王維春 蘇樹英

膽總管結石是引起膽道梗阻的常見原因，如果遷移的結石阻塞膽總管遠端，則可能會造成胰腺炎或膽管炎。由于膽源性胰腺炎和膽管炎可能危及生命，因此，無論有無癥狀，一般建議清除已發(fā)現(xiàn)的膽總管結石[1-3]。膽總管結石的治療方法包括內鏡下取石、腹腔鏡手術及傳統(tǒng)開腹手術等。應根據(jù)患者的病情、單位的技術條件和操作者的經驗綜合考慮，選擇最有利于患者的治療方式[2]。隨著內鏡技術的成熟，絕大多數(shù)膽總管結石的患者可以通過內鏡下的微創(chuàng)手術而獲得治愈，內鏡下取石公認為單純膽總管結石的一線治療策略[1-3]。網籃和球囊用于內鏡下結石的提取，具有各自獨特的結構和功能特點，但目前其應用在很大程度上取決于操作者的偏好。本文主要就膽總管結石的內鏡取石裝置的臨床應用方面做一綜述。

1 選擇性膽管插管及十二指腸乳頭開放

1.1 選擇性膽管插管 內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）膽總管取石的關鍵和前提是選擇性膽管插管成功。目前臨床常規(guī)的插管方法為導絲引導下輔助插管，即將攜帶導絲的造影導管或切開刀置于十二指腸乳頭開口，在導絲引導下插入膽總管。但因局部解剖等因素影響，即使經驗豐富的內鏡醫(yī)師也有5%～10%的插管失敗率[4-6]。2017 年Liao 等[7]多位專家共同推出國際ERCP 指南將選擇性膽管插管困難定義為標準持續(xù)膽管插管時間超過10 min 或嘗試次數(shù)＞5 次插管不能完成選擇性膽管插管。當出現(xiàn)困難插管時應及時更改插管策略，如更換插管器械，或采用預切開、雙導絲法或置入胰管支架后插管，或選擇EUS 輔助或經皮膽道路徑。對于導絲反復進入胰管的困難膽管插管患者，建議行雙導絲技術（double guidewire technique，DGT）或經胰管預切開技術（transpancreatic sphincterotomy，TPS）輔助插管[8-9]。研究證實困難插管是ERCP 術后胰腺炎的獨立危險因素[10]，困難插管時，反復插管及導絲進入胰管會增加術后胰腺炎的發(fā)生率，而置入胰管支架及非甾體類藥物的應用能夠預防術后胰腺炎的發(fā)生[11-12]。

1.2 十二指腸乳頭開放 內鏡取石前可使用內鏡乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）或內鏡下乳頭括約肌球囊擴張術（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）開放十二指腸乳頭以便于膽總管結石通過[2-3]。相比EST，EPBD 的結石清除率較低，需要更多的機械碎石，更適合取出直徑較小的結石。由于EPBD 沒有切開乳頭括約肌，出血風險較低，對于憩室旁乳頭、凝血功能障礙的患者更為合適，但是其并發(fā)胰腺炎的風險顯著增高[2-3，13]。為克服上述兩者缺點，可行內鏡下乳頭括約肌小切開術聯(lián)合球囊擴張術（small endoscopic sphincterotomy combined with endoscopic papillary balloon dilation，sEST+EPBD）即乳頭小切開≤4 mm再使用柱狀球囊直視下擴張乳頭括約肌，該方法結合并改良了EST 和EPBD[14]。文獻[15]研究表明，這種聯(lián)合治療的方法能夠減少患者并發(fā)癥以及對Oddi 括約肌的損傷。相對于EST 和EPBD，該方法不僅可以降低出血、繼發(fā)胰腺炎的危險，而且可以最大限度地保護Oddi 括約肌的生理功能、預防十二指腸反流，顯著提高術后療效[16-19]。在選擇性插管困難時，常常要使用預切開技術輔助插管，而預切開通常為小切開，在膽管插管成功之后需要再進一步擴大十二指腸開口，而此時再行EPBD 理論上則相當于行sEST+EPBD，相對于EST 來說，這種模式是否能夠減少患者并發(fā)癥需要進一步的臨床研究證實。

