徐甜 張雪茹 徐文秀 晉娜 陳聰愛(ài) 程發(fā)峰 王雪茜 魏瑋

腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome，IBS)是常見(jiàn)的一種功能性腸道疾病，臨床以反復(fù)發(fā)作的腹痛，與排便習(xí)慣相關(guān)或者是伴隨排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞅憩F(xiàn)。根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，可分為腹瀉型腸易激綜合征(diarrhea-predominant irritable boewl syndrome，IBS-D)、便秘型腸易激綜合征(constipated irritable bowel syndrome，IBS-C)、混合型腸易激綜合征(mixed irritable bowel syndrome，IBS-M)和不定型腸易激綜合征(unsubtyped irritable bowel syndrome，IBS-U)[1]。腸易激綜合征已成為一種全球流行性疾病，中國(guó)的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)，發(fā)病率較高的是IBS-D[2]。

中醫(yī)沒(méi)有腹瀉型腸易激綜合征的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)與發(fā)病特征可將其歸屬到“泄瀉”“腹痛”等疾病的范疇[3]。王慶國(guó)教授臨床診治各科疾病，強(qiáng)調(diào)“證立主方，病有主藥，癥需化裁”的診療模式，辨治腹瀉型腸易激綜合征，從樞機(jī)立論，根據(jù)患者病情，分別從脾胃樞機(jī)、少陽(yáng)樞機(jī)和少陰樞機(jī)三個(gè)方面辨別病機(jī)，施以健運(yùn)脾胃、疏木扶土、解郁布陽(yáng)之法，止瀉止痛，具有一定特色。本文擬對(duì)王慶國(guó)教授治療腹瀉型腸易激綜合征指導(dǎo)理論與實(shí)踐方法做一總結(jié)，以期為臨床辨治提供參考。

1 樞機(jī)理論溯源

《說(shuō)文解字》闡釋“樞”為“戶樞也”，即門軸的意思。《周易·系辭》說(shuō)：“闔戶謂之坤，開(kāi)戶謂之乾，一闔一開(kāi)謂之變。”[4]戶樞是門戶開(kāi)闔運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵，中醫(yī)用以比喻調(diào)控人體氣血津液運(yùn)動(dòng)的重要環(huán)節(jié)，也象征了陰陽(yáng)消長(zhǎng)的中間地帶?！端貑?wèn)·刺禁論篇》說(shuō)：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市?！盵5]實(shí)際上，心肺居于上焦，肝腎居于下焦，中焦為脾胃。因此中焦脾胃無(wú)論是位置上，還是功能上，均為一身氣機(jī)升降的樞機(jī)，能升清降濁，在水谷消化和精微吸收輸布中具有重要的作用。

此外，《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》說(shuō)“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞”[5]，提出少陽(yáng)為三陽(yáng)之樞。張仲景在《傷寒雜病論》中對(duì)“柴胡湯證”的發(fā)微明確了“少陽(yáng)為樞”理論的內(nèi)涵。而樞機(jī)作為專業(yè)性名詞術(shù)語(yǔ)的出現(xiàn)約在明代，張景岳闡釋道“少陽(yáng)為樞，謂陽(yáng)氣在表里之間，可出可入，如樞機(jī)也”[6]。傷寒大家劉渡舟先生也做了詳細(xì)的論述“少陽(yáng)經(jīng)脈行于身側(cè)，居于太陽(yáng)陽(yáng)明兩經(jīng)之間，外則從太陽(yáng)之開(kāi)，內(nèi)則從陽(yáng)明之合，從而起到樞機(jī)作用”“少陽(yáng)樞機(jī)具有疏通、調(diào)節(jié)表里內(nèi)外的作用，樞機(jī)利表里之邪得以透達(dá)”[7]?！吧訇?yáng)主樞”是指少陽(yáng)能樞達(dá)氣機(jī)，為表里、陰陽(yáng)之樞紐。

