浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

筆者應(yīng)用加味黃連解毒湯聯(lián)合載萬古霉素/慶大霉素硫酸鈣一期治療糖尿病足伴骨髓炎（濕毒內(nèi)盛證）38例。具體報道如下。

1 臨床資料

選取2013年6月至2017年6月在浙江省立同德醫(yī)院接受治療的符合中醫(yī)骨癰疽（濕毒內(nèi)盛證）辨證標準的Wagner 3級的糖尿病足合并骨髓炎患者38例。包括29例男性，9例女性；年齡25～74歲，中位數(shù)年齡59歲；左足23例，右足15例；糖化血紅蛋白(HbA1c)6.4%～11.1%，平均8.5%。干預(yù)前糖尿病足潰瘍持續(xù)時間3.8～105周，中位數(shù)為11.5周。所有患者都有潛在骨髓炎的前足潰瘍(均經(jīng)影像學(xué)證實)，對常規(guī)傷口清創(chuàng)、全身抗生素效果不佳。所有患者沒有外周血管疾病的證據(jù)。

2 治療方法

入院后患者進行一般體格檢查，常規(guī)實驗室檢驗和足部的X線、CT平掃、MR檢查以及下肢血管造影。術(shù)前將患者空腹血糖降至5.6～11.2mmol/L。手術(shù)徹底清創(chuàng)，清除周圍全部炎性肉芽及壞死組織，摘除死骨及咬除壞死骨質(zhì)，磨鉆至出現(xiàn)新鮮血液。取炎性肉芽組織送細菌培養(yǎng)，死骨送病理檢驗。將高純度硫酸鈣粉與萬古霉素/慶大霉素混合制成小顆粒，填塞骨空腔，創(chuàng)口進行一期閉合。所有手術(shù)均由同一位骨外科醫(yī)師完成。術(shù)后根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果進行抗感染治療以及對癥支持治療。術(shù)后第3天加服加味黃連解毒湯，每日1劑，水煎服，4周1療程。處方如下：金銀花10～15g，連翹、黃連、黃芩、黃柏各9g，梔子、延胡索各10g，蒲公英、野菊花、絡(luò)石藤、車前子各15g，赤小豆40g，甘草5g。加味：腫甚加豬苓、茯苓；痛甚加制沒藥；體虛加黃芪；熱甚加紫花地丁。

3 治療結(jié)果

術(shù)中骨標本顯示所有革蘭氏陽性菌株對萬古霉素敏感。除2株革蘭氏陰性菌外，其余菌株均對慶大霉素敏感。2名患者在細菌分離的基礎(chǔ)上還培養(yǎng)出念珠菌，并在術(shù)后接受口服抗真菌藥物治療。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12～24月，沒有病例導(dǎo)致截肢。隨訪期間，36例患者經(jīng)加味黃連解毒湯結(jié)合一期手術(shù)治療后，患足潰瘍上皮化完成，癥狀體征消失，創(chuàng)面愈合，影像學(xué)上無死骨殘留，骨膜反應(yīng)消失，既往骨質(zhì)丟失區(qū)域礦化骨有實質(zhì)性的重塑，感染未復(fù)發(fā)。2例患者在術(shù)后1年內(nèi)同足不同部位出現(xiàn)潰瘍，經(jīng)再次擴創(chuàng)后植入載萬古霉素/慶大霉素硫酸鈣后治愈。38名患者術(shù)前Maryland足部功能評分（Maryland foot score）中位數(shù)為65分（46～78分），術(shù)后1年隨訪評分中位數(shù)為89分（77～92分）。

4 體會

糖尿病足骨髓炎可以單用全身抗生素進行內(nèi)科治療，也可以通過手術(shù)切除感染的骨治療?？股刂苯泳植拷o藥給骨提供了一種在感染部位獲得最佳抗生素濃度的方法。以高純度合成硫酸鈣為載體的抗生素療法具有以下優(yōu)點：可生物降解，具有可預(yù)測的洗脫特性，使抗生素的濃度遠遠超過感染機體的最低抑制濃度，并有能力填補死腔。糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”病范疇，并發(fā)骨髓炎根據(jù)其癥狀應(yīng)屬于“骨癰疽”“附骨疽”范疇。中醫(yī)學(xué)認為骨髓炎主要病因是內(nèi)生火毒，瘀阻血脈，化腐成膿。發(fā)病機制主要是素體內(nèi)熱亢盛，內(nèi)生火毒與外受風(fēng)熱之邪相合，損及骨骼。而糖尿病患者消渴日久，氣血不足，火毒趁內(nèi)熱之勢，內(nèi)竄入骨髓，熱盛益甚，以致肉腐，進而成膿，膿屬濕熱之邪，以黏滯遂附于骨而發(fā)。余毒不盡，氣血不至，瘀血凝滯，不通則痛。臨床常見患處疼痛，舌紅、苔黃，脈洪數(shù)，皆為熱毒壅盛之象。

黃連解毒湯最早出自《肘后備急方》，為急救良方。功效主要為清瀉三焦火毒。加味黃連解毒湯方中黃連清熱燥濕、瀉火解毒，為治瘡瘍腫毒之要藥，故重用為君；又以金銀花、連翹、梔子、蒲公英、黃芩、黃柏、野菊花輔助君藥增加其解毒之力，共用為臣；絡(luò)石藤、車前子、赤小豆相配使熱毒得瀉，瘀滯得排，濕毒得清，共為佐藥；延胡索、甘草清熱解毒，利濕止痛，調(diào)和諸藥。諸藥共奏清瀉火毒、逐瘀排膿，緩急止痛之功。臨床研究表明，黃連解毒湯加減聯(lián)合載萬古霉素/慶大霉素硫酸鈣一期治療糖尿病足伴骨髓炎（濕毒內(nèi)盛證）具有良好的臨床療效，值得臨床推廣借鑒。