肝氣郁阻，通過(guò)肢體震顫疏泄肝風(fēng)，肝經(jīng)經(jīng)脈循喉嚨，連目系，上出額至巔頂，可出現(xiàn)喉中豬羊叫聲、兩目上視、頸項(xiàng)強(qiáng)直。本病多于太陽(yáng)經(jīng)受風(fēng)寒邪氣侵襲而后發(fā)作，一則外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)、氣機(jī)逆亂，二則寒性收引、筋脈失于舒展，故而癇證發(fā)作?！端氖バ脑础趥狻吩弧吧癜l(fā)于心而交于腎，則神清而不搖。神不交精……其原由于膽胃之不降”[1]，心為君主之官，心藏神，腎藏精，精神互藏，互為根源，相互致病，但歸其原為膽胃之不降，氣機(jī)失于正常斂降。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》載“脾為中央土，以灌四旁”，脾胃為中土，主運(yùn)化，功能正常則物資化源充足，氣血充盛，周身氣血調(diào)和，五臟安和，腦絡(luò)充養(yǎng)。從物質(zhì)層面，脾胃供應(yīng)周身需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，當(dāng)脾胃虛弱，化源不足，則周身失其濡養(yǎng)，進(jìn)而五臟偏虛，亦會(huì)影響各臟腑氣的活動(dòng)及所藏之神。從氣的運(yùn)動(dòng)層面，中焦脾胃，為氣機(jī)的樞軸，調(diào)節(jié)升降，脾胃之氣充盛，則脾升胃降，左升右降，升降有序；反之脾胃功能異常，調(diào)節(jié)升降失常，氣機(jī)壅滯，升降反作，己土左升受阻，不能帶動(dòng)肝氣正常疏泄，腎水不能向上潤(rùn)養(yǎng)心神上濟(jì)心火，右路戊土不降，心肺之氣不能正常斂降，則心火不能向下溫煦腎水，陰陽(yáng)之氣不能上下環(huán)抱、周流、互根，臟腑氣機(jī)升降運(yùn)行不同于正常氣機(jī)運(yùn)行趨勢(shì)，五臟調(diào)節(jié)人體的神志活動(dòng)功能就會(huì)出現(xiàn)異常；另一方面右路不降，相火無(wú)下行之出路，而上擾心君，主不明侵犯它臟，影響到精明之腑的功能活動(dòng)，都會(huì)出現(xiàn)癇證的相應(yīng)異常表現(xiàn)。癇證的病機(jī)為中氣不足，己土不升，戊土不降，心火郁結(jié)不降(主不明)，降已而升，故爾左路肝木郁結(jié)而致異常疏泄。

3 基于一氣周流理論治療癇證

3.1 重視中土，引一氣回歸原始周流的治療觀

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“肺熱葉焦”是痿證的源頭，又言“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”。癇證其標(biāo)在太陽(yáng)寒水，治當(dāng)從太陰濕土，與痿證認(rèn)識(shí)上有異曲同工之妙，運(yùn)用了類比互參的思維方式。這一認(rèn)識(shí)是因?yàn)榧膊∷庪A段不同而產(chǎn)生。在導(dǎo)致癇證發(fā)生的諸多臟腑中，以脾胃為中心，關(guān)乎心、肝、腎。《素問(wèn)·六微旨大論篇》曰“升降息則氣立孤?！薄Ｓ捎诎B證的產(chǎn)生是中氣虛弱影響樞軸正常運(yùn)轉(zhuǎn)，引起四維升降異常，戊土不降致心火燔灼于上，己土不升引起寒水沉降木氣郁滯，火浮于上水沉于下，臟腑調(diào)節(jié)神志功能異常，精神分離引起癲癇。因此治療首重中焦脾土，兼顧四維氣機(jī)的升降。木郁水沉乃下寒，考慮左路不升，通過(guò)條達(dá)左路，升肝脾氣機(jī)以助木火生長(zhǎng)，下寒可溫下；心火浮越于上，火性炎上，上擾腦神，認(rèn)為是右路不降，可通降右路，斂降心火，君相安位。上清下溫，則精謐而神安。癇證的論治以中土為中心，以補(bǔ)腎、疏肝、寧心論治，善用健脾益氣、疏肝和胃之品，使樞機(jī)正常、四維輪轉(zhuǎn)、陰陽(yáng)平和、臟器不偏、神清志涵，癇證自止，最終達(dá)到土樞四象、一氣周流的理想模式。從以中土為中心的一氣周流論治思想貫穿于臨床癇證的辨證施治過(guò)程，并結(jié)合具體情況知常達(dá)變，為臨床治療癇證開(kāi)拓了新思路。

