向潤(rùn) 李強(qiáng)

肺癌是發(fā)病率和死亡率增長(zhǎng)最快、對(duì)人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一。隨著精準(zhǔn)療法和免疫治療時(shí)代的到來(lái)，肺癌的生存期也相應(yīng)得到延長(zhǎng)，但目前發(fā)達(dá)國(guó)家肺癌的5年生存率也僅為14.7%-21.7%[1,2]，其中，轉(zhuǎn)移可能是導(dǎo)致肺癌治療失敗和患者死亡的首要原因[3,4]。肺癌是一種全身性疾病，肺癌的治療不僅包括原發(fā)灶的治療，還包括轉(zhuǎn)移灶、合并癥的治療，同時(shí)針對(duì)藥物副作用、患者心理的管理也不容忽視。可見(jiàn)，肺癌診治涉及到多個(gè)學(xué)科，各階段的治療方案截然不同，而患者管理也是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程；如何整合各個(gè)學(xué)科優(yōu)勢(shì)、共同參與患者的管理，將是臨床醫(yī)生、醫(yī)院管理專家亟待解決的問(wèn)題和重要探索方向。

1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組建

腫瘤患者的診療涉及學(xué)科廣、全程管理時(shí)間跨度大，組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)腫瘤患者進(jìn)行診療與管理，將是未來(lái)治療癌癥的發(fā)展方向。腫瘤患者的診療從診斷腫瘤開(kāi)始，到最后的臨終關(guān)懷，涉及到影像學(xué)、病理學(xué)、外科、放療科、化療科、檢驗(yàn)科、心理學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、緩和醫(yī)學(xué)等多方面內(nèi)容，不是單一學(xué)科能夠承擔(dān)的。隨著癌癥治療水平的提高，患者的生存期不斷延長(zhǎng)，對(duì)提高生命質(zhì)量的要求不斷增加，除了抗腫瘤治療外，還需要醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行疼痛及其他癥狀的處理，并考慮患者的生理、心理和精神方面的健康?？梢?jiàn)，癌癥患者的管理，不僅涉及到患者，還關(guān)系到其家庭成員；管理的不僅是患者的生存期，還包括生活質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及患者心理等方方面面。因此，診療一體化有利于多學(xué)科共同解決腫瘤診療問(wèn)題，全程化管理也是提高腫瘤患者生存率和生存質(zhì)量的保障。

1.1 一體化診療團(tuán)隊(duì) 以肺癌為例，其多學(xué)科綜合診療（multi-disciplinary treatment, MDT）團(tuán)隊(duì)至少包括影像科、病理科、胸外科、化療科、放療科等相關(guān)科室。接診肺癌患者后提交多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論，首先由影像科給出臨床診斷，胸外科醫(yī)生判斷手術(shù)價(jià)值及方案；若涉及到疑難病例或基因改變的情況需要病理科醫(yī)生的參與；手術(shù)后的治療方案也應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定。隨著人口老齡化進(jìn)程加快，我們面臨的高齡以及患有合并癥的肺癌患者日益增多，治療過(guò)程中可能會(huì)伴隨著心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)等并發(fā)癥。因此，肺癌MDT團(tuán)隊(duì)需要實(shí)時(shí)擴(kuò)大參與的學(xué)科，包括心血管、呼吸、內(nèi)分泌等專業(yè)醫(yī)師的參與，以保證患者得到全面的診治。

1.2 全程化管理團(tuán)隊(duì) 肺癌患者的全程管理從診斷開(kāi)始，涉及到治療、隨訪復(fù)診的全程，直至最后的臨終關(guān)懷，同樣需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與。腫瘤患者在診斷、治療以及隨診過(guò)程中心理變化大，實(shí)時(shí)地進(jìn)行心理學(xué)干預(yù)可能改善治療效果；腫瘤治療中和治療后，要進(jìn)行隨訪和護(hù)理，如何保證患者的營(yíng)養(yǎng)水平也是一大問(wèn)題，因此營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)理團(tuán)隊(duì)的加入是必要的。肺癌治療過(guò)程中，轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致治療失敗和患者死亡的首要原因，其中，骨是肺癌最常見(jiàn)的血性轉(zhuǎn)移部位之一，約10%-50%的肺癌患者治療過(guò)程中會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移常預(yù)示患者生活質(zhì)量的下降和生存期的縮短[5-7]。尤其是骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥及相關(guān)治療帶來(lái)的痛苦等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，加入腫瘤疼痛管理，緩和醫(yī)學(xué)等專業(yè)參與患者的治療，同時(shí)對(duì)高齡及合并癥患者加入心血管、呼吸等專業(yè)醫(yī)師的參與，以保證患者得到全面的診治，獲得最佳的生活質(zhì)量。

