王 恬，陸海英

（上海中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，上海201203）

骨質(zhì)疏松癥是一種系統(tǒng)性骨骼疾病，其特征是骨量低、骨組織的微細結(jié)構(gòu)退變，隨后骨脆性增加，易發(fā)生骨折，即骨質(zhì)疏松性骨折，也稱為脆性骨折[1]。髖部脆性骨折通常發(fā)生在70～79 歲的人群中，是最常見也是預(yù)后最差的一種脆性骨折類型[2]。隨著社會人口老齡化，導(dǎo)致脆性骨折的發(fā)生率大幅增加[3]，據(jù)估計，2010 年全球每年約有270 萬例髖部脆性骨折病人，到2050 年，將增加到每年450 萬例，其中亞洲占50%以上[4]。髖部脆性骨折不僅會造成病人活動能力受損、功能狀態(tài)下降甚至死亡，也給家庭、衛(wèi)生系統(tǒng)和社會造成了沉重的負擔[5-6]。因此，改善老年髖部脆性骨折病人的預(yù)后顯得尤為重要。護理質(zhì)量敏感指標是定量評價與病人預(yù)后密切相關(guān)的護理實踐，提高病人安全和護理質(zhì)量的評估工具，通過關(guān)注特定的護理質(zhì)量指標能夠改善病人的預(yù)后[7]。目前構(gòu)建老年髖部脆性骨折護理質(zhì)量敏感指標的研究日益增多，國際骨科護理協(xié)會(The International Collaboration of Orthopaedic Nursing，ICON)于2018 年對老年髖部脆性骨折護理的相關(guān)文獻進行回顧，制定了《老年髖部脆性骨折病人照護最佳實踐標準》[8]。該標準由全球11 個國家共14 位專家共同完成，共24 頁，分為7 個部分，主要圍繞老年髖部脆性骨折病人衰弱、骨骼肌減少癥、術(shù)后活動及老年髖部脆性骨折護理敏感質(zhì)量指標，包括疼痛、譫妄、壓力性潰瘍/損傷(PU/PI)、液體管理/營養(yǎng)、排泄以及二次骨折預(yù)防等，旨在為護理人員提供一個框架，以促進髖部脆性骨折老年人群的最佳護理?，F(xiàn)將該標準的主要內(nèi)容進行解讀，以期為臨床實踐提供參考。

1 老年髖部脆性骨折病人照護最佳實踐標準的主要內(nèi)容

1.1 老年髖部脆性骨折病人衰弱和骨骼肌減少癥的最佳護理實踐 ①老年髖部脆性骨折病人衰弱和骨骼肌減少癥的癥狀經(jīng)常但不總是同時發(fā)生。衰弱和骨骼肌減少癥是常見的、復(fù)雜的老年綜合征，通常在老年人中重疊出現(xiàn)，能夠預(yù)測跌倒和脆性骨折[9]。骨骼肌減少癥表現(xiàn)為與年齡有關(guān)的肌肉質(zhì)量和功能的下降[10]。雖然骨骼肌減少癥是導(dǎo)致衰弱的重要原因，但并不是所有衰弱人群都是骨骼肌減少癥病人，也不是所有的骨骼肌減少癥病人都是虛弱的[11]。由于衰弱和骨骼肌減少癥嚴重影響老年髖部脆性骨折病人的康復(fù)能力，所以早期識別衰弱和骨骼肌減少癥的癥狀在老年髖部脆性骨折病人的管理中顯得尤為重要。②衰弱是可以管理的，70 歲以上的老年人應(yīng)篩查衰弱。衰弱是指由于個體的脆弱性增加、生理儲備能力和抵抗力下降導(dǎo)致身體機能惡化，對不良健康結(jié)局的易感性增高的一組綜合征[12]。早期評估衰弱并及時給予干預(yù)措施可以改善個體的護理，預(yù)防骨折[13]。Morley 等[12]建議對所有70 歲及以上的老年人進行衰弱篩查。衰弱的評估工具有很多，如衰弱篩查量表[14]和衰弱指數(shù)[15]。有研究調(diào)查了來自44 個國家的388 名醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)生通常使用多種方法綜合評估病人的衰弱程度[16]。Apostolo 等[17]認為目前還沒有1 種普遍適用的工具來篩查衰弱。③證據(jù)表明有4 種可能治療衰弱的方法，即運動(有氧和抗阻力訓(xùn)練)、營養(yǎng)(補充熱量和蛋白質(zhì))、補充維生素（如維生素D）以及避免多種藥物合用[18]。應(yīng)聯(lián)合以上措施對病人進行綜合干預(yù)，以達到預(yù)期目標。④骨骼肌減少癥是與年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量及力量的損失，會損害病人的日?；顒幽芰Α９趋兰≠|(zhì)量的下降開始于30 歲左右，在65 歲之后顯著加速，并伴隨著肌力的降低[19]。老年人肌力的下降是跌倒的重要危險因素[20]，對骨骼肌減少癥的早期認知和干預(yù)可以改變病人不良健康結(jié)局。目前許多臨床實踐中，骨骼肌減少癥的篩查并不常規(guī)。日常生活能力受損的個體，以及顯著的功能、力量或整體健康狀況下降的個體，均應(yīng)常規(guī)進行骨骼肌減少癥的篩查，爭取早期干預(yù)[21]。⑤運動和營養(yǎng)是預(yù)防、治療和減緩骨骼肌減少癥進展的關(guān)鍵干預(yù)措施。阻力訓(xùn)練和有氧運動均能增強肌力[22]，而阻力訓(xùn)練的效果最為顯著[23]。

