耿運(yùn)玲 吳圣賢 杜雅薇

寒邪，包括六淫中的外寒和陽虛導(dǎo)致的內(nèi)寒，具有易傷陽氣、凝滯及收引等的性質(zhì)。范登脈等[1]提出“寒氣干燥”“寒氣生積”“寒氣生濁”的特點(diǎn)。本文在前人的基礎(chǔ)上補(bǔ)充提出“寒生引病”。具有“寒主收引”性質(zhì)的疾病為“引病”，指臨床表現(xiàn)為緊脈、發(fā)熱惡寒、拘急痙攣、手足厥寒等的一系列綜合癥候群。寒生引病，包括外感熱病[2]、痹癥、咳嗽、痛癥、水腫、積癥、雜病等。寒生引病的發(fā)生發(fā)展階段，參考《黃帝內(nèi)經(jīng)》中五體、六經(jīng)、臟腑三個(gè)理論所構(gòu)成的人體結(jié)構(gòu)理論[3]。又如《醫(yī)學(xué)源流論》中云：“邪之傷人，或在皮肉，或在筋骨，或在臟腑，或在經(jīng)絡(luò)。”本文從人體五體、六經(jīng)、五臟六腑、氣血津液等角度分別論述“寒生引病”在各個(gè)發(fā)生發(fā)展階段的病因病機(jī)、癥狀表現(xiàn)、治法方藥。這一概念的提出為高血壓、痹癥等臨床疾病的治療提供了理論證據(jù)。

1 典籍記載

“寒主收引”，出自《素問·至真要大論篇》：“諸寒收引，皆屬于腎?！盵4]馬蒔注：“收，斂也。引，急也。腎屬水，其化寒，凡陽氣不達(dá)，則營(yíng)衛(wèi)凝聚，形體拘攣，皆收引之謂。”此處收引為陽虛寒凝，筋脈失于溫煦，痙攣拘急之意。又有《素問·五常政大論篇》中載：“堅(jiān)成之紀(jì)，是謂收引?！蓖醣ⅲ骸耙?，斂也。陽氣收，陰氣用，故萬物收斂?！笔找?，強(qiáng)調(diào)陽氣收斂拘急之意，不唯有虛寒?！端貑枴づe痛論篇》曰“寒則氣收”，又“寒則腠理閉，氣不行，故氣收矣。”馬蒔注曰：“寒則氣收者，蓋以身寒則腠理閉，衛(wèi)氣不得行于外，故臟腑之氣收斂于內(nèi)也。”此處系指外感寒邪具有收引拘急的特性。寒邪收引，既有陽虛寒凝，筋脈失于溫煦之意，又有外寒傷陽，筋脈拘急痙攣之意。

寒主收引，是指寒邪侵襲人體，可使氣機(jī)收斂，玄府閉塞而見惡寒發(fā)熱；經(jīng)絡(luò)筋脈收縮而見痙攣拘急、屈伸不利或冷厥不仁。正如《景岳全書·卷七，初診傷寒法》云：“凡病傷寒者，初必發(fā)熱、憎寒、無汗，以邪在皮毛，病在衛(wèi)也；漸至筋脈拘急，頭背骨節(jié)疼痛，以邪入經(jīng)絡(luò)，病在營(yíng)也?！焙魇找?，常伴有寒傷陽氣、性凝滯的表現(xiàn)，“寒濕之中人也，皮膚收，肌肉堅(jiān)緊，榮血泣，衛(wèi)氣去，故曰虛”。寒主收引，與腎臟密切相關(guān)。馬蒔注：“諸寒收引，皆屬于腎，言腎屬水，水主寒，故諸寒證見，而收斂引急，皆屬于腎也?！?/p>

2 理論研究

2.1 寒生引病之初——寒客“五體”

寒客“五體”為寒生引病的初始階段。五體，乃人體筋、脈、肉、皮、骨是也，為人體外部五個(gè)層次結(jié)構(gòu)。寒邪侵襲人體，首犯肌表，陽氣內(nèi)斂，由皮膚腠理逐步侵入，在五個(gè)階段皆有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，進(jìn)而引發(fā)相應(yīng)的疾病。

2.1.1 寒客皮膚 寒邪客于皮膚，毛孔關(guān)閉，陽氣收斂，不能正常輸布津液，營(yíng)養(yǎng)全身，郁而化熱，臨床表現(xiàn)為惡寒、發(fā)熱、無汗、皮膚緊繃、浮腫、不仁等?！胺膊撸醣匕l(fā)熱、憎寒、無汗，以邪在皮毛，病在衛(wèi)也”?！鹅`樞·歲露論》又云 ：“寒則皮膚急而腠理閉?！焙翱陀谄つw不僅腠理關(guān)閉，而且會(huì)疼痛不仁，如《靈樞·壽天剛?cè)帷吩疲骸昂灾疄椴∫?留而不去,時(shí)痛而皮不仁?！逼湓谄ふ吆苟l(fā)之。代表方麻黃湯。

