徐西林，張曉峰，李小冬，包瑞，申意偉，呂航，劉宏鵬

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江省中醫(yī)藥管理局，黑龍江 哈爾濱 150001; 3.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

股骨頭壞死是骨傷科臨床常見的致殘性疾病之一，據(jù)統(tǒng)計，在中國約有700萬患者，由于激素的應用、酗酒等原因，潛在的患病人數(shù)則更多，且發(fā)病率仍呈不斷增高趨勢[1]。雖然髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療股骨頭壞死公認的手術(shù)技術(shù)，但由于假體松動等相關(guān)并發(fā)癥，對于年輕患者，一生中可能需要接受2～3次的手術(shù)，長期隨訪效果遠不如老年患者理想[2]。因此，股骨頭壞死的“保頭”治療已引起了國內(nèi)醫(yī)師的重視[3]，在傳統(tǒng)治療的基礎上，研究應用了很多方法，取得了一定的療效。但是，目前“保頭”治療技術(shù)還沒有突破性進展。因此，尋找股骨頭壞死“保頭”治療的有效方法，已成為醫(yī)學界共同努力的目標。

張曉峰教授從事骨傷科科研、臨床近30年，對股骨頭壞死的治療積累了豐富的治療經(jīng)驗，運用中藥股骨頭灌注療法治療股骨頭壞死，取得了良好臨床療效，現(xiàn)將經(jīng)驗介紹如下。

1 股骨頭壞死的中醫(yī)認識

中醫(yī)古籍中無明確的股骨頭壞死病名的記載，在傳統(tǒng)醫(yī)學中被歸為“骨蝕”“骨痹”“骨痿”“歷節(jié)風”“髖骨痹”等范疇。其病位在臟為“肝、腎、脾”，在體合“筋、骨、肉”，病機為臟虛(腎、脾、肝)和標實(痰、瘀等)之證，是痰凝血瘀，痹阻經(jīng)脈、股骨頭失養(yǎng)的結(jié)果。有學者認為[4]“骨痹”“骨痿”“骨蝕”是根據(jù)股骨頭壞死進展的不同時期特點的相應病名，“骨痹”發(fā)于早期，表現(xiàn)為氣血瘀滯；“骨痿”發(fā)中期，表現(xiàn)為筋骨瘓軟、髓減骨枯；“骨蝕”發(fā)于晚期，表現(xiàn)為股骨頭的塌陷、變形?！绑y樞痹”“髖骨痹”則是明確了股骨頭壞死的病位，或瘀血阻于經(jīng)脈受損，致“髀樞”營養(yǎng)供應中斷，或外邪侵入，“客于樞中，髀不可舉”，或勞損而致“久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”等原因?qū)е鹿晒穷^壞死[5]。

2 中藥股骨頭灌注療法理論與依據(jù)

股骨頭壞死的發(fā)病率明顯高于其他部位，髖關(guān)節(jié)的功能與解剖特點，尤其是血運系統(tǒng)密切相關(guān)。張曉峰教授認為：股骨頭壞死局部發(fā)病特點明顯，尤其應該重視局部治療。現(xiàn)代的“保頭”手術(shù)治療如髓芯減壓術(shù)、骨移植術(shù)、結(jié)構(gòu)性支撐等局部指向性都非常明確。一些物理療法包括沖擊波療法、高頻電場、低頻脈沖電磁波等，也都是針對局部病變進行治療，起到緩解疼痛和促進骨修復的作用[6]。中醫(yī)治療手段如針灸、針刀針對髖關(guān)節(jié)局部治療，對改善癥狀也有積極的作用。

目前藥物治療，針對股骨頭壞死局部應用的藥物還沒有突破。現(xiàn)代醫(yī)學根據(jù)股骨頭壞死靜脈血栓形成、脂肪栓塞、骨內(nèi)壓增高、成骨減弱、破骨增強等發(fā)病因素，臨床通過口服或靜點應用擴血管藥、降脂藥、抗凝藥、雙膦酸鹽等治療股骨頭壞死[7]。中醫(yī)治療股骨頭壞死多通過整體辨證應用湯、丸、散口服，也積累了豐富的經(jīng)驗。相比之下，中醫(yī)外治法有著獨特的局部治療優(yōu)勢，應該在股骨頭壞死治療中發(fā)揮更大的作用。清代吳師機提出“外治之理，即內(nèi)治之理。外治之藥，亦內(nèi)治之藥，所異者法耳。”他認為：外治理論源于內(nèi)治理論，外治法在用藥上同樣需要中醫(yī)理論和藥性理論作指導，只是給藥方法與途徑差異而已?！案嗨幹闻K腑均妙者,蓋見病則治,不走迂途,中病即止,亦無貽患,經(jīng)所謂適其所是也。”說明與內(nèi)治法比, 外治法直接取病所而無遺患?！皩н_匪由脾胃,既無傷水谷之精,攻伐不連臟腑,亦免迫陰陽之變,直而能致,何慮乎氣之格。輕而可任,何憂乎形之贏?！薄搬t(yī)有數(shù)不治,外治則見得到,即行得到,是誠至善者?！笨梢姡c內(nèi)治法相比, 外治法在取得療效的同時，可規(guī)避系統(tǒng)用藥帶來的副作用。而“臟腑不語,是非得失終鮮決斷”“位不能移,名不能假,形不能掩”“按其位,循其名,核其形,就病以治病”則論述外治法與內(nèi)治法相比,在診治方面安全且簡便[8-9]。