樞機(jī)不單為“少陽(yáng)所主”，《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》中還提到“太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞”[5]。吳崑說(shuō)：“太陰居中，敷布陰氣，謂之開(kāi)；厥陰謂之盡陰，受納絕陰之氣，謂之闔；少陰為腎，精氣充滿，則脾職其開(kāi)，肝職其闔；腎氣不充，則開(kāi)闔失常，是少陰為樞軸也?！盵8]少陰主樞，能舒達(dá)陽(yáng)氣，腎中所藏之陽(yáng)氣是一身陽(yáng)氣之根本，若是腎陽(yáng)郁而不發(fā)，全身陽(yáng)氣不足則雜病叢生。值得注意的是，人體氣機(jī)之順暢通達(dá)需要腎中元?dú)獾某涫?，何?mèng)瑤在《醫(yī)碥·雜癥·氣》中說(shuō)“氣根于腎，亦歸于腎”[9]，因此“少陰主樞”和“少陽(yáng)主樞”其實(shí)是密不可分的，在臨床中理解和運(yùn)用樞機(jī)理論要從整體上去把握。

2 樞機(jī)不調(diào)是腹瀉型腸易激綜合征的重要病機(jī)

腹瀉型腸易激綜合征的臨床表現(xiàn)腹瀉反復(fù)發(fā)作及排便習(xí)慣改變?yōu)橹?，常常伴有腹痛表現(xiàn)。中醫(yī)治療腹瀉型腸易激綜合征，常常以“泄瀉”辨治?！夺t(yī)方考·泄瀉門》中說(shuō)“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝”，又說(shuō)“腎臟虛寒則不能禁固，故令大便滑瀉”?？梢?jiàn)脾胃、肝氣、腎陽(yáng)是腹瀉型腸易激綜合征的重要病理環(huán)節(jié)。實(shí)際上，脾胃屬中焦，主管上下氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)，肝為少陽(yáng)，統(tǒng)領(lǐng)陽(yáng)氣的表里出入，腎為少陰，調(diào)節(jié)全身的水火平衡。因此，中焦樞機(jī)、少陽(yáng)樞機(jī)和少陰樞機(jī)失常是腹瀉型腸易激綜合征的重要病機(jī)。

2.1 中焦樞機(jī)不利，升清降濁失司

脾胃同屬中焦，二者共同完成飲食及水谷精微的吸收與轉(zhuǎn)化，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中對(duì)其的生理功能做了明確的闡述：“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和?！盵10]脾氣上升，行運(yùn)化之職能；胃氣下降，則水谷通暢下行而無(wú)留積之患，同時(shí)又有助于脾氣之升運(yùn)，二者升降相因，從而保證了“運(yùn)”“納”功能的正常運(yùn)行。若是中焦脾胃樞機(jī)功能受損，則升降乖戾，雜病叢生。

王教授認(rèn)為腹瀉型腸易激綜合征的病位雖然在腸道，但是與中焦脾胃關(guān)系密切，正如《醫(yī)學(xué)實(shí)在易·大腸小腸說(shuō)》謂“蓋以腸者暢也，所以暢達(dá)胃中之氣也”[11]，脾胃升降失司，水谷納運(yùn)不暢，則發(fā)為本病。脾氣虛弱不能升清，胃主降濁功能失常，則濁氣不能下降，小腸泌別清濁功能失司，則水谷之精不得吸收輸布，反與糟粕并行于下，壅塞于大腸，即見(jiàn)“清氣在下，則生飧泄”之癥。《內(nèi)經(jīng)》指出“魄門亦為五臟使”，魄門的開(kāi)闔需要依賴脾胃等臟腑的協(xié)調(diào)運(yùn)作，而脾胃又為后天之本，臟腑之精皆賴脾胃充養(yǎng)，若是脾胃功能受損，其他臟腑皆失其涵養(yǎng)，或是脾氣無(wú)力升提，則魄門開(kāi)闔失度，即會(huì)產(chǎn)生泄瀉等腸道癥狀。

2.2 少陽(yáng)樞機(jī)不利，肝氣郁結(jié)犯脾

少陽(yáng)雖為膽腑所主，但膽依附于肝，膽內(nèi)所藏之精汁，能夠主疏泄而利胃腸。正如《讀醫(yī)隨筆·卷四》所言“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”[12]。因此少陽(yáng)主樞的功能實(shí)質(zhì)是肝膽之氣疏泄正常，若是樞機(jī)不暢，則見(jiàn)肝郁氣滯或肝郁化火等證。肝脾二臟經(jīng)氣互通有無(wú)，是肝脾相互作用的生理基礎(chǔ)[13]。在病理層面上，若是肝木亢盛、肝失疏泄則無(wú)以助脾之升散，使脾失健運(yùn)，即為“木不疏土”。

