臧利平 何夏秀

馮興華系中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院教授，首都國(guó)醫(yī)名師，博士生導(dǎo)師。致力于風(fēng)濕免疫病的臨床與科研50余年，治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus，SLE)經(jīng)驗(yàn)豐富，效如桴鼔。認(rèn)為該病本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，以肝腎陰虛為本，熱毒血瘀水飲為標(biāo)[1]?，F(xiàn)擷馮老中醫(yī)辨證治療SLE的驗(yàn)案三則，與同道共賞。

1 清熱涼血消紅斑

1.1 病例概要

患者，女，21歲，2017年7月19日初診。面部紅斑2年余，加重伴全身散在紅斑4月余。患者兩年前因發(fā)熱，面部蝶形紅斑，多關(guān)節(jié)疼痛，診斷為SLE，給予醋酸潑尼松、硫酸羥氯喹、嗎替麥考酚酯規(guī)范治療好轉(zhuǎn)。4月前患者日曬后，面部紅斑再發(fā)，并逐漸出現(xiàn)胸背部、雙手背散在片狀紅斑?？紤]SLE病情復(fù)發(fā)，繼續(xù)規(guī)范使用醋酸潑尼松30 mg/天聯(lián)合硫酸羥氯喹和嗎替麥考酚酯，用藥3個(gè)月病情不緩解，而來尋求中醫(yī)治療。刻下癥：面部及雙手皮膚充血性紅斑，色鮮紅，雙手腕疼痛，燥熱，口干，舌紅苔黃微膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：SLE(活動(dòng)期)；中醫(yī)診斷：紅蝴蝶瘡，證屬熱毒熾盛型；治法：清熱解毒，涼血消斑；予四妙勇安湯合青蒿鱉甲湯加減，處方：金銀花30 g、玄參15 g、當(dāng)歸15 g、生甘草10 g、青蒿30 g、鱉甲10 g、生地黃15 g、牡丹皮10 g、黃連8 g、黃芩10 g、生石膏15 g、水牛角粉10 g、連翹10 g、紫草10 g、赤芍12 g。1月后復(fù)診，紅斑較前面積縮小，顏色變淺，效不更方，原方加女貞子10 g、墨旱蓮10 g以增加滋養(yǎng)陰津之功，30劑。三診，面部及四肢紅斑已消退，感乏力體倦。原方基礎(chǔ)上加黃芪15 g、黃精15 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g以增加益氣健脾之效，30劑。醋酸潑尼松按規(guī)律減至10 mg/天，隨訪三個(gè)月患者病情穩(wěn)定。

1.2 辨證用藥

SLE損及皮膚出現(xiàn)紅斑，類似于中醫(yī)“蝴蝶瘡”“陰陽毒”“面游風(fēng)”等。女子素體陰虛，陰虛生熱，感受外邪，邪氣易從陽化火，內(nèi)外合邪，熱毒熾盛，熱入營(yíng)血，血脈瘀滯，內(nèi)而浸淫五臟六腑，外而侵蝕皮肉關(guān)節(jié)筋脈，發(fā)于肌膚，故面部及四肢紅斑、身熱；熱邪稽留日久，耗氣傷津，故出現(xiàn)口干，乏力；舌紅，苔黃微膩，脈滑數(shù)均乃熱毒熾盛之象。方用四妙勇安湯合青蒿鱉甲湯加減。四妙勇安湯原用于治療熱毒熾盛之脫疽，方中金銀花乃清熱解瘡毒之要藥，宜重用，《滇南本草》云“金銀花可清熱，解諸瘡”。玄參清熱解毒，涼血兼養(yǎng)陰，配合當(dāng)歸養(yǎng)血活血，甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥；青蒿鱉甲湯養(yǎng)陰退虛熱，滋清兼?zhèn)?，?biāo)本兼顧，去邪不傷正，養(yǎng)陰不留邪。金銀花配合連翹，清熱解毒，透營(yíng)轉(zhuǎn)氣，使熱邪出營(yíng)分從氣分而解。生石膏、水牛角清熱涼血，黃芩、黃連清上焦心肺熱毒，以消肌膚紅斑。酌加紫草，赤芍增強(qiáng)涼血活血之效，全方共奏清熱解毒，涼血消斑之功。用藥3個(gè)月，皮膚紅斑消退。

1.3 臨證體會(huì)