外治法的重要治療機制“凡病所結(jié)聚之處,拔之則病自出,而無深入內(nèi)陷之患；病所經(jīng)之處,截之則邪自斷,而無變行傳變之虞?！卑魏徒乜梢酝ㄟ^經(jīng)絡改善癥狀，對股骨頭壞死再生修復的治療目的卻不盡相符。中醫(yī)外治在現(xiàn)代醫(yī)學中稱為“透皮吸收”療法，即藥物通過皮膚經(jīng)毛細血管吸收進入體循環(huán)而發(fā)揮治療作用[10]，這對藥物的吸收有限，達到股骨頭病位也有限，因此，中醫(yī)外治理論切合股骨頭壞死的局部病機，但傳統(tǒng)的外治方法卻需要進一步發(fā)展。

隨著中醫(yī)藥的現(xiàn)代化研究，在傳統(tǒng)外治法基礎上發(fā)展形成了膏、栓、氣霧等多種劑型。如何進一步發(fā)展與應用中醫(yī)外治法治療股骨頭壞死。張曉峰教授認為：中藥注射劑是中藥劑型改革重大發(fā)展，具有高效、多成分并存的特點，有著獨特的療效與應用前景。在對股骨頭壞死局部病機的認識前提下，依據(jù)中醫(yī)外治理論，吸取現(xiàn)代醫(yī)學的技術(shù)及局部給藥的學術(shù)思想，發(fā)揮中藥注射劑的優(yōu)勢，采用中藥注射劑進行局部經(jīng)皮穿刺、髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療股骨頭壞死，延伸了中醫(yī)外治理論的內(nèi)涵，拓展了中醫(yī)外治法的應用，并把此種治療方法命名中藥股骨頭灌注療法。

中藥股骨頭灌注療法就是在對股骨頭壞死辨證的基礎上，運用中藥注射劑進行局部經(jīng)皮髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療股骨頭壞死的療法。張曉峰教授認為：股骨頭灌注有利于藥物到達病變部位直接發(fā)揮藥物的治療作用，完全符合髖關(guān)節(jié)自身解剖結(jié)構(gòu)的特點，靶向性明確。定期髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，有利于藥物長時間發(fā)揮作用，符合股骨頭壞的死病程特點與治療要求，且方法簡單易行。相比之下中藥髖關(guān)節(jié)腔灌注治療更具有高效、直接的作用，也取得了良好的臨床療效[11-13]。

3 中藥股骨頭灌注療法的辨證方法

中醫(yī)臨床普遍公認的模式是辨證論治，歷經(jīng)不斷的演變，這種模式也根據(jù)醫(yī)療理論的發(fā)展不斷的豐富、完善[14]。岳美中先生曾提到在隋唐醫(yī)籍中許多實用的方藥是基于專病(癥)專方的形式，而非完全基于“辨證論治”的模式[15]。

中藥股骨頭灌注療法屬中醫(yī)外治療法的發(fā)展，我們有必要對其中醫(yī)臨床的辨治模式進行研究，以提高當代中醫(yī)治療股骨頭壞死的有效性和準確性。張曉峰教授認為：通過中醫(yī)宏觀、局部、微觀的系統(tǒng)辨證體系，明確股骨頭壞死的局部基本病機，是指導中藥股骨頭灌注療法應用的關(guān)鍵。股骨頭壞死辨證分型方法較多，目前，通過對辨證標準的規(guī)范化研究，制定了“三期四型”的中醫(yī)證型的辨證共識[16]: 分為早、中、晚“三期”和氣滯血瘀、痰瘀阻絡、經(jīng)脈痹阻、肝腎虧虛“四型”，明確病因、病位與病性。那么對于中藥灌注療法的應用，在宏觀辨證的基礎上，就還需要針對股骨頭壞死進行局部辨證、微觀辨證，這對髖部病變部位及受累組織指向性更加明確。尤其是微觀辨證，運用現(xiàn)代理化手段與影像學檢查，準確、完整、本質(zhì)的闡明股骨頭壞死證的內(nèi)在依據(jù)，將中醫(yī)從定性轉(zhuǎn)向定量的研究，進一步加強對中醫(yī)的整體觀的認識。這也是提高臨現(xiàn)代中醫(yī)床治療靶向性和精準性的必然要求[17]。