王教授認(rèn)為腹瀉型腸易激綜合征的患者中多辨證為肝郁脾虛型，尤其是對(duì)于腹瀉伴腹痛的患者更是常見(jiàn)，因現(xiàn)代人生活壓力較大，精神緊張所致。情志變化最易影響肝脾兩臟，肝氣郁結(jié)則樞機(jī)不利，脾胃運(yùn)化功能受損，即出現(xiàn)如《景岳全書(shū)·泄瀉》所言：“凡遇便作泄瀉者，必先以怒時(shí)夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷使然?！盵14]肝氣郁結(jié)不暢下犯腸道，則見(jiàn)腹痛；肝木乘脾，脾胃運(yùn)化功能失常，則水濕不化而停滯腸道，則見(jiàn)腹瀉。還需注意此種類型的患者常見(jiàn)氣滯而腹痛，泄后痛緩的病癥特點(diǎn)。

2.3 少陰樞機(jī)不利，陽(yáng)郁火不暖土

少陰為三陰之樞，柯琴闡述到：“少陰為水火同處之臟，水火不和，則陰陽(yáng)不相順接?！盵15]腎屬水但內(nèi)寄命門之火，腎陽(yáng)是一身陽(yáng)氣之根本，具有溫煦機(jī)體、促進(jìn)氣化等功能，少陰輸布陽(yáng)氣暢達(dá)全身則生理功能正常。脾胃的運(yùn)化，必須借助腎陽(yáng)的溫煦蒸化，始能健運(yùn)，故《醫(yī)門棒喝》中提到“脾胃之生化者，實(shí)由腎中陽(yáng)氣之鼓舞”[16]。若是少陰樞機(jī)不利，則陽(yáng)氣內(nèi)郁，除了可見(jiàn)四逆散證之“四肢厥冷”，亦可出現(xiàn)“泄利下重”的癥狀。

王教授認(rèn)為臨床中對(duì)于腹瀉型腸易激綜合征的患者若見(jiàn)手足冷等看似陽(yáng)虛的臨床癥狀，需要考慮到少陰樞機(jī)不利的可能性。此陽(yáng)虛可能并非腎陽(yáng)虛衰，不可一味溫陽(yáng)，而是由于陽(yáng)氣郁結(jié)無(wú)以布散，先天無(wú)以滋養(yǎng)后天，脾胃運(yùn)化失健而可見(jiàn)腹脹、便溏等癥。對(duì)于此種類型還需注意脾腎二臟在水液代謝方面的關(guān)系，脾主運(yùn)化水液，關(guān)系到人體水液的生成輸布，其必須以腎陽(yáng)溫煦氣化為前提。今脾氣轉(zhuǎn)輸水液功能失司，則不能助大腸燥化，而水液停滯腸道出現(xiàn)泄瀉等癥。又“腎者，胃之關(guān)”，若是腎之功能受損則關(guān)門不利而見(jiàn)下利不止。

3 調(diào)達(dá)樞機(jī)是腹瀉型腸易激綜合征的基本治法

王教授以樞機(jī)立論，臨床辨治腹瀉型腸易激綜合征強(qiáng)調(diào)以調(diào)達(dá)為期，通過(guò)疏達(dá)中焦、少陽(yáng)和少陰，分別達(dá)到健運(yùn)脾胃、抑木扶土和解郁布陽(yáng)的目的。王教授針對(duì)每一種證候，提出一首主要方劑，以便讀著臨床學(xué)習(xí)和應(yīng)用。王教授還認(rèn)為對(duì)于此病，要酌情加入風(fēng)藥，如葛根、防風(fēng)等，以升提下陷的陽(yáng)氣，遇散于通，逆流挽舟。還要避免死板用方，根據(jù)癥狀靈活加減方藥，如腹痛嚴(yán)重則重用芍藥合炙甘草，陽(yáng)虛明顯入制附子合吳茱萸等。上述方法體現(xiàn)了王教授提出的“證立主方，病有主藥，癥需化裁”的診療模式，有助于臨床思維的形成和臨床經(jīng)驗(yàn)的累積。

