李昕 劉明輝 趙青春 劉仁旺 張洪兵 董明 徐嵩 趙洪林 韋森 宋作慶 陳鋼 陳軍

自2 019年12月以來，席卷整個中國并在全球多個國家出現(xiàn)的新型冠狀病毒肺炎（novel coronav irus pneumonia，NCP，簡稱新冠肺炎）引起了全球重視，2020年2月12日，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）將這一病毒導致的疾病正式命名為COVID-19。整個疫情給中國醫(yī)療、政治、經(jīng)濟領域均帶來了巨大的影響。新冠肺炎病原體為新型冠狀病毒，初稱為2019新冠狀病毒（2019-nCoV），隨后國際病毒分類委員會統(tǒng)一命名為SARS-CoV-2。目前認為該病毒屬于β屬冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60 nm-140 nm。此病毒具有可人傳人且傳染性強的特征，主要經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。潛伏期約1 d-14 d，多為3 d-7 d，以發(fā)熱、乏力、干咳為主要臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出/凝血功能障礙。值得注意的是重癥、危重癥患者病程中可表現(xiàn)為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)，發(fā)病早期外周血白細胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細胞計數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase, LDH）、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者C反應蛋白（C reactive protein, CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。嚴重者D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。多數(shù)患者預后良好，少數(shù)患者病情危重，老年人和有慢性基礎疾病者預后較差，兒童病例癥狀相對較輕[1]。

根據(jù)國家整體防控方案要求，絕大部分地區(qū)啟動了限制收支、限制交通、社 區(qū)封閉式管理等措施，以減少病毒擴散。在這種嚴峻形勢下，對肺部發(fā)現(xiàn)占位性病變患者的診斷治療流程必然會造成一定的影響。部分良性病變因生長較慢可以暫緩外科手術，但肺部惡性病變的患者，延誤治療時機可能會造成腫瘤進展和轉移，影響患者預后，甚至危及患者生命。規(guī)范治理、簡化流程，為全國的胸外科同道共同制定診治流程和路徑建言獻策，同時應根據(jù)疫情的改變及對疾病的進一步認識更新該建議。我們在此僅提出初步建議，以供參考和討論。

1.鼓勵發(fā)現(xiàn)肺部占位性病變的患者就近就診、當?shù)刂委?，盡量減少患者及家屬的流動帶來的交叉感染。

2.伴有發(fā)熱、咳嗽、喘憋等呼吸道癥狀的肺部占位性病變患者應在當?shù)卣付òl(fā)熱門診首診，若為疑似感染患者則收入指定隔離病房，待排除感染，且胸部計算機斷層掃描（computed tomography, CT）明確肺部存在占位性病變后可轉入胸外科繼續(xù)診治。

3.經(jīng)常規(guī)檢查，如正電子發(fā)射計算機斷層顯像（positron emission tomography-CT, PET-CT）或經(jīng)皮肺穿刺活檢提示為良性病變，若需要擇期手術治療的患者，建議患者院外隨診觀察（不短于3個月），待疫情結束或相對穩(wěn)定后擇期手術治療。

4.經(jīng)常規(guī)檢查，如PET-CT或經(jīng)皮肺穿刺活檢提示為惡性病變，若腫瘤為中心型（疫情防控期間不建議接受支氣管鏡檢查），可建議患者先接受新輔助治療，待疫情結束或相對穩(wěn)定后擇期手術治療。

5.中心型惡性病變伴隨大量咯血（特殊時期不拘泥于咳血量，應結合患者一般情況確定），或累及主氣道伴隨嚴重呼吸困難、病情危重的患者，經(jīng)科室討論，從技術角度評估可完整切除病灶的患者，可予急診手術治療。

6.對于PET-CT或經(jīng)皮肺穿刺活檢考慮為惡性病變的外周型實性結節(jié)，直徑≤3 cm，疫情防控期間建議短期定期隨診（每月1次），若隨訪期內(nèi)結節(jié)增大超過20%，應考慮手術治療。結節(jié)直徑≥3 cm，應考慮手術治療。