2 取石裝置

EST 或EPBD 后，可用網籃或球囊除去絕大多數(shù)膽總管結石。與取石困難相關的因素主要包括：直徑＞15 mm；結石數(shù)量大于10 枚；結石形態(tài)不規(guī)則；膽管結構復雜（如膽管結石遠端狹窄、成角等）；肝內膽管結石；上消化道解剖結構異常，Mirizzi 綜合征等[1-2，20]。當膽總管結石直徑大于10 mm，尤其是直徑大于15 mm 的結石，內鏡取石成功率明顯下降，需要行碎石術以促進其從膽管中清除[2]。碎石術包括機械碎石、液電碎石（EHL）、激光碎石及體外沖擊波碎石（ESWL）。機械碎石是最常用的碎石方法，通常成功率在80%～90%，少數(shù)情況下結石硬度過高，機械碎石失敗。對于巨大堅硬的結石，可考慮行EHL、激光碎石或ESWL。網籃和球囊是目前廣泛應用的兩種基本的取石裝置[21]，其結構、功能及應用特點如下。

2.1 取石網籃 網籃由金屬絲線制成，有各種尺寸和結構可供選擇。網籃中的金屬絲可以是單絲或編織的，通常由不銹鋼或鎳鈦合金制成。金屬絲連接在網籃的最末端，通常在一個小金屬帽下。一種常見的網籃結構（通常稱為Dormia 籃）包括4 根金屬絲，以90°的間隔呈放射狀排列。當籃子處于開放位置時，它呈三維結構，形成兩個垂直的六邊形。其他可用的網籃包括那些具有螺旋形結構的網籃，其使用超過4 根金屬絲線（稱為螺旋籃），以及遠端金屬絲線多于近端的網籃（稱為花籃）。螺旋籃和花籃一般用來提取可能無法用Dormia 籃提取的較小的石頭碎片。網籃本身可以被限制在塑料導管或金屬護套內，可以通過內窺鏡的工作通道進入選擇的膽管。用來取石的網籃通常使用塑料導管，而用來碎石的網籃需要金屬護套，當石頭被捕獲后，用控制手柄將網籃機械地縮回到金屬護套中，減少金屬絲之間的空間，將破碎力導向石頭，使結石碎裂。塑料導管不能使金屬絲線受到足夠的力量以承受結石碎裂，并可能導致塑料導管撕裂或破裂。一些取石網籃通過導絲進入膽管，而另一些通過自由插管進入適當?shù)墓艿?。一旦進入適當?shù)奈恢?，通過控制手柄將網籃推出導管，并將其展開到可操作的大小，以嘗試捕獲結石。打開的籃子通常在透視引導下輕輕地前后移動，以便于網籃金屬絲線之間的石頭進入中央隔間。通過使用控制手柄，內窺鏡醫(yī)師可以關閉網籃，使金屬絲之間的空間變小，從而縮小中央隔間，直到石頭被牢固地捕獲。通過將網籃從導管中取出，將結石拉入小腸腔內，就可以將捕獲到的結石取出。或者，如果在嘗試取出時石頭從網籃中滑出，可以部分關閉網籃，以便在移除之前更牢固地捕獲石頭。如果由于石頭的大小、形狀或位置（在狹窄的上方）而無法將其移除，則可以使用一些網籃來強力粉碎石頭，這一過程被稱為機械碎石。并非所有的取石網籃都能用來碎石。一些網籃可以用作碎石，而無需任何其他硬件，而其他網籃在需要碎石時需要額外的設備。多發(fā)性結石應從最遠端的結石開始，分別取出每塊結石，以避免出現(xiàn)網籃嵌頓[22]。