3.1 疏達(dá)中焦，健運(yùn)脾胃

對(duì)于中焦脾胃升降失樞而致的脾胃虛損證，王教授常以半夏瀉心湯辛開(kāi)苦降調(diào)暢脾胃氣機(jī)。王教授認(rèn)為對(duì)于此證的認(rèn)識(shí)不單單從《傷寒論》第149條去理解，還要結(jié)合《金匱要略》所載：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！倍胂臑a心湯不單為心下痞而設(shè)，凡是寒熱錯(cuò)雜于中，損傷脾胃，導(dǎo)致中焦升降失司均可用本方加減治療。方中半夏為君能和胃降氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》言半夏“主傷寒寒熱，心下堅(jiān)，下氣……胸脹，咳逆，腸鳴”[17]，王教授認(rèn)為腹瀉型腸易激綜合征的患者雖以大便次數(shù)增多，大便性狀改變?yōu)橹靼Y，但是仍伴有腹脹、痞滿等癥狀，因此需重用半夏以消痞散結(jié)。干姜辛溫能溫中散寒，芩連苦寒泄降，又佐以人參、甘草、大棗甘溫補(bǔ)中，助脾胃運(yùn)化以復(fù)其升降之職。王教授認(rèn)為此方為脾胃病癥之通用方，臨床可根據(jù)患者的具體病癥加減運(yùn)用，但須把握中焦升降失司，寒熱錯(cuò)雜于中的病機(jī)[18]。

3.2 疏達(dá)少陽(yáng)，抑木扶土

對(duì)于少陽(yáng)樞機(jī)不利而致肝氣郁結(jié)不暢，進(jìn)而使得脾土運(yùn)化失職而出現(xiàn)的腹瀉型腸易激綜合征肝郁脾虛證，王教授常以痛瀉要方為主方?！夺t(yī)方考》中說(shuō)：“炒術(shù)所以健脾，炒芍所以瀉肝，炒陳所以醒脾，防風(fēng)所以散肝?！盵19]四藥配伍合用，能夠舒達(dá)少陽(yáng)，疏肝郁而健脾胃之功。若氣虛下陷較為嚴(yán)重，加入升麻6 g以升提清氣。除了本方，王教授在治療因少陽(yáng)樞機(jī)不利肝郁化火，濕熱較重的患者，癥見(jiàn)腹痛作瀉、肛門灼熱等癥，常以柴葛芩連湯處之。柴葛芩連湯出自《癥因脈治》一書(shū)，方中以柴胡、黃芩合用，調(diào)理少陽(yáng)樞機(jī)，暢利三焦，令伏邪內(nèi)通外達(dá)，清其內(nèi)熱；葛根升發(fā)脾胃清陽(yáng)之氣而止瀉生津，并以苦寒之黃連，清熱燥濕止瀉。王教授強(qiáng)調(diào)臨床上若見(jiàn)邪氣下利，不能起手補(bǔ)益脾胃或過(guò)用升提，以免閉門留寇，邪氣難除。此外，對(duì)于脾胃虛寒較重的患者，用柴胡桂枝干姜湯治療，方中以黃芩、柴胡清利肝膽；干姜、炙甘草溫補(bǔ)脾陽(yáng)，煅牡蠣散結(jié)，桂枝則開(kāi)太陽(yáng)之表，天花粉合陽(yáng)明之里，以解膽熱脾寒之證。

3.3 疏達(dá)少陰，解郁布陽(yáng)