2.1.2 寒客肌肉 肌肉中寒則戰(zhàn)栗，甚則疼痛難忍。如《證治準(zhǔn)繩·雜病》曰：“中在肉則為苛為重，為聚液分裂而痛，或痛在四肢，或痛在胸脅，或痛在脛背，或痛在小腹引睪?！敝我越饧“l(fā)表，代表方為桂枝湯。

2.1.3 寒客脈絡(luò) 寒邪侵襲脈絡(luò)，脈絡(luò)收縮拘急，血行不通則痛，故常體現(xiàn)在痛癥，《素問·舉痛論篇》曰:“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈拙急，拙急則外引小絡(luò)，故卒然而痛?！狈粗?，由脈緊痛可推知邪氣性質(zhì)屬寒，正如《醫(yī)燈續(xù)焰·卷八》中載“脈緊而痛者屬寒，寒性收斂緊實(shí)也”，體現(xiàn)在具體部位的脈絡(luò)為相應(yīng)部位的疼痛，如《證治準(zhǔn)繩·雜病》曰：“經(jīng)脈引注臟腑之膜原為心腹痛?！敝我詼仃柾}，代表方為當(dāng)歸四逆湯。

2.1.4 寒客經(jīng)筋 經(jīng)筋受寒，寒傷陽氣，寒性收引，經(jīng)筋拘急作痛，故見攣急，常發(fā)為筋痹?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩?“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！焙翱陀诮畈康拿枋鲈凇端貑枴らL(zhǎng)刺節(jié)論篇》言：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹?！奔啊额惤?jīng)·二十七》中言:“太陽之脈絡(luò)腎屬膀胱，故為陰瘍，為隱曲不利而互引陰股，筋肉得寒則為急為痹，故筋急肉苛?！敝蝿t當(dāng)以祛邪散寒除濕為主，代表方甘草干姜湯。

2.1.5 寒客骨節(jié) 寒客骨節(jié)常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)屈伸不利。《證治準(zhǔn)繩·雜病》曰：“中于筋骨為筋攣骨痛，屈伸不利?！薄端貑枴ちo(jì)大論篇》：“感于寒,則病人關(guān)節(jié)禁錮,腰椎痛,寒濕推于氣交而為疾也?！薄端貑枴け哉撈氛f：“故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭?！薄督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》云:“諸肢節(jié)疼痛,身體尪羸,頭眩短氣,溫溫欲吐,桂枝芍藥知母湯主之?！敝我藴仃栃斜?祛風(fēng)除濕，代表方獨(dú)活寄生湯。

2.1.6 寒主收引 寒主收引不僅表現(xiàn)在寒邪單獨(dú)致病而引起的病癥，寒邪常與風(fēng)邪、濕邪兼夾為病，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》載:風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹。引病包括痹病。

五體痹，具有或麻木、或疼痛、或重著、或寒、或熱等癥狀，根據(jù)病位深淺可分為惡寒為主的皮痹、不仁為主的肌痹、血凝為主的脈痹、筋攣能屈不能伸的筋痹及或重痛或酸痛或寒冷的骨痹[5]。治則分別為祛風(fēng)散寒、散寒解肌除濕、益氣活血、溫經(jīng)通絡(luò)與補(bǔ)益氣血、溫腎補(bǔ)骨生髓。代表方分別為麻黃加術(shù)湯、羌活勝濕湯、當(dāng)歸四逆湯、五藤飲加木瓜、獨(dú)活寄生湯等。再者，為防邪氣內(nèi)合于臟腑而成五臟痹，未病先防，宣肺衛(wèi)、顧脾胃、溫陽益氣活血、養(yǎng)肝、溫腎陽。

2.2 寒生引病階段二——寒客“六經(jīng)”

寒客“六經(jīng)”，為寒生引病第二階段。連接外在五體與內(nèi)在臟腑，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀念?！端貑枴嵴撈分杏小耙蝗仗?二日陽明,三日少陽,四日太陰,五日少陰,六日厥陰”的論述。