目前，整體辨證多以“血瘀”“腎虛”“痰瘀”為主，臨床上，也多依據(jù)三種證型運用“活血化瘀法”，“補腎壯骨法”或兩者兼有或“袪痰化瘀法”為原則治療股骨頭壞死?，F(xiàn)代基礎研究認為[18-19]：脂質(zhì)代謝紊亂是其重要的發(fā)病機制學說。而高血脂癥亦屬于血瘀證，為“污穢之血”，血液高凝狀態(tài)、微血栓形成、組織細胞缺血缺氧的病理生理特點與中醫(yī)血瘀學說相符， 提示脂質(zhì)代謝紊亂可以導致“血瘀”。而骨內(nèi)高壓與骨質(zhì)疏松造成股骨頭內(nèi)骨折壓迫骨內(nèi)微循環(huán)亦與“血瘀”有關(guān)。張曉峰教授認為：鑒于股骨頭缺血性壞死首先局部出現(xiàn)“血瘀”之病理改變并貫穿本病的始終，繼而逐漸形成“骨萎”之病理改變，“腎虛、血瘀”應是股骨頭壞死局部的基本病機，微觀辨證下“補腎活血法”應是股骨頭壞死的基本治則，且“活血化瘀法”應貫穿股骨頭壞死治療的全過程，應用到各期各型，這也是指導中藥股骨頭灌注應用的基本原則。微觀辨證對指導股骨頭壞死的中藥股骨頭灌注療法也尤為關(guān)鍵。

4 中藥股骨頭灌注療法的藥物選擇

中藥股骨頭灌注療法的藥物選擇的落腳點是股骨頭壞死的病機與現(xiàn)代藥理、傳統(tǒng)中醫(yī)藥的對接。股骨頭壞死的病理機制尚未明確，目前發(fā)現(xiàn)，股骨頭局部骨和血管動態(tài)維系體系的失衡是其主要病理表現(xiàn)，血管再生因素與成骨再生因素在股骨頭壞死發(fā)病中的作用逐漸明確[20-21]，為微觀辨證提供了思路，也明確了股骨頭壞死證的物質(zhì)基礎，在此基礎上，隨著現(xiàn)代研究技術(shù)的進步，使得中藥單味、中藥單體、中藥方劑的功效被現(xiàn)代研究證實，對股骨頭壞死的干預機制也不斷被發(fā)現(xiàn)。如丹參可以通過調(diào)控成骨細胞與破骨細胞的細胞生理過程，和干擾骨微環(huán)境治療股骨頭壞死[22]。川芎嗪血管新生因子表達促進激素性股骨頭壞死的股骨頭的重生[23]。 冠心寧注射液可以通過抑制細胞的凋亡阻斷股骨頭壞死進程[24]。桃紅四物湯防治激素性股骨頭缺血壞死的機制是改善股骨頭的微循環(huán)和抑制激素誘導下的骨髓間充質(zhì)干細胞成脂分化有關(guān)[25]。 為中藥灌注治療股骨頭壞死明確了選擇的方向與研究依據(jù)。張曉峰教授先后對丹參注射液、冠心寧注射液、活骨注射液(灌注液)進行了研究，實驗研究的成果使我們在治療股骨頭壞死中藥的選擇上靶向性更強，為股骨頭灌注療法的實踐選擇進行了探索[26-29]。

5 中藥股骨頭灌注療法的臨床應用

股骨頭壞死病程發(fā)展經(jīng)過“壞死-修復-塌陷-骨性關(guān)節(jié)炎”的過程，股骨頭塌陷與否是股骨頭壞死“保頭”治療的關(guān)鍵節(jié)點，也是中藥股骨頭灌注療法的臨床應用的選擇。臨床上Ficat分期、Steinberg分期、ARCO 分期已廣泛應用。李子榮教授[28]根據(jù)壞死部位提出的CJFH 分型，指導了股骨頭壞死階梯化“保頭”治療。何偉教授[29]將塌陷前期(ARCOⅡ期)分為穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型，對防治塌陷認識深刻。陳衛(wèi)衡教授等[16]制定了“三期四型”的中醫(yī)證型的辨證方法，指導中醫(yī)的臨床應用。目前由于臨床應用受藥物限制，根據(jù)分期與分型的研究，中藥股骨頭灌注療法主要應用于股骨頭塌陷前期的治療。此外，其臨床應用適應證還包括股骨頭壞死高危人群，如：股骨頸骨折、股骨頭骨折等高危人群，行骨折固定治療后，除進行定期復查外，中藥股骨頭灌注療法是有效促進骨折愈合，防止股骨頭壞死的治療手段。

中藥股骨頭灌注療法是在中醫(yī)外治理論的基礎上汲取現(xiàn)代醫(yī)學的技術(shù)及局部給藥的學術(shù)思想，運用現(xiàn)代醫(yī)學穿刺手段進行治療。所以，在臨床中，明確穿刺的禁忌癥與中藥針劑禁忌癥是應用的前提。

6 小結(jié)

中藥股骨頭灌注療法是治療股骨頭壞死一種新方法。雖然,研究取得了一定的進展，但對其治療機制、適應癥、療效、安全性還需進一步明確、評價，尤其是對藥物的選擇，在傳統(tǒng)中藥功效認識的基礎上，根據(jù)中藥藥理研究的成果，選擇合適的藥物和劑量，發(fā)揮用藥的精準性，提高臨床療效，以期推廣應用于臨床。