2 一體化診療實(shí)施方案

2.1 肺癌患者“一體化診療”模式經(jīng)驗(yàn)分享 為了提高肺癌疑難病例的診療效率和質(zhì)量，我院于2013年8月率先在西南地區(qū)成立肺癌多學(xué)科綜合診療協(xié)作組，簡(jiǎn)稱MDT。提供以疑難復(fù)雜肺癌患者為中心的MDT服務(wù)模式，推進(jìn)肺癌規(guī)范化診療，以提升西南地區(qū)肺癌診療決策質(zhì)量。我院肺癌“一體化診療”模式由醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)，以肺癌MDT團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，開(kāi)展疑難復(fù)雜肺癌病例的診治工作。肺癌MDT團(tuán)隊(duì)包括胸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、病理科、檢驗(yàn)科、營(yíng)養(yǎng)科、中醫(yī)科、護(hù)理組、個(gè)案管理、綜合內(nèi)科等在內(nèi)的十余個(gè)學(xué)科。團(tuán)隊(duì)核心成員中，高級(jí)職稱占100%，碩博士學(xué)歷者占70%；同時(shí)制定了我院《肺部腫瘤MDT入組標(biāo)準(zhǔn)》、《原發(fā)性肺癌MDT臨床實(shí)踐共識(shí)（2015版）》及《肺癌患者M(jìn)DT診療流程》，門(mén)診患者和住院患者均可申請(qǐng)MDT討論，團(tuán)隊(duì)每周固定時(shí)間開(kāi)展討論。

2.2 基于患者報(bào)告結(jié)局（patient-reported outcome, PRO）的隨訪管理模式在MDT中的應(yīng)用 由于醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，我們提供的醫(yī)學(xué)服務(wù)將逐漸從“以疾病為導(dǎo)向”的主流醫(yī)學(xué)，走向“以生存時(shí)間及生活質(zhì)量為導(dǎo)向”的新型醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)換。對(duì)于腫瘤患者，醫(yī)生不僅需扮演治愈疾病的角色，更應(yīng)注重對(duì)患者的人文關(guān)懷；不能單一追求患者無(wú)瘤生存時(shí)間，應(yīng)在保障生存質(zhì)量的前提下延長(zhǎng)生存時(shí)間，乃至帶瘤生存時(shí)間[8]。因此，以傳統(tǒng)“治病”為基礎(chǔ)的生存質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)，沒(méi)有涵蓋患者對(duì)“康復(fù)”的期望，已無(wú)法滿足現(xiàn)代腫瘤患者治療全程生活質(zhì)量評(píng)估。研究認(rèn)為由患者本人評(píng)價(jià)自身癥狀功能狀態(tài)比由醫(yī)護(hù)人員測(cè)量更為準(zhǔn)確[9]。PRO是在未經(jīng)醫(yī)療專業(yè)人士解釋的情況下，直接來(lái)源于患者對(duì)自身健康狀況和治療結(jié)果的主觀評(píng)價(jià)[10]，作為美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration, FDA）建議使用的新型結(jié)局指標(biāo)[11]，因其在測(cè)量患者日常功能及癥狀領(lǐng)域具有可靠性、靈敏性和易操作性，目前已應(yīng)用在歐美臨床研究、藥物審批和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估等方面[12]。最新的大規(guī)模臨床試驗(yàn)[13]顯示在晚期化療患者中應(yīng)用PRO癥狀監(jiān)測(cè)預(yù)警不僅可以改善患者的生活質(zhì)量，而且可以顯著延長(zhǎng)患者生存。

肺癌的診療和隨訪是長(zhǎng)期過(guò)程，患者可能先后接受了手術(shù)、放化療、靶向治療、免疫治療以及并發(fā)癥、合并癥的治療，此過(guò)程中可能出現(xiàn)各種各樣的癥狀，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)也復(fù)雜多樣。進(jìn)入MDT討論的肺癌患者病情復(fù)雜，醫(yī)師在關(guān)注患者生存期的同時(shí)，也應(yīng)盡可能提高患者生存質(zhì)量。PRO隨訪管理模式不僅涉及了圍手術(shù)期癥狀管理，也涵蓋了放化療后并發(fā)癥的方方面面，基于患者本人評(píng)價(jià)自身功能狀態(tài)可更好地反映其生存質(zhì)量，也為肺癌全程管理提供新思路，應(yīng)作為肺癌MDT管理模式的拓展方向。