2.2 取石球囊 本質上，這些裝置是內窺鏡導管，在靠近頂端的地方有一個圓形的球囊，大小不一。取石球囊裝置在頂端包含一個氣球，通常可以用空氣充到4 個預設的大小，雖然通過調整空氣的體積，球囊尺寸也可以介于預設尺寸之間。具體尺寸是指充氣球囊的直徑，以毫米為單位?，F(xiàn)代的取石球囊是典型的三腔設備：一腔用于球囊充氣或放氣，一腔用于導絲，一腔用于注射造影劑。每個管腔均可通過設備操作端上的特定端口和/或Luer鎖獨立訪問。雙腔取石球囊是一種較老的設計，但仍可在市場上買到，其特征是一腔用于導絲或造影劑的注射，另一腔用于球囊充氣或放氣。如果雙腔設備是通過導絲加載的，則它一般不允許用戶通過設備注入造影劑。一些設備帶有內置的Tuohy-Borst 適配器，則允許通過同一端口引導導絲和注入造影劑?？諝馔ㄟ^與每個取石球囊設備包裝在一起的專用注射器從導管注入球囊。一些制造商包裝有多個注射器，每一個注射器允許球囊膨脹到特定的直徑。這些注射器標有標準的立方厘米標記（以測量氣球中的空氣量）。其他制造商用單個注射器將球囊充氣至多個直徑。這些注射器帶有立方厘米的標記，但也帶有附加的標記以指示預設的體積。造影劑通過標準注射器注入導管。包裝中通常不包括用于造影的注射器（以及造影劑本身）。許多取石球囊經過專門設計，可與短線或傳統(tǒng)的長線ERCP 系統(tǒng)配合使用，有些還可配合任何一種系統(tǒng)使用。取石球囊可在導管上的球囊位置近側或遠側帶有造影劑端口。雖然帶有遠端注射口的取石球囊更普遍地用于在球囊掃動過程中確認導管的間隙并允許閉塞性膽管造影，但帶有近端注射口的取石球囊可在抽出過程中幫助結石顯像，并有助于確定遠端膽管的解剖結構。一種獨特的取石球囊裝置是括約肌切開器和取石球囊的組合，該設備是雙腔括約肌切開器，具有內置的11.5 mm 取石球囊。球囊可在切割線的近端或遠端使用。這些設備可用于執(zhí)行各種功能，包括閉塞膽道造影，但主要用于掃除膽管，以便將結石、污泥和碎片從膽管系統(tǒng)輸送到小腸腔。在選擇了球囊直徑與被處理的膽管直徑相似的導管后，通常將這些裝置推進到想要去除的石頭近端的膽管中。此時，將球囊充氣至合適的大小，導管在充氣的位置收回。然后，充氣的球囊沿著管道“掃”石頭，當球囊完全被拉入小腸腔時，石頭應該剛好在球囊之前被送出。以類似的方式使用，這些設備可以幫助提取異物（如近端移行的支架）或膽道寄生蟲。

3 總結

相對于球囊，網籃更加牢固，牽拉力更強，對較大的結石提取更有利，因此網籃取石在歐洲與日本更多被作為首選[2，23]。但由于結構原因，網籃不易對較小的結石進行抓取，并且當乳頭切開不充分或是結石比預估的更大時，網籃取石偶爾可能造成結石的嵌頓。與網籃不同，如果球囊被困在結石或狹窄處上方，可以簡單地將其放氣并取出，所以球囊被嵌頓在膽管內的可能性非常低。用力牽引取石球囊也可能導致球囊破裂，這也簡化了從導管中取出器械的過程?？紤]到這些，球囊取石在美國更多作為首選[2，21，24]。而且，由于結構原因，球囊在閉塞性膽道造影及小結石的廓清中更有利。然而，在膽管明顯擴張的情況下，用球囊取石時結石容易滑脫，此時使用網籃取石更為適宜。在使用球囊取石的過程中，小結石有可能會遷移到膽囊管中或嵌塞在膽管下端的角囊中。兩種取石裝置各有優(yōu)點和缺點。目前臨床中也常將網籃和球囊聯(lián)合使用，以網籃取出結石和球囊廓清膽管，理論上利用了兩者優(yōu)點，但實際取石效果有待進一步驗證，而且也增加了耗材和費用。在實際操作中，要綜合考慮結石大小、膽管直徑及術者經驗等因素，合理選擇取石方法。Ozawa 等[25]的一項研究表明網籃與球囊取石方法在結石直徑≤11 mm 時，取石成功率相近，差異無統(tǒng)計學意義（81.3 % vs 83.9%，P=0.7）；在出血、胰腺炎、膽管炎等術后并發(fā)癥方面，兩種方法的差異無統(tǒng)計學意義（6.6% vs 10.8%，P=0.309）。然而在Ishiwatari 等[26]的另一項研究中，對于結石直徑≤10 mm，膽總管直徑≤15 mm 的患者，球囊取石的膽總管結石清除率要高于網籃取石（92.3% vs 80.0%，P=0.037）?？紤]到球囊取石時掃過膽胰管開口引起炎性水腫，可能對術后血淀粉酶有一定影響，是術后胰腺炎的潛在風險，但是國外的2 例相關研究缺乏對術后淀粉酶水平的比較。目前，我國還缺乏前瞻性的隨機對照研究對這兩種類型取石裝置的取石效果進行比較，為了指導對這兩種取石的裝置進行更合理的選擇以及更有效、更安全地提取石頭，進行相關的比較研究是值得的。