姚 鑫，張秀軍，陸 偉，國永飛，鄭 辰，馬少軍

深靜脈血栓形成屬于臨床常見病，根據(jù)下肢深靜脈血栓的發(fā)病時間分為：急性期、亞急性期、慢性期。因為生理解剖的特殊性影響，左髂靜脈在匯入下腔靜脈前，受到髂動脈和骶骨岬的壓迫導致局部狹窄、閉塞、管腔內(nèi)形成粘連結構，使血液回流受阻，從而繼發(fā)血栓甚至發(fā)生血栓后綜合征，出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張、慢性潰瘍及皮膚軟組織淤血性營養(yǎng)不良等一系列癥狀。針對有癥狀的髂-股靜脈血栓形成需要迅速、有效的進行治療，以防止肺栓塞形成，并盡量避免血栓形成后綜合征[1-2]。因此盡早清除血栓，降低血栓綜合征發(fā)生十分必要。長期制動、外科手術、外傷、高齡妊娠等因素的影響，還會誘發(fā)急性髂靜脈血栓形成。治療該疾病的手術方式有很多，包括：血栓清除術、髂靜脈松解術、人造血管支架懸吊術等方式，但是不同的治療方式其臨床療效均有所不同，且并發(fā)癥、預后存在一定差異，隨著研究的不斷深入，臨床上在治療髂靜脈壓迫合并急性髂股靜脈血栓時采取腔內(nèi)治療取得較為理想的治療效果[3]。另外，經(jīng)導管溶栓治療是治療急性、亞急性中央型深靜脈血栓的主要方式，為了進一步了解不同治療手段的應用價值，本文針對各種治療方式進行綜述。

1 降低血栓負荷

1.1 導管接觸溶栓（CDT） 該手術方式有多種入路：頸內(nèi)靜脈、肘正中靜脈、股靜脈（健側或患側）、患側的腘靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈、脛后靜脈、足背靜脈。各種入路的優(yōu)缺點不盡相同[4]?；紓鹊哪N靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈、脛后靜脈、足背靜脈入路屬于順行插管，操作簡單，路程短，成功率高，瓣膜損傷輕微[5]。頸內(nèi)靜脈插管在溶栓期間無需制動，患者依從性好，對雙側髂股靜脈血栓、下腔靜脈血栓患者優(yōu)勢明顯。經(jīng)健側股靜脈屬于逆行插管，并且多因患側髂總-下腔靜脈匯合處存在狹窄導致翻山困難[6]。

溶栓藥物的給藥方式主要有：連續(xù)給藥和間斷脈沖給藥。多項研究證實，間斷脈沖給藥效果優(yōu)于連續(xù)給藥，并且具有尿激酶用量少、溶栓療程短、出血風險低的優(yōu)勢[7-8]。

目前在面對翻山困難的病例中可選擇的手術方法是：在超聲引導下以患側腘、脛后靜脈作為入路，置入5F～6F鞘管（如需配合機械碎栓吸栓可置入9F～11F鞘管），操作泥鰍導絲配合導管上行，通過髂靜脈閉塞段進入下腔靜脈，退出導管，入7～8 mm球囊導管，行球囊擴張，更換置入溶栓導管，將溶栓導管頭端置于髂總靜脈開口處，進行深靜脈置管溶栓治療，導管遠端連接微量泵，持續(xù)泵入尿激酶。在留置溶栓導管后，每隔24～48 h復查下肢深靜脈造影，根據(jù)肢體腫脹緩解情況和床旁彩超決定溶栓時間，復查造影，若血栓清除后髂靜脈狹窄程度超過50%的患者，先經(jīng)皮球囊擴張治療，擴張以后若回縮大于1/3，給予支架置入，恢復血流通暢[9]。該技術在治療急性下肢靜脈血栓形成時能夠取得較為理想的治療效果，術后并發(fā)癥主要與溶栓時間、溶栓藥物劑量密切相關。該手術后常見的并發(fā)癥多表現(xiàn)為穿刺點出血、便血、全身皮膚淤血瘀斑等情況，導致這種情況發(fā)生的主要原因是由于溶栓導管長時間留置在體內(nèi)以及溶栓藥物劑量比較大。所以應盡可能地減少尿激酶劑量，縮短用藥時間。

1.2 經(jīng)皮機械血栓清除術（PMT） 目前這類設備品種繁多，可分為旋切型（利用頭端高速旋轉行螺旋消融和切除血栓）、流變型（通過導管留空效應吸入并排除血栓）、負壓吸引型、超聲助溶型和其他類型[10]。應用較為廣泛的為：AngioJet和Straub系統(tǒng)。AngioJet屬于流變型，是由金屬管外套一根具有側孔的導管，并且在導管頭端金屬管形成開口指向導管尾部的反折，連接高壓泵逆向噴出高速的生理鹽水，根據(jù)伯努利原理，水流速度越快，局部負壓越大，經(jīng)導管側孔將血栓抽吸的力量越大，同時高速水流可以對血栓進行切割[11]。該系統(tǒng)優(yōu)勢在于抽吸切割血栓的同時可以應用溶栓藥物進行接觸性溶栓。Straub系統(tǒng)配合Aspirex導管對靜脈系統(tǒng)血栓進行切割時可將血栓碎塊抽出，其頭端內(nèi)部旋轉，在清除血栓時，能很好的保護靜脈血管壁及瓣膜。根據(jù)血管直徑可選擇6F、8F、10F不同直徑的導管，以增加抽吸效能。