2.2.1 在三陽經(jīng) 太陽病總綱為“脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，寒邪侵襲人體，收引筋脈，氣血運(yùn)行不暢故見頭項(xiàng)強(qiáng)痛；包括“脈緩”的“中風(fēng)”；“脈陰陽俱緊”的“傷寒”?！绊?xiàng)背強(qiáng)幾幾”的桂枝加葛根湯證、葛根湯證；“四肢微急，難以屈伸”的桂枝加附子湯證；“頭痛發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘”的麻黃湯證等。“不能食”“脈遲”的陽明中寒證；“食難用飽”“食谷欲嘔”的吳茱萸湯證；“太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽”郁而化熱見“心煩喜嘔”的小柴胡湯證。

2.2.2 在三陰經(jīng) “腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛”的太陰?。弧白岳豢省钡乃哪鏈C；“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時(shí)痛”的桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯；“脈微細(xì)，但欲寐”的少陰證；“發(fā)熱脈沉”的麻黃細(xì)辛附子湯證；“手足厥寒，脈細(xì)欲絕”的當(dāng)歸四逆湯證，“內(nèi)有久寒”的當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯證。

2.3 寒生引病階段三——寒客“五臟六腑”

寒客“五臟六腑”為寒生引病的第三階段。五臟指的是心肝脾肺腎，六腑指的是膽胃大腸小腸三焦膀胱。五臟的生理功能為《素問·五臟別論篇》云：“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實(shí)?！薄鹅`樞·本藏》又云：“五臟者，所以藏精神血?dú)饣昶钦咭病！薄鹅`樞·本神》亦說：“血脈營(yíng)氣精神，此五臟之所藏也。”六腑的生理功能為《靈樞·本臟》所載：“六腑者，所以化水谷而行津液者也?！庇帧端貑枴の迮K別論篇》云：“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也?！焙魇找饕w現(xiàn)在影響五臟六腑的功能。

2.3.1 在五臟 《證治準(zhǔn)繩·雜病》曰：“肺中寒者，吐濁涕。肝中寒者，兩臂不能舉，舌本燥，喜太息，胸中痛而不得轉(zhuǎn)側(cè)，則吐而汗出也。心中寒者，其人苦心中如啖蒜狀，劇者心痛徹背，背痛徹心，譬如蟲注，其脈浮者，自吐乃愈。不言脾腎二臟中寒者缺文也。然所謂中臟者，乃中五臟所居畔界之郭內(nèi)，阻隔其經(jīng)，臟氣不得出入故病，若真中臟則死矣。”又《永類鈐方》云：“肝中寒，其脈人迎并左關(guān)緊而弦，其證惡寒，發(fā)熱面赤，如有汗，胸中煩，脅下攣急，足不得伸。心中寒者，其脈人迎并左寸緊而洪，其證如啖蒜虀，甚則心痛掣背，惡寒，四肢厥，自吐，昏塞不省。脾中寒，其脈人迎并右關(guān)緊而沉，其證心腹脹，四肢攣急，噯噫不通，臟氣不傳，或秘或泄。肺中寒，其脈人迎并右寸緊而澀，其證善吐濁，氣短不能報(bào)息，灑灑而寒，吸吸而咳。腎中寒，其脈人迎并左尺緊而滑，其證色黑氣弱，吸吸少氣，耳聾腰痛，膝下拘疼，昏不知人。”治法為溫陽散寒，代表方為枳實(shí)薤白桂枝湯、吳茱萸湯、理中湯、三子養(yǎng)親湯、四逆湯等。

2.3.2 在六腑 經(jīng)云：“五藏之久咳，乃移于六府。脾咳不已，則胃受之，胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長(zhǎng)蟲出。肝咳不已，則膽受之，膽咳之狀，咳嘔膽汁，肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺失。心咳不已，則小腸受之，小腸咳狀，咳而失氣，氣與咳俱失。腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺。久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲食飲，此皆聚于胃，關(guān)于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也?！?/p>

2.4 寒生引病階段四——寒客“氣血津液”

寒客“氣血津液”為寒生引病的第四階段。氣血津液為人體的基本物質(zhì)組成。氣血的記載見《靈樞·本臟》：“人之血?dú)饩裾?所以奉生而周于性命者也?！薄夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋分姓f：“氣主煦之,血主濡之?！苯蛞旱挠涊d為《靈樞·五癃津液別》:“以溫肌肉,充皮膚,為其津,其流而不行者為液?！苯蛞旱墓δ転椤蹲x醫(yī)隨筆·氣血精神論》所云:“津亦水谷所化,其濁者為血,清者為津,以潤(rùn)臟腑、肌肉、脈絡(luò),使氣血得以周行通利而不滯者此也……液者,淖而極厚,不與氣同奔逸者也,亦水谷所化,藏于骨節(jié)筋會(huì)之間,以利屈伸者。其外出孔竅,曰涕、曰涎,皆其類也。”五臟六腑之氣升降出入各司其職，肝左升，肺右降，心主神明，腎陽氣化，脾胃中央土為氣機(jī)升降之樞，則人身體健[6]。

