蘇積亮 謝興文 李鼎鵬 蔣國鵬 丁聚賢 宋學(xué)文 曹盼舉

1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000 2. 甘肅省中醫(yī)藥研究院，甘肅 蘭州 730000 3. 甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

骨質(zhì)疏松癥(OP)是一種以骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)改變的全身代謝性疾病，易導(dǎo)致骨脆性增加及骨折的發(fā)生。隨著我國人民生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的變化，腸道疾病的發(fā)生率不斷上升，同時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已表明腸道微環(huán)境改變會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，因此腸道微環(huán)境的改變也是骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的危險(xiǎn)因素。關(guān)于OP的中醫(yī)病因雖較多，但大多學(xué)者認(rèn)為肝、脾、腎三臟虧虛為本病的主要病因。《內(nèi)經(jīng)》中對肺與骨質(zhì)疏松關(guān)系的論述認(rèn)為：“肺熱葉焦，則生痿痹”，但對肺和大腸與骨質(zhì)疏松關(guān)系的論述相對較少。本文基于《內(nèi)經(jīng)》“肺合大腸”理論，探討肺、大腸與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系，從而在“肺合大腸”理論指導(dǎo)下為中醫(yī)防治骨質(zhì)疏松提供新的思路，更好的發(fā)揮中醫(yī)藥整體觀念在疾病治療中的作用。

1 肺合大腸理論

1.1 “肺合大腸”的理論淵源

“肺合大腸”與“肺與大腸相表里”在中醫(yī)理論中為相同概念，其論述早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載，《靈樞·本輸》中記載“肺合大腸，大腸者傳導(dǎo)之府”?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰： “肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸”，“大腸手陽明之脈……下入缺盆絡(luò)肺”。相關(guān)論述已經(jīng)表明肺與大腸在生理和經(jīng)絡(luò)方面密切聯(lián)系。隨著秦漢、隋唐及宋金元各代醫(yī)家的發(fā)展使得理論趨于完善，在指導(dǎo)相關(guān)疾病中發(fā)揮重要作用。

1.2 “肺合大腸”的理論基礎(chǔ)

1.2.1生理相關(guān)

肺主一身之氣，肺的清肅下降能夠促進(jìn)大腸的傳導(dǎo)，利于糟粕排泄，大腸的傳導(dǎo)功能正常，利于肺氣的肅降?！吨胁亟?jīng)》中關(guān)于肺與大腸的論述曰：“大腸者, 肺之腑也，為傳送之司, 號監(jiān)倉之官”。巢元方在《諸病源候論》中記載：大腸為腑主表，肺為臟主里。 同時(shí)楊士瀛在其《仁齋直指方》中曰：“大腸與肺為表里, 大腸者, 諸氣之道路關(guān)焉”。說明二者在生理上聯(lián)系密切，相為表里。劉聲等[1]通過研究認(rèn)為肺與大腸在組織胚胎學(xué)上均來源于原始消化管的內(nèi)胚層，同時(shí)認(rèn)為“肺合大腸”中的肺與大腸相關(guān)不單是功能之間的相互聯(lián)屬, 也與其原始同源性密切相關(guān)。

1.2.2經(jīng)絡(luò)相關(guān)

在《靈樞》有關(guān)經(jīng)絡(luò)篇章中記載；“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸……上隔屬肺”?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“大腸手陽明之脈……下入缺盆，絡(luò)肺，下隔，屬大腸”。同時(shí)《靈樞·九針論》曰：“手陽明太陰為表里”,《素問·血?dú)庑沃尽酚钟小瓣柮髋c太陰為表里, 是為手之陰陽也”。以上論述說明了肺與大腸在經(jīng)絡(luò)上相互絡(luò)屬，相為表里。王寶凱[2]研究發(fā)現(xiàn)通過針刺肺經(jīng)與大腸經(jīng)穴位都可對腦內(nèi)SP-A mRNA的表達(dá)產(chǎn)生影響，表明肺與大腸通過經(jīng)絡(luò)存在密切聯(lián)系。