對(duì)于腹瀉型腸易激綜合征因少陰樞機(jī)不利而致陽(yáng)氣郁結(jié)，無(wú)以輸布供給中焦，造成納運(yùn)受損、升降失職，出現(xiàn)手足冷等陽(yáng)虛的表現(xiàn)，王教授常用四逆散加減治療?！秱摗?18條明確指出“少陰病……或泄利下重者，四逆散主之”。王教授認(rèn)為本方能宣暢氣機(jī)、透達(dá)郁陽(yáng)，為樞轉(zhuǎn)少陰之陽(yáng)郁的主方。方中炙甘草善補(bǔ)脾土而健中洲，枳實(shí)行氣散結(jié)以利脾胃，柴胡疏條氣機(jī)以達(dá)陽(yáng)氣，芍藥酸甘化陰以和血。四藥相伍，共奏開(kāi)闔轉(zhuǎn)樞之效。體現(xiàn)了“治其陽(yáng)者，必調(diào)其陰，理其氣者 ，必調(diào)其血”的深刻內(nèi)涵。如此則氣機(jī)開(kāi)闔正常、氣血陰陽(yáng)水火調(diào)和自頤，郁陽(yáng)得輸而脾胃得暖其功自建。王教授還強(qiáng)調(diào)，臨床上有時(shí)可陽(yáng)郁與陽(yáng)虛并見(jiàn)，可見(jiàn)腰膝寒冷，晨起腹瀉等癥，此時(shí)可合用四神丸等方劑，以溫腎陽(yáng)暖脾土，解郁布陽(yáng)。

4 病案舉隅

患者，女，57歲，2016年11月30日初診。主訴晨起即有腹瀉腹痛1月余，加重伴全身乏力1周?；颊咭粋€(gè)月前出現(xiàn)腹瀉，一日腹瀉三至四次，腹痛即瀉，瀉后痛減。平日食用辛辣生冷之品則腹痛腹瀉加重，且平日食欲較差。因家中多有瑣碎事件而精神緊張易怒，自覺(jué)心煩，且睡眠較淺。素來(lái)身體瘦小但近幾年腰部贅肉增多。自訴查胃鏡為慢性淺表性胃炎，生化檢查顯示血脂增高(但因就診時(shí)患者未帶檢查單而未見(jiàn)具體數(shù)值)。舌淡有裂痕，苔薄白，脈弦細(xì)。辨為肝郁脾虛之證，方選痛瀉藥方加減。處方：防風(fēng)10 g、炒白術(shù)15 g、陳皮10 g、白芍10 g、升麻6 g、柴胡10 g、葛根20 g、黃連10 g、黃芩10 g、黨參15 g、干姜15 g、炙甘草10 g、炒山藥15 g、煅牡蠣15 g、炒酸棗仁30 g，14劑，每日一劑，水煎服，早晚分服。

2016年12月14日二診：自訴腹瀉已明顯改善，腹痛癥狀消失，但睡眠仍淺，易驚醒，晨起口干。處方：前方干姜減至10 g，炙甘草加至30 g，白芍加至20 g，加柏子仁30 g。14劑，每日一劑，水煎服，早晚分服。

后隨訪患者腹痛腹瀉未再?gòu)?fù)發(fā)，睡眠情況改善。

按 本病患者辨證為肝郁脾虛，少陽(yáng)樞機(jī)不利，肝氣郁滯，脾土升降失司，肝脾不和則腸道清濁不分而見(jiàn)泄瀉，腹痛為腸中氣滯作痛，泄后痛減即使典型的“痛瀉”。患者因平日精神緊張，心情不舒，郁久而橫犯脾土則見(jiàn)上述諸癥。初診以痛瀉藥方為主方，方中白術(shù)苦、甘、溫，能健脾益氣、燥濕利水，《藥性論》認(rèn)為其能“止下瀉”，炒白術(shù)燥濕之力較生白術(shù)更甚，能實(shí)脾土以防肝木相乘；白芍苦、酸、微寒，能平肝止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，與白術(shù)相配，能于土中瀉木，為抑木扶土的常見(jiàn)藥對(duì)；陳皮苦、辛、溫有理氣健脾以助中焦運(yùn)化之功；防風(fēng)其性辛能散肝行肝疏肝，又為風(fēng)藥之長(zhǎng)而能勝濕，且其性升浮能助升陽(yáng)止瀉。以升麻、柴胡升提陽(yáng)氣；同時(shí)合用葛根、黃芩、黃連即為葛根芩連湯之意，亦助氣機(jī)之轉(zhuǎn)樞。黨參、干姜、炙甘草、山藥則是健運(yùn)脾土而安中焦。煅牡蠣、酸棗仁則是安神益助睡眠。二診患者癥狀即見(jiàn)明顯改善，因此仍以痛瀉要方為主方不變以繼補(bǔ)脾柔肝，樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)，同時(shí)針對(duì)睡眠淺的癥狀加柏子仁以養(yǎng)心安神助眠。