本病病因病機(jī)復(fù)雜，沈丕安教授總結(jié)SLE為“4+1”致病，其中4為標(biāo)實(shí)，即熱、瘀、痰、毒四邪；1為本虛，即腎陰虛[2]。馮老認(rèn)為SLE皮膚紅斑提示病情復(fù)發(fā)及疾病活動(dòng)，其主要病機(jī)責(zé)之于熱毒，急性活動(dòng)期以熱毒、瘀熱為主，慢性遷延期以虛熱為主。臨證時(shí)注重辨熱證的虛實(shí)，是實(shí)熱還是虛熱；辨熱證的部位，屬氣分還是營(yíng)分、位于何臟何腑；疾病的早期還是晚期以及患者的體質(zhì)強(qiáng)弱。處方常用四妙勇安湯、犀角地黃湯、白虎湯、黃連解毒湯、青蒿鱉甲湯等，馮老喜重用金銀花，認(rèn)為金銀花清絡(luò)中風(fēng)火濕熱，解瘟疫穢惡濁邪，為清熱解瘡毒之要藥；生石膏、水牛角、生地黃清熱涼血生津養(yǎng)陰；同時(shí)清熱藥藥性寒涼，易傷及脾胃及人體陽氣，需常與健脾和胃藥配伍同用?；颊咂鸩赡?，本次復(fù)發(fā)以皮膚紅斑為主，醋酸潑尼松加至30 mg/d治療皮膚紅斑不緩解，辨證使用中藥清熱解毒，涼血消斑后，紅斑逐步消退，且醋酸潑尼松也逐漸減至10 mg/d維持，中藥在本案中起著明顯的增效解毒作用。

2 補(bǔ)腎固攝消蛋白

2.1 病例概要

患者，女，37歲，2018年4月3日初診，面部紅斑2年，下肢浮腫3個(gè)月?；颊邇赡昵俺霈F(xiàn)面部紅斑多關(guān)節(jié)疼痛，診斷為SLE，予硫酸羥氯喹200 mg/次、2次/日，藥后紅斑消退。至2017年11月份，患者感乏力，查24小時(shí)尿蛋白定量1.22 g，未行系統(tǒng)治療。3個(gè)月后尿中泡沫明顯增多，伴雙下肢水腫，24小時(shí)尿蛋白定量：8 g/24小時(shí)，抗核抗體：1∶1280，抗雙鏈-DNA抗體(IF免疫熒光法)：1∶320，補(bǔ)體C3：0.54 g/L，補(bǔ)體C4：0.1 g/L。予醋酸潑尼松50 mg/天，嗎替麥考酚酯1 g/次、2次/日，硫酸羥氯喹200 mg、1次/日，上述藥物應(yīng)用8周后復(fù)查：24小時(shí)尿蛋白6.54 g?；颊咦杂X尿蛋白下降不夠理想，遂來我院就診?？滔掳Y：眼瞼及雙下肢浮腫，泡沫尿，伴腰酸乏力，舌淡苔薄黃，脈沉。西醫(yī)診斷：SLE，狼瘡性腎炎。中醫(yī)診斷：水腫??；證型：腎虛不固，陽虛水泛型；治法：補(bǔ)腎固攝，分清降濁，利水消腫；方用水陸二仙湯合五苓散加減，處方：芡實(shí)30 g、金櫻子10 g、蓮須10 g、熟地黃15 g、山茱萸15 g、山藥15 g、豬苓10 g、茯苓15 g、桂枝10 g、玉米須30 g、萆薢15 g、生地黃15 g、冬瓜皮30 g、生黃芪30 g、馬鞭草15 g、車前子10 g、白花蛇舌草15 g，30付，水煎服，日一劑。6周后復(fù)診，患者尿中泡沫減少，雙下肢腫消，偶感乏力，舌淡苔白脈弦。復(fù)查24小時(shí)尿蛋白定量1.34 g。上方有效，守方繼用。服用60劑。2個(gè)月后三診，患者諸癥消失?；?yàn)：24小時(shí)尿蛋白定量0.11 g，補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4正常。病情得到有效控制，狼瘡性腎炎屬于臨床完全緩解，醋酸潑尼松減至10 mg、1次/日，嗎替麥考酚酯、硫酸羥氯喹維持原量，中藥繼用水陸二仙湯合六味地黃湯加減補(bǔ)腎固攝，益氣養(yǎng)陰以善后。