1.2.3病理相關(guān)

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就論述了關(guān)于肺與大腸在病理上相互傳變，《素問·咳論》中記載“肺咳不已，則大腸受之”，《素問·皮部論》曰：“是故百病之始生也, 必先于皮毛……開則入客于絡(luò)脈, 傳入于腑, 廩于腸胃”。說明肺部病邪可傳至腸。此外《素問·至真要大論》曰：“寒厥于腸, 上沖胸中, 甚則喘不能久立?！?，同時(shí)《素問·痹論》曰：“腸痹者……中氣喘爭, 時(shí)發(fā)飧泄”。說明腸病能上犯胸中，影響肺的生理功能，引起肺臟病證。以上表明肺與大腸在病理傳變中密切相關(guān)。

1.3 “肺合大腸”與腸道微環(huán)境失衡

人體內(nèi)存在許多的微生物菌群，這些菌群與宿主的健康密切相關(guān), 其中在人體代謝與免疫方面尤為重要[3]，其中腸道菌群參與人體代謝的多個(gè)方面。在十二指腸中定植的主要為鏈球菌、乳酸桿菌等；回腸和結(jié)腸遠(yuǎn)段主要是類桿菌屬、雙歧桿菌屬等有益微生物。這是由于這些有益活性細(xì)菌的存在保持了腸內(nèi)微生態(tài)系統(tǒng)的穩(wěn)定[4]。當(dāng)外來致病菌侵入腸道并大量繁殖會導(dǎo)致腸道內(nèi)有益菌維持的腸道內(nèi)動態(tài)平衡失調(diào)，導(dǎo)致疾病的發(fā)生[5]。腸道微環(huán)境的失衡會導(dǎo)致人體相關(guān)代謝失調(diào)，其中鈣、磷代謝紊亂就是其危害之一。

1.3.1肺病及腸與腸道微環(huán)境

《華佗神方》曰：“肺與大腸相表里，肺疾則大腸之力不足，故便不暢”。同時(shí)《疫疹一得》曰：“肺氣不能下達(dá), 則大腸不得傳道之令, 而大便亦結(jié)矣”。都說明肺部病邪會犯及大腸。劉天浩等[6]認(rèn)為肺病及腸，則腸腑受損, 病邪會使得腸道微環(huán)境改變。 張良登等[7]通過檢測腸道菌群，發(fā)現(xiàn)肺病患者存在明顯腸道菌群失調(diào)趨勢。同時(shí), 肺病患者伴有明顯的納差、便秘、便溏等癥狀。有關(guān)于肺與腸道關(guān)系的大鼠研究發(fā)現(xiàn)[8], 當(dāng)肺病時(shí), 肺與腸道的部分菌群會出現(xiàn)有規(guī)律的同步變化。

1.3.2腸病及肺與腸道微環(huán)境

《素問·厥論篇》曰：“陽明厥逆，喘咳身熱”，表明當(dāng)大腸熱結(jié)則上灼于肺，導(dǎo)致肺氣不降，產(chǎn)生呼吸急迫，咳嗽氣喘等癥狀。有關(guān)大鼠潰瘍性結(jié)腸炎的研究[9]發(fā)現(xiàn)腸病大鼠腸道和呼吸道的部分菌群會出現(xiàn)同步性增減的相關(guān)性變化，說明腸道疾病會導(dǎo)致肺部疾病同時(shí)引起腸道菌群的變化。Tamburini等[10]認(rèn)為腸道微環(huán)境的變化或功能的失調(diào), 會激發(fā)腸道和呼吸道的免疫應(yīng)答反應(yīng), 導(dǎo)致肺部疾患的發(fā)生。