2.3 以MDT模式提升建設(shè)癌癥區(qū)域醫(yī)療中心能力 隨著循證醫(yī)學(xué)理念推廣應(yīng)用以及對(duì)腫瘤生物學(xué)特性的深入研究，各學(xué)科逐步認(rèn)識(shí)到單一治療在腫瘤領(lǐng)域的局限性，“多學(xué)科綜合診療（MDT）”理念應(yīng)運(yùn)而生。現(xiàn)在MDT診療模式已被國(guó)內(nèi)外腫瘤學(xué)界的多數(shù)學(xué)者所認(rèn)同，它同時(shí)順應(yīng)了國(guó)家癌癥區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)要求。MDT模式主要承擔(dān)疑難危重腫瘤患者的診療，診療過(guò)程中由經(jīng)驗(yàn)豐富的多個(gè)學(xué)科專家制定方案、提供高水平醫(yī)療技術(shù)，年輕醫(yī)生也會(huì)參與到診療的全程、學(xué)到先進(jìn)技術(shù)與理念；同時(shí)，疑難危重患者也是重要的科研方向，更是優(yōu)秀的臨床教學(xué)案例。作為腫瘤?？?，大力推廣MDT模式應(yīng)用于各癌種將是提升區(qū)域醫(yī)療中心診療能力和影響力的重要策略之一。

3 腫瘤患者全程管理

腫瘤患者的管理至少包括疾病健康教育、隨訪復(fù)診、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測(cè)與干預(yù)、康復(fù)治療、心理互動(dòng)等方面。疾病健康教育不僅要針對(duì)患者進(jìn)行疾病科普，個(gè)體化治療方案以及規(guī)范化隨訪復(fù)診等進(jìn)行講座，讓患者對(duì)疾病、全程診療有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)，可更好地配合診療及全程管理。同時(shí)，我們還要對(duì)不同患者進(jìn)行個(gè)體化管理，讓患者成為真正的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的中心。

3.1 個(gè)案管理模式在MDT中應(yīng)用 個(gè)案管理（case management）是結(jié)合醫(yī)院各專業(yè)領(lǐng)域?yàn)榛颊咛峁┫到y(tǒng)性照護(hù)服務(wù)的工作模式，它針對(duì)個(gè)體患者的疾病特性及個(gè)性化的需求，經(jīng)過(guò)評(píng)估、個(gè)案界定、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)，通過(guò)溝通、協(xié)調(diào)和資源的連結(jié)分配，以團(tuán)隊(duì)方式為患者提供整合性的全程照護(hù)。個(gè)案管理在臺(tái)灣腫瘤領(lǐng)域中的發(fā)展與腫瘤多學(xué)科合作的照護(hù)模式同時(shí)開(kāi)展，腫瘤個(gè)案管理模式保證了多學(xué)科合作診療的實(shí)現(xiàn)，個(gè)案管理師在該模式中擔(dān)任了非常重要的協(xié)調(diào)者角色。

目前國(guó)內(nèi)各大醫(yī)學(xué)中心對(duì)個(gè)案管理的實(shí)踐已經(jīng)在乳腺癌照護(hù)中體現(xiàn)出治療效果，隨訪成功率、患者生活質(zhì)量和治療滿意度方面也顯現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢(shì)。越來(lái)越多的肺癌患者在就診時(shí)，會(huì)希望得到更加權(quán)威、全面、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；在最短的時(shí)間拿到報(bào)告，以最快的速度確定治療方案，并且在后續(xù)的隨訪中，希望得到一個(gè)可及時(shí)回饋信息的醫(yī)療服務(wù)[14-19]。肺癌個(gè)案管理非常適合患者的需求，但在國(guó)內(nèi)還處于試探階段。我院肺癌MDT團(tuán)隊(duì)已于2018年10月開(kāi)展肺癌個(gè)案管理工作，雖然工作剛起步，但是因?yàn)榛颊咴谌朐?、診療、出院、隨訪等階段得到醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)管理，所以其不但得到了最佳治療，而且滿意度也明顯提升，該管理模式的優(yōu)勢(shì)得以凸顯。