2 髂靜脈受壓處理

在左下肢深靜脈血栓患者中，合并髂靜脈狹窄的解剖現(xiàn)象普遍較高，當導絲導管通過髂靜脈困難時，需意識到患者髂靜脈自身病變，如不及時處理會導致血栓再次復發(fā)。因此糾正髂靜脈的解剖形態(tài)，維持血管通暢是十分必要的，很多學者提出早期小球囊擴張髂總靜脈，可以更高效的溶栓，降低髂靜脈支架植入率[12-16]。

材料不斷改革更新，使用支架改變髂靜脈狹窄狀態(tài)能夠提高治療效果[8]。通過置入支架能夠進一步提升髂靜脈通暢率，可以有效緩解大部分患者的臨床癥狀，應用價值較高。但是支架置入同樣存在一些問題[15-17]，因為靜脈管壁比較薄、彈性比較差、超硬導絲的牽拉、球囊擴張等因素存在會導致影像學部分失真；其次部分支架釋放時本身可能發(fā)生縮短或者在髂動脈搏動的影響下使得支架置入常常難以準確定位。所以在使用支架支撐時，需要選擇一些支撐力比較強的且貼服性非常好的支架。對于病變部位靠近髂靜脈開口者支架的置入方式也需要進行改變，目前針對支架伸入下腔靜脈的程度仍需要不斷的進行總結，深入探討，普遍認為應當是0.5～1.0 cm，不可影響對側血流。

關于支架的選擇：對于病變正常血管周徑＞1～2 mm，支架若植入髂總靜脈，其直徑常常選擇14～16 mm；若植入部位是髂外靜脈，其直徑大多選擇12～14 mm；若植入部位在下腔靜脈，支架直徑的選擇應該在18 mm以上，這樣能夠避免支架移位，甚至隨著血流進入下腔靜脈，對于支架展開不佳的患者可以進行球囊后擴張，使其能夠很好地貼附在血管壁上。長段狹窄病變處理：需要使用多個支架時，支架重疊區(qū)達到1 cm是可靠的，支架全程覆蓋病變位置，保證血流良好。支架入口、出口、銜接處均需要避開血管扭曲部位，避免遠端開口在關節(jié)處。

3 并發(fā)癥防治

治療髂靜脈血栓過程中最主要的并發(fā)癥為出血以及肺栓塞，無論是進行抗凝還是溶栓治療，都存在潛在的出血風險，因此在溶栓過程中需要動態(tài)監(jiān)測凝血功能，及時調(diào)整溶栓藥物劑量，盡早發(fā)現(xiàn)出血傾向并展開處理工作，如；皮膚紫癜、牙齦鼻腔黏膜出血，可以顯著降低胃腸道、顱內(nèi)出血等情況。

針對肺栓塞，需要在患者急性期內(nèi)保持絕對的臥床休養(yǎng)以及下腔靜脈內(nèi)濾器植入。但是相關研究表明，在抗凝治療不充分的前提下，下腔靜脈濾器置入容易導致濾器周圍血栓，因此對于是否采用下腔靜脈濾器預防肺栓塞發(fā)生存在爭議。除了晚期腫瘤、腦梗死引起的偏癱、再發(fā)血栓風險高且高齡患者外，其余患者在腔內(nèi)血管成形術同期取出下腔靜脈濾器，術后常規(guī)給予低分子肝素等抗凝藥物治療[5]。

4 小結

急性下肢深靜脈血栓形成屬于血管外科常見急癥，尤其是股淺靜脈近端或髂股靜脈血栓，一旦形成后很容易引發(fā)肺動脈栓塞、血栓復發(fā)、血栓形成后綜合征等，威脅到患者的生命安全。如何有效、早期、盡快地清除血栓，是治愈急性下肢深靜脈血栓，減少并發(fā)癥發(fā)生的關鍵因素所在。早期臨床上治療該疾病主要以單純的抗凝治療為主，從抗凝逐漸發(fā)展至溶栓、取栓、吸栓等多元化綜合治療方式，到腔內(nèi)聯(lián)合治療，治療效果逐漸提高。其中，臨床上常見的手術切開導管取栓術因為創(chuàng)傷性大、局限性高，受阻情況明顯逐漸被其他方式替代。而經(jīng)皮機械吸栓術則因為微創(chuàng)、借助影像學成像，除栓率高，且可以清除附壁血栓等，近年來得以廣泛應用。隨著導管接觸溶栓技術逐漸成熟，該手術方式越來越被臨床認可，認為比全身靜脈溶栓方式效果明顯，具有較高的血栓清除率，溶栓藥物用量低，出血率低等優(yōu)勢。

總之，在治療髂靜脈血栓時需，要注意達到即刻清除血栓、恢復患者血流、保護瓣膜功能的目的，并且能夠預防肺動脈栓塞、血栓形成綜合征。當前臨床上采取多種腔內(nèi)方法聯(lián)合治療急性髂股靜脈血栓療效確切，以抗凝為基礎，優(yōu)先選擇導管直接溶栓術，該技術因為溶栓藥物能夠與血栓直接接觸，血栓清除效果十分理想，而且屬于局部用藥，因此相對于系統(tǒng)溶栓明顯降低了尿激酶的使用劑量，出血的風險性也比較小。但是導管接觸溶栓存在穿刺部位出血以及置管時間比較長等缺點，部分患者不能耐受長時間的患肢制動。而經(jīng)皮機械血栓清除術則由于血栓清除效果較高，治療時間短且并發(fā)癥發(fā)生率比較低的優(yōu)勢得到廣大學者的認可。