韓雪飄 魏麗彥 李念 郭珊珊 郝旭曼 王志坤

劉啟泉，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，全國名中醫(yī)，第五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)40余載，長期致力于脾胃病的臨床研究，對于功能性便秘的治療有獨特見解。功能性便秘(functional constipation，F(xiàn)C)是以持續(xù)性排便困難或費力，排便次數(shù)減少、排便不暢、糞便干結(jié)量少為主要癥狀的一種功能性腸道疾病。中國FC患病率為6%，其中男性4%，女性8%[1]。目前西醫(yī)治療常使用促動力劑及緩瀉劑等藥，療效尚不滿意。中醫(yī)學(xué)對本病的認識由來已久，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱之為“不便”“大便難”“后不利”，張仲景稱之為“陰結(jié)”“脾約”“陽結(jié)”。FC病程較長，且其反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，治療較為棘手。劉啟泉教授在治療本病之時，善于把握整體觀念，全面分析，通調(diào)五臟，療效頗顯。

歷代醫(yī)家認為，F(xiàn)C主要與脾、肺、腎相關(guān)，由于飲食辛辣刺激、肥甘厚味，導(dǎo)致胃腸積熱，脾胃受損，升降失常，大腸傳導(dǎo)失司，故見便秘。外邪犯肺，肺燥津傷，宣發(fā)肅降失常，肺氣不可下達，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能受損，引發(fā)便秘。病后、產(chǎn)后及年老體虛之人，或患者素體虛弱，腎陰虧損，氣血兩虛，腸道失潤，無水行舟，而成便秘；或由于腎陽虧虛，無力蒸化津液，不能濡潤大腸，而成便秘[3]。

劉師認為，F(xiàn)C的形成除此之外，還與肝、心二臟密切相關(guān)。久坐少動，或憂慮過度，致氣機郁滯，肝疏泄失宜，通降失常，傳導(dǎo)失職，故大便不暢；燥熱擾心，心神失養(yǎng)，然心為五臟六腑之大主，心志異常，可引起各臟腑功能受損，大腸之傳導(dǎo)功能亦可見異常，故而引起便秘。

1 健脾和胃，升降有常

脾胃為后天之本，氣血生化之源，F(xiàn)C的形成與脾胃功能關(guān)系密切，若脾氣虛弱，失于運化，則清氣不升，水谷精微不能輸布，濁陰不降，糟粕不能下行，腸腑傳化失常，故而便秘。脾與胃同居中焦，且互為表里，為氣機升降之樞紐，二者一臟一腑，脾主升，胃主降，脾氣升則精津布輸，胃氣降則濁氣得泄[4]。六腑以通為用，以降為和，大腸的傳導(dǎo)功能是胃通降功能之延伸，胃氣通降，腑氣才能通暢。劉師認為對于脾虛濕困引起的FC，宜健脾和胃，調(diào)節(jié)氣機之升降；癥見排便不暢，糞質(zhì)不硬。但掙努難下，便出不爽，脘腹脹滿，舌淡邊齒痕，苔白膩，脈細無力者；劉師善用生白術(shù)，認為其甘苦性溫，補而不滯，可升可降，為調(diào)節(jié)脾胃氣機升降之妙藥，升可健脾益氣，降可燥濕消食通便，入煎劑常用量為30 g，劉華一教授認為，生白術(shù)治療便秘之妙在于多脂，重用生白術(shù)治療脾虛便秘既是“治病求本”，亦屬“塞因塞用”[5]；同時配伍蒼術(shù)苦溫燥濕，枳實破氣消積，厚樸、木香下氣除滿，木香雖統(tǒng)管一身上下諸氣，可快脾氣、和胃氣、消積氣，因其性燥，故最高用量6 g。諸藥相合，健脾和胃，升降并用，使氣機暢，腑氣通，積滯除。