2.4.1 在氣血 既包括衛(wèi)氣，亦包括營(yíng)血。寒邪影響氣機(jī)升降出入，表現(xiàn)在《傷寒論》諸證，陽氣收引，故見惡寒發(fā)熱。正如《四圣懸樞》云：“寒則……衛(wèi)氣肅靜，孔竅闔而寒莫由入?！庇衷疲骸昂畟麪I(yíng)血，而病則在衛(wèi)，以營(yíng)性升發(fā)，一被寒邪，闔其皮毛，則營(yíng)愈欲發(fā)，外乘陽位，而束衛(wèi)氣，故衛(wèi)閉而惡寒?！敝裂?，“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”“血得溫則行，得寒則凝”。治法為溫通散寒，代表方為葛根湯、當(dāng)歸四逆湯等。

2.4.2 在津液 表現(xiàn)為津不得化而成飲，液得寒不能濡養(yǎng)而發(fā)屈伸不利。生理尚可見《靈樞·五癃津液別篇》：“天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為溺與氣。”寒主收引，天冷則腠理閉，津液下行，多尿與屁[7]。病理如，陽虛津液無以化，形成水腫，如《素問·湯液醪醴論篇》云“其有不從毫毛而生，五臟陽以竭也”，論述水腫病機(jī)。治法為溫陽化氣利水，治法為金匱腎氣丸。

3 現(xiàn)代研究

臨床對(duì)于“寒主收引”的相關(guān)研究涉及到各類疾病，典型疾病如寒冷性蕁麻疹[8]、強(qiáng)直性脊柱炎[9]、高血壓等。針對(duì)寒邪引起的疾病，現(xiàn)代醫(yī)家多使用辛熱類藥物如吳茱萸配伍不同藥物治療相應(yīng)“寒主收引”導(dǎo)致的高血壓、痛經(jīng)以及消化系統(tǒng)疾病(腹痛、吐瀉)等[10]。

寒冷性蕁麻疹是一種遇冷空氣或風(fēng)吹時(shí)皮膚出現(xiàn)瘙癢性風(fēng)團(tuán)、紅斑和紅腫等癥狀的皮膚病，病機(jī)多為腠理不固、風(fēng)寒襲表，臨床常用桂枝麻黃各半湯[11-12]、桂附理中湯[13]、桂枝湯合玉屏風(fēng)散[14]等散寒祛風(fēng)方，可有效控制臨床癥狀。

強(qiáng)直性脊柱炎[15]歸屬于中醫(yī)“痹病”范疇，外邪多為風(fēng)寒濕，《諸病源候論·背僂候》中載：“若虛則受風(fēng)，風(fēng)寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂?！背Ｊ褂藐柡蜏玔16]、烏頭湯等溫經(jīng)散寒，此類疾病是“寒主收引”的代表疾病。

研究表明，冬季血壓比夏季高10 mmHg，差值最高達(dá)31 mmHg，溫度每降10℃，血壓升5.7 mmHg[17]。陳曉峰[18]提出原發(fā)性高血壓的主要病理改變是全身小動(dòng)脈痙攣，為陽虛陰勝致絡(luò)脈收引及小動(dòng)脈痙攣，屬寒主收引范疇，并提出治以溫通潛陽、引火歸元，代表方為四逆湯加減。李士懋等[19-20]提出采用溫陽解痙法，以麻黃細(xì)辛附子湯合止痙散加減化裁的寒凝湯治療“痙脈”為主脈的陽虛寒凝型高血壓。

寒冷是一種自然氣候，現(xiàn)代與寒冷相關(guān)的臨床疾病的研究愈來愈多，臨床常見冬季高血壓驟升引起腦卒中事件及胸痹等心腦血管事件的頻發(fā)，寒邪致病愈來愈引起關(guān)注。先前，課題組在“寒氣生濁”的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造性地提出“寒生濁病”這一疾病概念。現(xiàn)根據(jù)“寒主收引”，再次提出了“寒生引病”這一疾病概念。而從“五體”“六經(jīng)”“臟腑”及“氣血津液”這些人體結(jié)構(gòu)層次詳細(xì)論述“寒生引病”的疾病發(fā)生發(fā)展過程的病因病機(jī)、癥狀表現(xiàn)、治法方藥可以為現(xiàn)代臨床中的各種相關(guān)疾病提供理論參考依據(jù)及治療思路。