2.2 辨證用藥

狼瘡性腎炎屬中醫(yī)“水腫”“虛勞”范疇?；颊咚伢w陰虛，加之長(zhǎng)期應(yīng)用激素，助熱耗津，使腎陰更虧，日久陰損及陽。腎虛封藏?zé)o權(quán)，固攝失司，精微下泄而致蛋白尿。脾虛運(yùn)化失司，精微物質(zhì)布散失常，化為敗精隨尿而出。腎不主水，脾不制水，終成水飲之患。治宜補(bǔ)腎固攝，分清降濁，健脾利水；方用水陸二仙丹合五苓散加減。水陸二仙丹出自《洪氏集驗(yàn)方》原主治腎虛遺精，滑精。方中芡實(shí)性甘味澀，金櫻子酸澀收斂，甘能益腎，澀能固脫；蓮須甘溫而澀，清心通腎，固腎澀精；山藥、山茱萸、熟地補(bǔ)脾益腎固精止遺；茯苓、豬苓、桂枝、生黃芪益氣健脾，溫陽利水；萆薢利濕而分清化濁，生地、白花蛇舌草清熱涼血；冬瓜皮、玉米須、車前子清熱利水消腫，全方共奏補(bǔ)腎固攝，分清降濁、健脾利水之功。二診三診效不更方。

2.3 臨證體會(huì)

狼瘡性腎炎臨床以蛋白尿?yàn)槠渲饕憩F(xiàn)，大量尿蛋白及持續(xù)蛋白尿多與疾病的活動(dòng)程度及預(yù)后不良相關(guān)。馮老認(rèn)為，狼瘡性腎炎基本病機(jī)為腎陰虧虛，疾病進(jìn)展，陰損及陽，陽虛水泛；長(zhǎng)期的激素及免疫抑制劑的治療，進(jìn)一步損脾傷腎，病位當(dāng)責(zé)腎脾兩臟[3]，治療時(shí)不能單純利水消腫治其標(biāo)，而應(yīng)益腎固澀，分清降濁治其本。處方常用水陸二仙丹補(bǔ)腎澀精；五苓散、豬苓湯等利水消腫，補(bǔ)中益氣湯、玉屏風(fēng)散，六味地黃丸補(bǔ)益氣血善后。喜用熟地黃、枸杞、山藥滋陰補(bǔ)腎，芡實(shí)、金櫻子、蓮須、山萸肉補(bǔ)腎收澀；黃精、山藥益氣健脾，氣血雙補(bǔ)。同時(shí)馮老指出慎用附子、鹿茸、淫羊藿溫腎壯陽之品。本案患者單純應(yīng)用西藥時(shí)，用藥2個(gè)月，尿蛋白量從8 g降到6.54 g，應(yīng)用中藥聯(lián)合西藥治療3個(gè)月后24小時(shí)尿蛋白量從6.54 g降到0.11 g。SLE累及腎臟時(shí)，在激素及免疫抑制劑治療的同時(shí)，中醫(yī)中藥的適時(shí)介入，可以協(xié)同激素及免疫抑制劑發(fā)揮更好的療效。

3 益氣養(yǎng)陰調(diào)免疫

3.1 病例概要

患者，女，22歲，2014年2月2日初診。面部及手掌紅斑一年余?；颊咭荒昵俺霈F(xiàn)面部紅斑，伴下肢浮腫，北京協(xié)和醫(yī)院診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎，患者規(guī)范應(yīng)用激素及免疫抑制劑治療后，諸癥緩解，但免疫指標(biāo)抗雙鏈-DNA抗體、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4恢復(fù)不理想，遂尋求中醫(yī)治療?？滔掳Y：手掌紅斑隱隱，手足心熱，口干，乏力，舌紅苔薄，脈細(xì)數(shù)。抗核抗體：1∶1280，抗雙鏈-DNA抗體(IF)>1∶320，抗雙鏈-DNA抗體(EA)>800 IU/mL，補(bǔ)體C3：0.645 g/L，補(bǔ)體C4：0.032 g/L。西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。中醫(yī)診斷：紅蝴蝶瘡；證型：陰虛內(nèi)熱；治法：滋陰補(bǔ)腎，佐以清熱涼血；方用二至丸合青蒿鱉甲湯加減，處方：女貞子15 g、墨旱蓮15 g、青蒿30 g、鱉甲15 g、生地黃15 g、牡丹皮15 g、黃連10 g、黃芩10 g、秦艽10 g、地骨皮10 g、白花蛇舌草15 g、山藥15 g、炒白術(shù)10 g、黃精20 g，60付，水煎服，日一劑?；颊咚幒?個(gè)月，紅斑消退，稍感口干乏力，抗雙鏈-DNA抗體(IF)：1∶320，抗雙鏈-DNA抗體(EA)：766 IU/mL，補(bǔ)體C3：0.745 g/L，補(bǔ)體C4：0.054 g/L?；颊哐獰岚Y狀減輕，改用扶正為主，方用生脈散合六味地黃丸、二至丸加減。連用3個(gè)月復(fù)診，抗雙鏈-DNA抗體(IF)：1:80，抗雙鏈-DNA抗體(EA)：146 IU/mL，補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4正常?；颊咭褵o明顯不適，效不更方，繼用生脈散合六味地黃丸、二至丸加減，中藥減至2日一劑。分別于2015年5月及2015年6月隨診復(fù)查，抗雙鏈-DNA抗體(IF)：1∶10?；颊邿o明顯不適，建議予知柏地黃丸補(bǔ)益肝腎，滋陰清熱，以鞏固療效。