2 疏肝養(yǎng)肝，氣機暢達

肝主疏泄和藏血，大腸傳導(dǎo)功能正常與否，有賴于肝疏泄功能是否正常。如果肝失疏泄，則大腸傳導(dǎo)功能失司，推動無力，出現(xiàn)便秘?！端仂`微藴·壹隔解》云：“飲食消腐，其權(quán)在脾；糞溺疏泄，其職在肝。以肝性發(fā)揚，而渣滓盈滿，礙其布舒之氣，則沖決二陰，行其疏泄，催以風(fēng)力，故傳送無阻?！盵4]肝氣條達，則大便傳送無阻。肝主藏血，若藏血不足，則肝失所養(yǎng)，肝體陰而用陽，則疏泄功能失常，進而影響大腸傳導(dǎo)功能而出現(xiàn)便秘，治宜疏肝理氣，養(yǎng)血柔肝。劉師臨證之時，對于肝氣郁結(jié)所致FC，宜疏肝理氣、養(yǎng)血通便。若見患者大便干結(jié)，或不甚干結(jié)，噯氣頻作，煩躁易怒，脅肋痞滿脹痛，舌紅，苔白，脈弦者；劉師善用柴胡，其味辛能散，苦能降，入肝、心包、三焦經(jīng)，功在通陽解郁和胃，既具良好的疏肝解郁作用，又為疏肝諸藥之向?qū)В瑸橹胃螝庥艚Y(jié)之要藥。《神農(nóng)本草經(jīng)》曰“主心腹腸胃結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，故其還具有疏通大腸滯氣之作用，柴胡雖為良藥，但其性升散，恐其截肝陰，故當(dāng)中病即止，6～9 g為宜，配合白芍酸甘化陰、養(yǎng)肝柔肝，當(dāng)歸養(yǎng)血通便，香櫞、佛手疏肝理氣，諸藥合用，肝之疏泄得宜則腑氣得降，大腸傳導(dǎo)功能隨之改善。

3 宣發(fā)肅降，調(diào)理肺氣

肺主一身之氣，若肺不得宣，則氣不能下、腸腑不通，故而便秘。肺失肅降，則津液不能下達，而致便秘。魄門是肺氣下通之門戶，肺上竅開于鼻，下施于魄門，不少醫(yī)家認為FC與肺密切相關(guān)，《中藏經(jīng)》云：“大腸者，肺之腑也，為傳導(dǎo)之司，監(jiān)倉之官。肺病久不已，則可下傳大腸?！盵2]《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之言》 曰：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達，故能傳導(dǎo)?！盵6]臨床上，劉師認為對于肺氣不利而引起的FC，應(yīng)治以宣降肺氣，潤腸通便，癥見大便秘結(jié)，兼有胸部憋悶，喘咳者，可用紫菀、杏仁、桔梗三藥，宣利肺氣，止咳平喘，潤而不寒，辛而不燥，咳喘便秘同治。其中杏仁味苦微溫，歸肺、大腸經(jīng)，富含油脂，可利肺氣、止咳平喘、潤腸燥。《本經(jīng)疏證》曰“紫菀，主胸中寒熱結(jié)氣”，可見紫菀具有宣肺通腑、“提壺揭蓋”之功，國醫(yī)大師徐景藩認為其柔潤有余，雖曰苦辛而溫，非燥烈可比，徐老臨床治療肺氣不利之便秘，常以紫菀為君藥，辛開肺氣，柔潤腸腑[7]。桔梗作為引經(jīng)藥，載諸藥上行入肺，并開宣肺氣，三藥相伍，肺氣得宣，腑氣得降，糟粕得泄。如大便干結(jié)，肺胃熱盛，口渴引飲，津液大傷，應(yīng)輔以北沙參、麥冬、石斛滋陰生津，增水行舟，酒大黃泄熱攻積，且可清上焦火熱，肺氣宣發(fā)肅降得宜，則津液下行入腸腑，三焦通暢，大便得下。

4 補益腎氣，調(diào)節(jié)陰陽

腎為水火之臟，陰陽之根，便秘與腎關(guān)系密切，《蘭室秘藏·大便燥結(jié)》云：“腎主大便，大便難者，取足少陰，夫腎主五液，津液通則大便如常。”[4]腎為先天之本，內(nèi)寓真陰真陽，開竅于前后二陰，司二便，腎陽的溫煦和腎陰的濡潤是大腸之傳導(dǎo)功能正常發(fā)揮的保證。若腎陽不足，命門火衰，可致陰寒內(nèi)結(jié)，大腸失于溫養(yǎng)，傳導(dǎo)失職而成“冷秘”；腎主一身之水，腎陰不足，三焦津液虧損，津液不能濡潤腸道，腑氣不通，大便不下，形成秘結(jié)。劉師在臨證之時，對于腎陽虛引起的FC，宜溫補腎陽，癥見患者年老體弱，大便干或不干，排出困難，腹中冷痛，常用肉蓯蓉、牛膝溫補腎陽，潤腸通便，配合烏藥，其味辛性溫，能開郁散寒，疏暢經(jīng)氣，溫腎寬中，且善止痛。腎陰虛者，宜滋補腎陰，癥見患者形體消瘦，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細數(shù)，則常用生地滋陰生津，女貞子、墨旱蓮滋補腎陰，郁李仁潤燥滑腸，且其善攻大腸氣滯，同時佐以少量苦寒藥，攻補兼施。