3.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 惡性腫瘤是一種慢性消耗性疾病，腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程需要消耗患者的營(yíng)養(yǎng)，治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制和免疫功能降低等毒副反應(yīng)，不但會(huì)影響患者的營(yíng)養(yǎng)吸收，也會(huì)間接影響治療效果?？梢?jiàn)，惡性腫瘤患者是營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的高發(fā)人群，重者可導(dǎo)致惡病質(zhì)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)有的或潛在的與營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，在腫瘤患者中可表現(xiàn)為并發(fā)癥增多、死亡率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、生存質(zhì)量差等。我們醫(yī)院肺癌MDT團(tuán)隊(duì)的營(yíng)養(yǎng)師會(huì)對(duì)每個(gè)MDT病例進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在治療以及康復(fù)過(guò)程中給患者提供飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，定期開(kāi)展相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)科普講座及咨詢，以此提高患者生活質(zhì)量、改善生存期。

3.3 心理干預(yù) 心理狀態(tài)變化會(huì)影響到人的自主系統(tǒng)、各級(jí)腦組織和內(nèi)分泌系統(tǒng)等，通過(guò)調(diào)節(jié)體內(nèi)的各種激素生物因子，進(jìn)一步影響身心健康。確診癌癥對(duì)患者本人，乃至整個(gè)家庭來(lái)說(shuō)都是一個(gè)嚴(yán)重心理打擊；癌癥的治療如手術(shù)、化療或放療等過(guò)程，以及后續(xù)康復(fù)過(guò)程也會(huì)帶來(lái)一定的負(fù)性心理反應(yīng)，因此有效的心理干預(yù)可能是提高癌癥患者的生存質(zhì)量、促進(jìn)康復(fù)的重要手段。癌癥患者診治康復(fù)過(guò)程長(zhǎng)，通過(guò)MDT形式將患者的心理干預(yù)納入到全程管理中，結(jié)合肺癌個(gè)案管理模式讓患者獲得最好的身心康復(fù)，可能是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)發(fā)展的又一方向。

4 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”肺癌診療體系建立及應(yīng)用前景

基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫(yī)聯(lián)體診療體系建設(shè)，是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，是推進(jìn)醫(yī)療資源下沉、提升基層服務(wù)能力、實(shí)施分級(jí)診療和滿足群眾健康需求的重要舉措。各肺癌MDT團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)依托醫(yī)聯(lián)體，利用自身優(yōu)勢(shì)，組建基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的覆蓋本省、引領(lǐng)區(qū)域、輻射全國(guó)的診療體系，助力肺癌診治水平的提升，讓更多患者獲益。應(yīng)用該診療體系，針對(duì)患者提供個(gè)性化的治療方案，建立隨訪管理系統(tǒng)與患者管理系統(tǒng)，通過(guò)人工智能（artificial intelligence, AI）語(yǔ)音隨訪、患者全息檔案管理、智能撥號(hào)和患者教育，幫助患者管理疾??；激勵(lì)患者自發(fā)上傳診療數(shù)據(jù)（報(bào)告、醫(yī)囑、用藥記錄等），快速得出基于患者報(bào)告的檢測(cè)結(jié)果，建立癥狀與疾病之間的聯(lián)系。

目前，我院肺癌MDT團(tuán)隊(duì)正在組建“互聯(lián)網(wǎng)+”肺癌診療體系，通過(guò)打通患者診前、診中、診后全流程閉環(huán)管理，解決醫(yī)生和患者痛點(diǎn)問(wèn)題，真正實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”，增強(qiáng)患者疾病管理。同時(shí)，形成了以我院肺癌MDT團(tuán)隊(duì)為核心，由省內(nèi)多家地市級(jí)醫(yī)院MDT團(tuán)隊(duì)組成的網(wǎng)絡(luò)MDT會(huì)診平臺(tái)，以此提升各類醫(yī)療資源利用率和健康管理服務(wù)水平，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源有效下沉，切實(shí)提升肺癌診療水平，達(dá)到同質(zhì)化治療。

5 思考與展望

隨著單一治療在腫瘤領(lǐng)域的局限性日益凸顯，MDT診療模式已逐漸被腫瘤學(xué)界的多數(shù)學(xué)者認(rèn)同[20]。但是，目前MDT診療的多為疑難危重病例，早期病例較少。然而，對(duì)高危因素的人群進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)早期腫瘤患者并及早進(jìn)行干預(yù)，是提高腫瘤療效、預(yù)防癌癥最有效手段之一。那么，腫瘤篩查、早期腫瘤診療是否會(huì)成為MDT的下一個(gè)發(fā)展方向？同時(shí)，是否可將分子生物學(xué)、代謝組學(xué)、免疫學(xué)、基因組學(xué)等多組學(xué)整合于腫瘤的MDT診療中？均是需要進(jìn)一步探索的課題。相信在未來(lái)十余年，“診療一體化、全程管理模式”會(huì)給癌癥患者的生存帶來(lái)明顯改善，也將成為癌癥診療的重要途徑。