3.2 鎮(zhèn)攣止動(dòng)方內(nèi)涵

鎮(zhèn)攣止動(dòng)方藥物：黃芪15 g、茯苓12 g、白術(shù)12 g、陳皮10 g、薏苡仁10 g、大黃后下3 g、鉤藤10 g、桂枝10 g、白芍10 g、全當(dāng)歸10 g、牡丹皮10 g、熟地黃10 g、龜甲膠烊化10 g、鹿角膠烊化10 g、甘草6 g。方中黃芪，甘、微溫，歸脾肺經(jīng)，能補(bǔ)氣升陽(yáng)、益胃固表、利水消腫；茯苓借其甘淡，歸脾、膀胱、心、肺諸經(jīng)，能滲濕健脾、祛痰化飲，使水邪從小便而出；二藥相伍，補(bǔ)氣健脾化濕共為君藥。白術(shù)、陳皮、薏苡仁三藥合為臣藥，與君藥共奏健脾化濕之功，其中白術(shù)素有“脾虛不健，術(shù)能補(bǔ)之；胃虛不納，術(shù)能助之”之稱，調(diào)節(jié)脾胃；另一方面，白術(shù)與黃芪相須為用，使補(bǔ)氣健脾之效增；薏苡仁與茯苓相須為用，加強(qiáng)君藥健脾利濕之功；陳皮理氣健脾，氣行則水行，水行則脾運(yùn)，三藥合用，使?jié)袢テ⑦\(yùn)胃和。大黃、鉤藤、桂枝、白芍、全當(dāng)歸、丹皮、熟地黃、龜甲膠、鹿角膠疏肝行氣、清上溫下，其中大黃上能清泄上炎之心火，力猛善行，善于蕩滌腸胃積滯；鉤藤疏肝行氣；桂枝溫陽(yáng)化氣；白芍、當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝體；熟地黃、龜板膠、鹿角膠補(bǔ)腎精；丹皮清心火，均為佐藥。甘草，甘、平，益氣，助黃芪、茯苓健脾補(bǔ)氣，兼能調(diào)和諸藥，為佐使之藥。黃元御在《長(zhǎng)沙藥解》中將“甘草”列于卷首，此一藥可窺探“中氣”之義[5]。全方以補(bǔ)脾和胃為主，配合補(bǔ)腎、疏肝、清心火，體現(xiàn)了清利并行、降中寓升、攻補(bǔ)兼施的制方特點(diǎn)。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，16歲，2018年1月11日初診。其父代訴：間歇昏仆、抽搐3年余?；颊?年來(lái)多于受涼后出現(xiàn)猝然昏倒，神智欠清，頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，四肢抽搐，口吐白沫，每周發(fā)作2～3次，持續(xù)5～10分鐘左右，家屬按壓人中、合谷或涌泉穴后逐漸清醒，并多次于睡眠中出現(xiàn)右上肢一過(guò)性短時(shí)間抽搐。曾服用西藥丙戊酸鈉、卡馬西平等藥物治療1年，較前稍有緩解。納可，寐可，大便干燥，1次/日，小便正常。舌象：舌尖略紅苔白厚膩。脈象：脈濡稍滯，關(guān)寸大。診斷：癇證。辨證：脾虛肝郁，氣機(jī)阻滯。治以健脾化濕，和胃通降，疏肝行氣，清上溫下。方以鎮(zhèn)攣止動(dòng)方原方，免煎顆粒，1次1格，1日2次，早晚服用。

