姜輝 王嘉璽 魏然 丁雷

1 病例摘要

1.1 案例一

患者，男，53歲，河北保定人，2017年12月22主因“聲音嘶啞4周”就診?；颊?周前因感寒后出現(xiàn)聲音嘶啞，完全失聲，周身酸痛，頭痛，無(wú)汗，無(wú)明顯惡寒、發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，納食不香，夜寐欠安，小便短赤，大便略干。曾于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院內(nèi)科就診，對(duì)癥治療后余癥悉去，惟余聲音嘶啞，遂赴該院耳鼻喉科就診，查多功能鼻咽纖維喉鏡提示：雙側(cè)聲帶白斑，雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)好，閉合差。既往2型糖尿病史十余年，血糖控制理想。建議手術(shù)治療。但患者要求保守治療，遂來(lái)本科室就診?？滔掳Y見(jiàn)：聲音嘶啞，發(fā)音費(fèi)力，面色少華，精神尚可，無(wú)惡寒、發(fā)熱，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心、嘔吐，飲食正常，二便調(diào)暢。舌黯紅苔薄黃脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：聲帶白斑。中醫(yī)診斷：喉喑。辨證：瘀血阻竅，咽喉不利；治以活血化瘀，通竅開(kāi)喑，予通竅活血湯加減，處方：白芷20 g、桃仁10 g、紅花10 g、大棗去核10枚、川芎6 g、赤芍10 g、桔梗10 g、枳殼10 g、生姜6片、帶須蔥白6根，7劑，水煎服，煎服法：頭煎以紹興黃酒250 mL浸泡藥物半小時(shí)，武火煮開(kāi)，文火煎煮20分鐘，倒出；二煎再次倒入紹興黃酒250 mL，武火煮開(kāi)，文火煎煮20分鐘，與頭煎藥物混合，早中晚分三次飯后服用。服藥期間，禁辛辣、油膩、生冷食物。注意聲休。

2017年12月29日二診：自覺(jué)服藥后聲嘶緩解不明顯，發(fā)音仍費(fèi)力，昨日感寒后出現(xiàn)咽痛，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)汗出，無(wú)頭痛，納食如常，夜寐安，小便調(diào)，大便干，2～3日一行。舌黯紅，苔黃，脈滑數(shù)。專(zhuān)科檢查：咽部黏膜慢性充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，表面未見(jiàn)膿性分泌物。處方：上方加板藍(lán)根10 g、牛蒡子10 g，利咽解表，繼服7劑。

2018年1月8日三診：自覺(jué)聲嘶明顯緩解，咽痛消失，偶有咳嗽，咯少許白痰，無(wú)喘憋氣促，飲食如常，夜寐安，二便調(diào)暢，舌黯紅，苔白，脈滑。上方去板藍(lán)根、牛蒡子，加陳皮10 g、清半夏9 g，化痰除濕，繼服7劑。

2018年1月16日四診：自訴聲音恢復(fù)，復(fù)查纖維喉鏡：雙側(cè)聲帶黏膜慢性充血，聲帶光滑，運(yùn)動(dòng)良好，閉合佳。囑其停藥，日常調(diào)護(hù)：少食辛辣刺激食物，戒煙限酒，繼續(xù)調(diào)控血糖。不適隨診。

1.2 案例二

患者，男，33歲，北京人，某外企財(cái)務(wù)主管，2017年8月7日主因“聲音嘶啞8周”初診。患者8周前因飲酒過(guò)度并用聲后出現(xiàn)聲音嘶啞，當(dāng)時(shí)無(wú)明顯惡寒、發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)反酸、燒心，無(wú)咳嗽、咯痰，納食可，夜寐安，二便調(diào)。因不影響日常生活一直未就醫(yī)，發(fā)病2周后聲嘶仍不緩解，今為求中醫(yī)治療遂于本科就診，刻下癥見(jiàn)：聲音嘶啞，時(shí)有咽干，陣咳，少許白痰，面色略晦暗，精神可，無(wú)惡、寒發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，飲食量可，二便調(diào)暢。每日12點(diǎn)左右睡覺(jué)，多夢(mèng)，易醒。舌紅苔薄白脈沉細(xì)。查多功能鼻咽纖維喉鏡提示：雙側(cè)聲帶慢性充血，可見(jiàn)白斑樣改變，雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)好，閉合差。既往體健。長(zhǎng)期生活及三餐無(wú)規(guī)律，晚餐多肥甘厚味及飲酒。西醫(yī)診斷：聲帶白斑；中醫(yī)診斷：喉喑，血瘀喉竅。中醫(yī)治法：活血化瘀，利竅開(kāi)喑。予通竅活血湯加減，處方：白芷20 g、桃仁10 g、紅花10 g、大棗20 g、川芎6 g、赤芍10 g、桔梗10 g、枳殼10 g、生姜20 g，配方顆粒7劑，沖服，每日3次，囑其用黃酒100 mL、帶須蔥白6根煮水100 mL，與黃酒一同沖服顆粒。服藥期間，禁辛辣、油膩、生冷食物。注意聲休。改變生活方式，三餐規(guī)律，早睡早起。