5 清熱養(yǎng)陰，滋養(yǎng)心神

《素問·靈蘭秘典論篇》載：“心者，君主之官也，神明出焉?！毙闹魃裰荆嗅t(yī)學(xué)認為心具有統(tǒng)帥人體生命活動和主宰意識、思維等精神活動的機能?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“恬淡虛無，真氣從之。精神內(nèi)守，病安從來”，指出修身養(yǎng)性，保持心情愉快，精神安定，心平氣和可減少大部分疾病的發(fā)生。隨著恩格爾(Engel)生物—心理—社會這一醫(yī)學(xué)模式提出，腦腸軸、下丘腦—垂體—靶腺軸被認為是可能致FC的主要機制[1]。心主神志，腦為元神之府，因此，對于燥熱擾心所致之FC，劉師主張清熱養(yǎng)陰，滋養(yǎng)心神，重視身心綜合治療。臨證之時，癥見大便干結(jié)、焦慮抑郁、煩躁、失眠多夢、口渴，常以黃連、梔子清心降火，善用百合養(yǎng)陰清熱、安心益智，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主邪氣腹脹、心痛。利大小便，補中益氣”，故劉師還常取其理脾健胃通便之效，并配伍玄參養(yǎng)陰生津，柏子仁、炒酸棗仁滋養(yǎng)心神，使郁熱得清，心神得養(yǎng)，則五臟安和，大腸之傳導(dǎo)功能恢復(fù)正常，大便能下。

6 典型病例

患者，女，60歲，2019年5月15日初診?；颊呔売?年前飲食不注意后出現(xiàn)腹痛、腹瀉，大便稀，未見惡心、嘔吐，自行服用止瀉藥(具體用藥不詳)后大便3日未解，未予重視。后便秘癥狀時輕時重，大便3～4日一行，平日無明顯便意。10天前感冒后排便困難加重，伴口干、咽痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查電子結(jié)腸鏡未見明顯異常，為求進一步中醫(yī)藥治療，遂來診治?，F(xiàn)主癥：大便4日未解，噯氣，下腹部脹滿，無腹痛，無發(fā)熱惡寒，咳嗽，喘息，口干，平素大便3～5日一次，質(zhì)干，用力掙努則汗出氣短，腰膝酸軟，間斷頭暈，心煩少寐，夜尿頻，納尚可。舌黯紅，苔少，脈沉細弱。中醫(yī)診斷：便秘病，證屬氣陰兩虛；治宜益氣養(yǎng)陰，潤腸通便。處方：黃芪30 g、生白術(shù)30 g、肉蓯蓉20 g、決明子20 g、陳皮12 g、當(dāng)歸20 g、紫蘇葉15 g、炒杏仁10 g、桃仁10 g、麥冬30 g、玄參30 g、生地黃30 g、女貞子20 g、墨旱蓮20 g、柏子仁30 g、合歡皮20 g、木香9 g，共7劑，同時囑患者忌食辛辣刺激油膩之品。二診：患者大便得解，噯氣減少，腹脹緩解明顯，咳喘減輕，寐好轉(zhuǎn)，便意仍不明顯，口干減輕。于上方加火麻仁15 g、枳殼15 g、山茱萸9 g，7劑，繼服。三診：服藥期間大便1～2日1次，質(zhì)尚可，口干、小便頻癥狀緩解，乏力氣短減輕，繼予上方14劑口服。隨訪3個月，未再復(fù)發(fā)。

按 本案患者為老年女性，舌紅少苔，脈沉細弱可知其證屬氣陰兩虛，當(dāng)治以補脾益腎，滋陰通便，方中柏子仁、炒杏仁、桃仁富含油脂，皆能潤腸通便，柏子仁能“養(yǎng)心氣，潤腎燥，味甘能補，辛而能潤，其氣清香，能透心腎，益脾胃”，炒杏仁止咳平喘，通利肺氣；久病多瘀，桃仁可活血化瘀，潤腸通便。另外，患者年老體衰，以黃芪、肉蓯蓉補脾氣，益腎陽，攻補兼施；生白術(shù)健脾益氣通便；女貞子、墨旱蓮滋補腎陰；加入理氣之品陳皮、木香、枳殼，行大腸之滯氣；合歡皮解郁安神，安五臟，和心志，諸藥合用，可達益氣養(yǎng)陰，潤腸通便之效，并囑患者保持心情舒暢，加強身體鍛煉，合理膳食，并養(yǎng)成按時蹲便的良好習(xí)慣。