2018年1月25日二診，昏仆、抽搐較前有好轉(zhuǎn)，舌紅苔白厚，脈弦滑。初診方去龜甲膠、鹿角膠，加皂角1 g、枳實(shí)10 g。中藥免煎顆粒，14劑。

2018年2月8日三診：癇證發(fā)作頻率較前減少，納眠可，大小便正常。舌淡苔薄白，脈濡，微弦，初診方去龜甲膠、鹿角膠加用僵蠶6 g、蟬蛻3 g。中藥免煎顆粒14劑。

2018年2月26日四診：2周前犯病1次，較輕微，3分鐘后癥狀消失，舌淡紅苔薄白，脈濡。初診方去丹皮、大黃、龜甲膠、鹿角膠，加砂仁8 g、柏子仁10 g。

2018年4月15日五診：未再發(fā)作。其后復(fù)診繼續(xù)以鎮(zhèn)攣止動(dòng)方加減治療。繼服3個(gè)月后患兒癇證未作。

2019年10月11日隨訪，患者停藥近1年未發(fā)作。

按 初診時(shí)患者發(fā)作頻繁，運(yùn)用西醫(yī)抗癲癇藥物治療1年，效果不明顯?；颊呙}濡稍滯有郁有濕之象，脈大代表病進(jìn)，關(guān)寸大提示氣郁部位偏中上，木郁因寒水阻滯陽(yáng)氣的生發(fā)，木郁而不升，左路不升，右路不降，心火浮越于上，可見(jiàn)舌尖偏紅，治以補(bǔ)腎健脾疏肝少佐清心火，方選鎮(zhèn)攣止動(dòng)方。服用14劑后，癥狀有改善，脈微弦提示郁結(jié)有所減輕，滑象提示有痰濕，加皂角、枳實(shí)祛痰降逆，去龜甲膠、鹿角膠考慮滋膩礙脾，繼續(xù)服藥14劑。五診時(shí)，患者昏仆、抽搐癥狀消失，脈象濡，此時(shí)肝郁已解，考慮到患者發(fā)病已3年左右，病程長(zhǎng)，治療時(shí)間相對(duì)來(lái)說(shuō)也長(zhǎng)，且慢性疾病長(zhǎng)期邪正交爭(zhēng)導(dǎo)致中土、腎精的受損。綜上，此病可通過(guò)補(bǔ)其虛，祛其郁結(jié)，通一氣之周流，運(yùn)用系統(tǒng)思維、辨證思維，凡病必求于本，從源頭上尋找致病本質(zhì)，在治療上達(dá)到事半功倍的效果。一氣周流理論為我們臨床治療癇證開(kāi)拓了思路，提供了理論依據(jù)。

5 結(jié)語(yǔ)

黃元御的“一氣周流”理論認(rèn)為，人體之氣以中土之氣為樞軸及核心，左路肝木隨己土升而化為心火，右路肺金隨戊土降而化為腎水，離火中含癸水之陰，坎府中含心火之陽(yáng)，從而形成了一氣周流穩(wěn)固的生理模型，致病因素作用于人體引起一氣滯流，而生百病，其中脾虛濕盛是疾病的根源。得益于黃元御一氣周流理論，認(rèn)為癇證的發(fā)生其標(biāo)在太陽(yáng)寒水，其本在太陰濕土。癇證因先天不足、脾虛不運(yùn)、濕邪阻滯而致肝氣升發(fā)太過(guò)，過(guò)度疏泄，一氣失于正常周流。依此立法選方治療癇證，以補(bǔ)腎、健脾、疏肝、寧心為法，恢復(fù)一氣周流道路，臨證治療上重視中氣，以自擬的“鎮(zhèn)攣止動(dòng)方”為主方治療癇證，引一氣回歸原始周流，為臨床防治癇證具有重要的指導(dǎo)意義。