2 骨質(zhì)疏松

2.1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對骨質(zhì)疏松認(rèn)識

骨質(zhì)疏松的病名在中醫(yī)典籍中并不存在，其與中醫(yī)病名“骨痹”、“骨痿”、“骨枯”大致相類似。中醫(yī)學(xué)對骨質(zhì)疏松病因病機(jī)主要?dú)w因于肝、脾、腎三臟虧虛。《素問·上古天真論》曰：“七八肝氣衰, 筋不能動……精少”, 說明肝虛則會產(chǎn)生骨質(zhì)疏松?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸敖衿⒉〔荒転槲感衅浣蛞?，四肢不得享水谷氣……筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”。說明脾病則水谷精微無以滋養(yǎng)骨骼，發(fā)生骨痿?！夺t(yī)精經(jīng)義》曰：“腎主藏精, 而精生髓, 髓則生骨……髓足繼而骨強(qiáng)”，表明腎精充足則骨骼強(qiáng)壯，反之亦然。此外《素問·痿論》曰：“肺熱葉焦……則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”。說明肺病則骨痿生。

2.2 腸道微環(huán)境與骨質(zhì)疏松

近年來有關(guān)腸道微生態(tài)對骨代謝調(diào)節(jié)作用的研究已成為熱點(diǎn)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腸道微環(huán)境與人體骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生密切相關(guān)[11]。研究發(fā)現(xiàn)，乳桿菌、雙歧桿菌等有益菌, 可以促進(jìn)短鏈脂肪酸的分泌, 增加鈣在腸道內(nèi)的溶解度, 提高機(jī)體對鈣的吸收能力[12]。當(dāng)腸道微環(huán)境失衡時(shí)，腸道對鈣的吸收就會減少，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。炎性腸病患者多有腸道微環(huán)境的失衡，由于對營養(yǎng)食物的攝入不全，致使機(jī)體對維生素D攝入不足。同時(shí)腸道黏膜受損[13]，維生素D肝腸循環(huán)障礙使得腸道對維生素D的吸收不良。而維生素D缺乏可激發(fā)T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)[14], 使得小腸的黏膜屏障被破壞, 更加使得鈣的吸收不良，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的產(chǎn)生。腸道菌群可通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)影響骨代謝，Sj?gren等[15]研究發(fā)現(xiàn)，將有益菌在小鼠腸內(nèi)定植于無菌小鼠, 可加速其免疫系統(tǒng)成熟，介導(dǎo)骨髓免疫和骨量的增加, 表明腸道微生物可通過調(diào)節(jié)宿主免疫，對機(jī)體骨代謝進(jìn)行調(diào)節(jié)。

3 “肺合大腸”與骨質(zhì)疏松

近年來肺病或者腸病引起骨質(zhì)疏松的相關(guān)研究已經(jīng)較多，同時(shí)肺與腸道關(guān)系的生理、病理研究已比較成熟。相關(guān)研究通過檢測肺與腸道菌群的水平[16], 發(fā)現(xiàn)肺病可對腸道菌群產(chǎn)生影響，同時(shí)腸病也可對肺部有益菌產(chǎn)生影響，這與中醫(yī)中“肺合大腸”的理論不謀而合。李慶生等[17]研究認(rèn)為微生態(tài)平衡屬于中醫(yī)“正氣”范疇, 微生態(tài)失衡則屬于“邪氣”的范疇，當(dāng)人體受到病邪影響可使微生態(tài)平衡遭到破壞, 出現(xiàn)微生態(tài)失調(diào), 進(jìn)而形成微生物的致病機(jī)制，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的產(chǎn)生。有研究[18]認(rèn)為腸道菌群代謝過程中產(chǎn)生的短鏈脂肪酸，可增加小鼠骨密度，當(dāng)處于病理狀態(tài)時(shí)，有益菌數(shù)量減少，導(dǎo)致短鏈脂肪酸減少, 促使骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