3.2 辨證用藥

SLE發(fā)病初期熱毒較盛，發(fā)熱、面部紅斑及關(guān)節(jié)腫痛等癥狀較明顯，經(jīng)過西藥治療病情有所緩解，但熱毒雖退，余熱未清，熱灼津傷，終至氣陰兩虛、陰虛內(nèi)熱。溫成平認(rèn)為SLE患者經(jīng)過激素及免疫抑制劑的治療后病情相對(duì)控制，進(jìn)入緩解期，中醫(yī)證候以陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛型較常見[4]。本案患者表現(xiàn)為手掌紅斑，手足心熱，乃余熱未清，熱邪伏留陰分，陰虛內(nèi)熱之象。邪熱日久耗傷氣陰，故見口干，乏力。結(jié)合舌脈，辨證為陰虛內(nèi)熱，方用二至丸合青蒿鱉甲湯加減，二至丸滋陰補(bǔ)腎；青蒿鱉甲湯養(yǎng)陰透熱；黃芩、黃連清泄上焦余熱；生地黃、丹皮、地骨皮清熱涼血消斑；山藥、白術(shù)、黃精健脾補(bǔ)腎、益氣生津。二診、三診熱邪已消，氣陰仍虧，方用生脈散合六味地黃湯合二至丸加減，三方合用益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益肝腎。

3.3 臨證體會(huì)

抗雙鏈-DNA抗體持續(xù)升高及補(bǔ)體的降低常與SLE的疾病活動(dòng)密切相關(guān)，同時(shí)也是監(jiān)測(cè)SLE疾病活動(dòng)的重要指標(biāo)。SLE病機(jī)陰虛為本，通過滋陰補(bǔ)腎、補(bǔ)益氣血可使患者失衡的免疫系統(tǒng)趨于平衡。生脈散、二至丸、六味地黃湯乃益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益肝腎的經(jīng)典名方，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)生脈散可以提高血清IgG的含量，提高免疫功能[5]。二至丸的有效成分女貞子總皂苷、女貞子多糖、墨旱蓮總黃酮可促進(jìn)脾細(xì)胞的增值，增強(qiáng)免疫作用[6-7]。研究也證實(shí)六味地黃湯可以改善環(huán)磷酰胺導(dǎo)致的淋巴細(xì)胞水平降低，恢復(fù)免疫功能[8]。本例患者守方治療1年余，不僅臨床癥狀得到明顯改善，且抗雙鏈-DNA抗體，補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4等異常的免疫指標(biāo)得以恢復(fù)正常。

4 結(jié)語

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種機(jī)體自身免疫異?；罨奂岸嘞到y(tǒng)、多器官并產(chǎn)生多種抗體的免疫性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，病情復(fù)雜，病程遷延。SLE好發(fā)于女性，女性經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的生理特點(diǎn)，決定了女性陰血虧虛的體質(zhì)，馮老認(rèn)為該病病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，以肝腎虧虛為本，熱毒、血瘀、水飲為標(biāo)。SLE患者新發(fā)皮膚紅斑，提示病情復(fù)發(fā)及疾病活動(dòng)，其主要病機(jī)為熱毒、瘀熱、虛熱，治療則以清熱解毒，涼血活血以消斑；SLE累及腎臟表現(xiàn)為蛋白尿、水腫等，由于腎虛固澀無權(quán)則精微下泄，氣化無力則水濕內(nèi)停，治療以補(bǔ)腎固攝，分清降濁，健脾利水為要；SLE在疾病的穩(wěn)定期，諸癥漸消，而表現(xiàn)為免疫指標(biāo)的異常，應(yīng)治病求本，腎陰虧虛為其根本，治療則以補(bǔ)益肝腎，益氣養(yǎng)陰為宜，終使失衡的免疫功能趨于穩(wěn)態(tài)。通過整理馮老治療SLE的三則驗(yàn)案，從病因病機(jī)，辨證用藥，臨證體會(huì)方面闡述馮教授中醫(yī)辯證治療SLE的經(jīng)驗(yàn)，中藥的適時(shí)介入，不僅可以改善癥狀，控制病情，同時(shí)可以提高西藥的療效，減輕西藥的毒副作用，具有明顯的增效減毒的功效，彰顯了中醫(yī)中藥治療的神奇魅力。