7.肺部磨玻璃密度結節(jié)（ground-glass nodules,G G Ns）：全國肺部篩查試驗的研究結果顯示：對于4 mm-5 mm的GGNs每年復查胸部CT的惡性風險為0.4%；6 mm-7 mm、8 mm-14 mm、15 mm-19 mm每6個月復查CT的惡性風險分別為1.1%、3.0%、5.2%；結節(jié)直徑≥20 mm的每3個月復查胸部CT的惡性風險為10.9%[2]。因此我們建議，疫情防控期間，不論是純GGNs，還是混合性GGNs，或是多發(fā)性GGNs（多發(fā)性GGNs需排除新冠病毒感染），均建議以隨診復查為主，不建議開展外科手術；對于直徑5 mm以下的，不短于1年復查；直徑6 mm-19 mm的，6個月后復查胸部CT；直徑≥20 mm的，不短于3個月復查胸部CT[3]，以減少感染風險。同時，亦應高度重視，由于新冠肺炎肺部影像學特征是肺部磨玻璃樣改變，對于肺部新發(fā)現(xiàn)的磨玻璃樣結節(jié)或占位，均應該有至少3個月以上的隨診，以排除新冠肺炎的肺部改變。

總體上，我們可將常規(guī)肺部手術分為兩類：（1）擇期手術：定義為可觀察3個月以上的手術，包括直徑＜3 cm的各種GGNs、70%以上概率的良性可能性結節(jié)或占位，能夠保守治療的肺部良性疾病，如支氣管擴張伴咯血等，此類手術在疫情期間建議不做或慎做；（2）限期手術：定義為1個月內(nèi)最好開展的手術，包括診斷明確的肺癌患者，或者直徑＞3 cm且臨床診斷考慮為肺部惡性腫瘤的患者，此類手術應該在完全排除新冠肺炎的基礎上進行。各類急診手術不在此討論范疇。

在疫情不穩(wěn)定期間，如需開展胸外科常規(guī)手術，術前需積極排查新冠病毒感染可能，對于CT影像學表現(xiàn)疑似感染或患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、肌肉酸痛、乏力、咳痰、頭痛、腹瀉任何癥狀之一的患者，需按照疑似病例進行處理，可行新冠病毒檢測排除感染且在單人病房隔離14 d后予手術治療，手術前一日建議再次復查血常規(guī)、CRP，有條件者復查胸部平掃CT，確定手術是否可安全進行。術中需加強隔離保護措施，防止交叉感染的出現(xiàn)。對于胸外科急診手術患者，如出現(xiàn)上述癥狀，在來不及排除新冠病毒潛伏感染的情況下，術中要做好隔離防護措施，同時進行新冠病毒檢測，待檢測結果回報后決定患者術后去向，疑似感染患者進入隔離病房治療，陰性患者回普通病房治療。

術后圍術期，建議予患者每日2次監(jiān)測體溫，術后第1天抽血檢測CRP、血常規(guī)、肝功能、腎功能，每3日復查1次，同時術后常規(guī)復查胸部CT。如遇到發(fā)熱（＞37.3oC）情況，先給予對癥處理，同時急查CRP及血常規(guī)，排除新冠病毒感染后，繼續(xù)常規(guī)治療。如若48 h發(fā)熱情況無好轉，且除外術后常規(guī)發(fā)熱因素，如積液、手術部位常見病原體感染等，應再次排除新冠病毒感染可能性，并給予相應治療。盡量縮短術后患者住院時間，避免交叉感染。

在我們的建議中沒有把新冠病毒的核酸檢測作為新冠肺炎陽性與否的金標準，主要原因如下：①雖然目前新冠病毒的核酸檢測技術較多，但都沒有經(jīng)過驗證，缺乏統(tǒng)一標準，特異性和敏感性不定，特別是敏感性不詳；②臨床實踐中，部分患者早期核酸檢測存在一定比例的假陰性，特別是有部分患者早期反復核酸檢測為陰性而最終確診為陽性感染者。故流行病接觸史、臨床特征、常規(guī)含CRP的生化檢測和胸部CT的綜合為肺外科手術術前的重要判斷依據(jù)，限期手術術前2周的隔離觀察有助于進一步排除新冠肺炎的可能。最后，希望我們的建議能起到拋磚引玉的作用，使更多的胸外科醫(yī)生參與討論，形成具有一定共識的規(guī)范，既可保障患者的利益，又可減少醫(yī)務人員的感染[4]。