3.1 “肺病及腸”與骨質(zhì)疏松

研究[19]表明，COPD會導(dǎo)致老年患者呼吸肌結(jié)構(gòu)和功能受損, 肺通氣不足，加之進(jìn)食量受限，導(dǎo)致患者胃腸道瘀血, 進(jìn)而細(xì)菌毒素及炎性介質(zhì)刺激機(jī)體，導(dǎo)致患者腸道雙歧桿菌與腸球菌的變化。有學(xué)者對COPD患者腸道乳酸桿菌和雙歧桿菌的變化[20]，與COPD急性發(fā)作頻度的相關(guān)性進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)COPD患者腸道內(nèi)有益菌群數(shù)量少于正常者。Hernandez等[21]研究表明，腸道內(nèi)菌群的減少會導(dǎo)致腸道菌群與機(jī)體間的平衡被打破，會引發(fā)腸炎、骨質(zhì)疏松等疾病。

3.2 “腸病及肺”與骨質(zhì)疏松

腸道微生態(tài)失衡，可直接或間接影響COPD的發(fā)生進(jìn)程。腸內(nèi)微生態(tài)失衡可使腸道潛在致病菌上移到達(dá)口咽，下行引發(fā)呼吸道感染，導(dǎo)致COPD的發(fā)生[22]。Eagan等[23]通過研究發(fā)現(xiàn)COPD患者體內(nèi)骨保護(hù)素(OPG)水平顯著低于正常者，導(dǎo)致骨內(nèi)調(diào)節(jié)失衡，進(jìn)而引發(fā)骨質(zhì)疏松的發(fā)生。有研究[24]發(fā)現(xiàn)對炎性腸病患者行腸切除術(shù)后易患支氣管擴(kuò)張癥，并認(rèn)為腸切除術(shù)可導(dǎo)致腸道微環(huán)境改變，引起免疫系統(tǒng)改變，繼而引發(fā)肺部免疫失衡和肺部炎癥的產(chǎn)生。相關(guān)的研究[25]已表明，肺部炎性疾病會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

4 小結(jié)與展望

OP的現(xiàn)代研究已經(jīng)較為成熟，相關(guān)研究表明，肺部和腸道的炎性疾病會引發(fā)人體有益微生菌的紊亂。人體有益菌對機(jī)體免疫和代謝起重要作用，益生菌的紊亂常會導(dǎo)致鈣、磷等骨形成物質(zhì)的減少，繼而引發(fā)骨質(zhì)疏松的發(fā)生。傳統(tǒng)中醫(yī)對OP病因病機(jī)的認(rèn)識大多歸于肝、脾、腎三臟的虛損?！秲?nèi)經(jīng)》中“肺合大腸”理論表明，肺與大腸在生理上相合、病理及經(jīng)絡(luò)上相合，相關(guān)研究將病理相合可分為“肺病治腸”、“腸病治肺”，依據(jù)以上二法對腸道微環(huán)境與骨質(zhì)疏松分別論述將很好的闡釋中醫(yī)“肺合大腸”理論的內(nèi)涵?；凇胺魏洗竽c”理論對腸道微環(huán)境與骨質(zhì)疏松的關(guān)系進(jìn)行探討，將為腸道微環(huán)境失衡引發(fā)的骨質(zhì)疏松治療提供新的治療思路。隨著我國人民生活水平的提高，中醫(yī)“治未病”思想越來越引起人們的重視，中醫(yī)藥在防治OP方面顯示出了很大的優(yōu)勢，在中醫(yī)辯證論治、整體觀念的引導(dǎo)下，將會使骨質(zhì)疏松的防止邁上新臺階。運(yùn)用現(xiàn)代生物技術(shù)對“肺合大腸”理論在骨質(zhì)疏松癥防治中的相關(guān)內(nèi)在機(jī)制進(jìn)行研究，并早期運(yùn)用“治未病”思想對“肺合大腸”相關(guān)疾病進(jìn)行早期現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及中醫(yī)藥治療以防治骨質(zhì)疏松癥的產(chǎn)生，繼而起到防微杜漸的作用，從而更好的發(fā)揮中醫(yī)藥在防治骨質(zhì)疏松癥中的作用。