2017年8月15日二診：自覺(jué)聲嘶緩解無(wú)明顯，現(xiàn)三餐規(guī)律并清淡飲食。每日11點(diǎn)前入睡，睡眠質(zhì)量較前好轉(zhuǎn)，日間精神明顯好轉(zhuǎn)。舌紅苔薄白脈沉細(xì)。專(zhuān)科檢查：咽部黏膜慢性充血，雙側(cè)扁桃體II°腫大，表面未見(jiàn)膿性分泌物?？紤]顆粒效果不佳，經(jīng)與患者溝通后改用中藥湯劑自行水煎服。處方：白芷20 g、桃仁10 g、紅花10 g、大棗去核10枚、川芎6 g、赤芍10 g、桔梗10 g、枳殼10 g、大片生姜10片、帶須蔥白9根，7劑，煎服法：頭煎以紹興黃酒250 mL浸泡藥物半小時(shí)，武火煮開(kāi)，文火煎煮20分鐘，倒出；二煎再次倒入紹興黃酒250 mL，武火煮開(kāi)，文火煎煮20分鐘，與頭煎藥物混合，早中晚分三次飯后服用。起居調(diào)攝同前。

2017年8月22日三診：自覺(jué)聲嘶略緩解，飲食如常，夜寐安，二便調(diào)暢，舌紅，苔白，脈細(xì)。效不更方，上方繼服14劑。

2017年9月6日四診：自訴聲音恢復(fù)，精神佳，自覺(jué)體力較前明顯好轉(zhuǎn)，面色紅黃隱隱，食欲好，但食后略腹脹，夜寐安，小便調(diào)，大便略干。舌紅，苔白脈細(xì)，復(fù)查纖維喉鏡：雙側(cè)聲帶黏膜慢性充血，聲帶光滑，運(yùn)動(dòng)良好，閉合佳。聲帶白斑已治愈，患者要求繼續(xù)服藥?kù)柟蹋o予中成藥香砂六君子口服2周。

2 討論與分析

2.1 從氣郁血瘀辨治聲帶白斑

聲帶白斑指聲帶黏膜上皮角化增生性病變，是由于聲帶黏膜上皮生長(zhǎng)異?；虺墒飚惓＜斑^(guò)分角化引起的喉炎癥性改變[1]，因其具有一定的惡變傾向，在臨床上常稱(chēng)為喉癌的癌前病變，容易引起患者恐慌，屬中醫(yī)“喉喑”范疇。聲帶白斑是耳鼻喉科臨床難治疾病之一，其病因、發(fā)病機(jī)制目前不明確，可能與吸煙、病毒感染、不當(dāng)用聲、空氣污染等相關(guān)[2]，亦有文獻(xiàn)報(bào)道與咽喉反流、亞健康導(dǎo)致的免疫力下降、維生素缺乏等全身因素有關(guān)[3]，以男性居多[4]。聲帶白斑是黏膜上角皮化增生引起的病變，一般癥狀為聲音沙啞，初期多被患者忽視，隨著病情的發(fā)展，其病情也會(huì)逐漸加重，喉鏡檢查可見(jiàn)聲帶有白色斑片，并且其邊界比較清晰，不會(huì)影響到聲帶的運(yùn)動(dòng)[5]，隨著病情的加重，斑片增厚形成斑塊，影響聲帶運(yùn)動(dòng)[6]。病理檢查多為喉黏膜上皮角化、增生，其中不典型增生重度者有癌變可能。熊大經(jīng)教授認(rèn)為該病病因復(fù)雜，痰、瘀、虛俱有[7]。陳小寧教授也認(rèn)為該病屬痰瘀互結(jié)，邪滯喉竅，壅滯經(jīng)絡(luò)，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢，津液輸布失常，不能濡潤(rùn)清竅，而凝聚為痰，結(jié)聚于喉，顯于聲帶則成白斑[8]。曹建國(guó)等[9]認(rèn)為喉癌前病變的病機(jī)特點(diǎn)為痰瘀互結(jié)兼夾熱毒。盧標(biāo)清等[10]對(duì)基于文獻(xiàn)的259例喉癌前病變的中醫(yī)證侯進(jìn)行了分析，痰瘀互結(jié)居首位。目前臨床上對(duì)于該病的治療尚缺乏相對(duì)理想的方法及統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，劉大新教授在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，隨著現(xiàn)代社會(huì)人們生活節(jié)奏不斷加快，帶來(lái)的是人們壓力日益加大，最終導(dǎo)致“氣郁”“血瘀”患者日益增加，所謂“氣行則血行，氣停則血凝”，劉大新教授認(rèn)為目前臨床中聲帶白斑與“血瘀”關(guān)系最為密切，故在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，著重從活血化瘀入手治療效果良好。案例一可見(jiàn)該患者以血瘀于喉竅，兼有郁熱為其病機(jī)。通常臨床治法為活血化瘀兼清里熱，但劉大新教授認(rèn)為血瘀為本，瘀血去則郁熱自除，故以通竅活血湯活血化瘀，通利喉竅，加用桔梗、枳殼二味，桔梗性味苦辛平，開(kāi)宣肺氣，祛痰排膿，能開(kāi)肺氣之結(jié)，宣心、肺之郁，屬于上焦藥；枳殼性味辛苦微寒，歸脾、胃、大腸經(jīng)，破氣消積，化痰除痞?！秲?nèi)經(jīng)》云：“肺苦氣上逆，急食苦以泄之。”枳殼味苦，能泄至高之氣。二者相伍，升降氣機(jī)，有“通肺利膈下氣”之效。案例二辨證為脾虛痰阻，應(yīng)以健脾化痰為治療大法，但劉大新教授認(rèn)為該患者仍以血瘀為本，此處之瘀為局部喉竅之瘀，當(dāng)以局部辨證為主，故仍以通竅活血湯活血化瘀、通利喉竅。

2.2 通竅活血湯治療聲帶白斑經(jīng)驗(yàn)解析

通竅活血湯來(lái)源于清代著名醫(yī)家王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，由赤芍、川芎、桃仁、紅棗、紅花、老蔥、鮮姜、麝香等組成，原方主治偏頭痛、日久不愈、頭面瘀血、頭發(fā)脫落、眼疼白珠紅、酒渣鼻、久聾、紫白癜風(fēng)、牙疳、婦女干血?jiǎng)?、小兒疳證等。頭為“諸陽(yáng)之會(huì)”“清陽(yáng)之府”，五臟六腑氣血都上注于頭。勞倦、過(guò)度用聲、七情、久病皆可導(dǎo)致氣滯血瘀，瘀血阻于喉竅，發(fā)為喉喑。原方主治癥中并未涉及咽喉疾病，但劉大新教授認(rèn)為聲帶白斑證屬血瘀喉竅者，法當(dāng)用活血化瘀通竅，方非通竅活血湯莫屬，屬于擴(kuò)大通竅活血湯治療范圍，麝香為君藥，芳香開(kāi)竅，目前臨床常以白芷代替；其原因有二：一為社會(huì)因素，由于保護(hù)野生動(dòng)物資源的需要，獵麝已受到禁止，臨床必須要尋找替代品；其二，白芷以根入藥，有祛病除濕、排膿生肌、活血止痛等功能，亦可作香料，與麝香之辛香走竄之功相似，又為治療鼻淵之要藥，說(shuō)明其能上行頭面而走孔竅，喉亦為頭面之竅也。桃仁、紅花、赤芍、川芎為臣藥，活血化瘀致新；生姜、大棗為佐藥，調(diào)和血脈；老蔥為使藥，通陽(yáng)入絡(luò)；黃酒為藥引，引藥上行，直達(dá)病所，諸藥合用，共奏活血通竅之效。《景岳全書(shū)》中說(shuō)“喑啞之病，當(dāng)知虛實(shí)，實(shí)者其病在標(biāo)，因竅閉而喑也；虛者，其病在本，因內(nèi)奪而喑也”。

2.3 體會(huì)與思考

名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承日益受到重視，但是如何傳承是亟待解決之問(wèn)題，通過(guò)學(xué)習(xí)劉大新教授活用通竅活血湯治療聲帶白斑驗(yàn)案，筆者心得有二：其一，要將歷代先賢名方熟記于胸，只有如此才能為在臨床中靈活運(yùn)用打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)；其二，師古而不泥古，社會(huì)背景、經(jīng)濟(jì)條件、飲食結(jié)構(gòu)、疾病譜系均發(fā)生較大變化，墨守成規(guī)、按圖索驥只會(huì)處處碰壁，也不符合中醫(yī)辨證論治之精髓，此即在繼承前人的基礎(chǔ)上有所發(fā)展創(chuàng)新，亦是后學(xué)尤其應(yīng)該效仿之處。

本文通過(guò)對(duì)劉大新教授調(diào)治聲帶白斑驗(yàn)案的分析，從一定程度上證明了中醫(yī)藥活血化瘀療法對(duì)于聲帶白斑效果良好。雖然其具體機(jī)理還有待于臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證，但確為聲帶白斑的臨床治療開(kāi)辟了一條新的思路，對(duì)于中醫(yī)辨證論治無(wú)效的患者，劉大新教授亦主張手術(shù)治療去除病灶。