1.2 老年髖部脆性骨折病人活動的最佳護理實踐①臥床病人肌力下降。早期活動支持者認為，當病人臥床時，肌力會以每天5%的速度喪失[24]。較長的臥床時間不僅會影響髖部骨折病人肌力的恢復(fù)，也與術(shù)后肺炎和譫妄的發(fā)生有關(guān)[25]。因此，醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，指導(dǎo)病人早期運動。②髖部脆性骨折病人術(shù)后應(yīng)在24 h 內(nèi)活動。共識指出，除非髖部脆性骨折病人有禁忌證，否則應(yīng)在術(shù)后24 h 內(nèi)進行下肢全負重鍛煉，如扶床站立、從床上移到椅子上、步行等。③住院期間病人每天至少要活動1 次。每天活動可以改善老年髖部脆性骨折病人的平衡性和獨立性，建議所有住院髖部脆性骨折病人每天至少運動1 次以達到基本的運動能力，直至安全出院[26-27]，但運動量仍不明確。④病人的活動是整個多學(xué)科團隊的職責。老年髖部脆性骨折病人的護理目標是最大限度地保持病人的功能獨立性，促進病人獨立活動是整個多學(xué)科團隊的責任。具體活動包括日常生活中的活動(如廁、洗澡、穿衣)、變換體位、預(yù)防壓瘡，以及三餐時從床上移到椅子上等[28]。⑤將促進病人活動作為自身專業(yè)職責的護士更有可能提高病人的活動能力，降低病人功能衰退的風險。護士應(yīng)充分發(fā)揮自身作用，鼓勵、督促和指導(dǎo)病人日?；顒樱瑥亩岣卟∪霜毩⒒顒拥哪芰?。

1.3 老年髖部脆性骨折病人疼痛的最佳護理實踐①老年髖部骨折病人急性和慢性疼痛管理不善的風險很高。隨著年齡的增長，與疼痛相關(guān)的損傷會增加，病人可能會同時出現(xiàn)與骨折和手術(shù)修復(fù)相關(guān)的急性疼痛，以及與既往疾病相關(guān)的慢性疼痛。在65 歲以上的住院病人中，80%的人遭受嚴重的慢性疼痛，而社區(qū)中有50%的人報告慢性疼痛[29]。②老年病人往往對自身疼痛認知不足，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常低估他們的疼痛；護士可使用多種與疼痛相關(guān)的短語如不適、酸痛或受傷，以評估老年病人的疼痛[30]。造成老年人疼痛被低估的因素很多，在病人層面上，主要是病人在疼痛管理中處于被動地位，害怕成為別人的負擔；假設(shè)護士已經(jīng)知曉自身疼痛并正做處理；認為隨著年齡的增長疼痛是不可避免的，選擇忍受疼痛；擔心止痛藥的副作用等。從醫(yī)護人員的層面上，主要是醫(yī)務(wù)人員對于老年病人疼痛的錯誤認知，如老年人疼痛是隨著年齡增長不可避免的；病人如果沒有生理（重要客觀指標）和行為（痛苦面容、抱怨呻吟）的改變就沒有疼痛；認知障礙的病人無法表達疼痛且經(jīng)歷的疼痛低于認知完好的病人等[31]。此外，并不是所有的老年人都會對“疼痛”一詞做出反應(yīng)，使用其他的術(shù)語如不適、酸痛或受傷可能有助于揭示疼痛。③在認知完好的病人中，主訴是判斷疼痛存在和嚴重程度的最準確、可靠的方法。疼痛是一種受生理、情感、心理和社會因素影響的多維體驗。對認知完好的病人來說，應(yīng)以其對疼痛的主觀體驗作為疼痛指標[30]。④輕度至中度癡呆或譫妄病人可以可靠地報告疼痛。即使存在輕度至中度癡呆或譫妄，病人也可以通過簡單的問題和有效的評估工具可靠地報告疼痛[32]。評估人員應(yīng)充分考慮病人的實際情況，為病人解決評估過程中出現(xiàn)的障礙，如提供助聽器、眼鏡和放大鏡等，并為老年人提供充足的時間來思考和回答問題。⑤頻繁的基于證據(jù)的疼痛評估是有效管理疼痛的基礎(chǔ)。首選疼痛評估工具，包括數(shù)字評定量表(Numeric Rating Scale，NRS)、面部表情疼痛量表(Face Pain Scale，F(xiàn)PS)、語言評價量表(Verbal Descriptor Scale，VDS)和愛荷華疼痛溫度計(Iowa Pain Thermometer，IPT)。建議病人使用同一種疼痛評定工具。⑥建議采用多模式疼痛管理方法。聯(lián)合使用藥物和非藥物干預(yù)方法，同時降低阿片類藥物的用量，并盡量減少其副作用。

1.4 老年髖部脆性骨折病人譫妄的最佳護理實踐①譫妄是老年髖部骨折病人中常見的、復(fù)雜的、嚴重的并發(fā)癥，譫妄給社會造成了巨大的經(jīng)濟負擔，但尚未得到足夠的重視。譫妄是一種急性認知障礙，以意識、注意力和知覺等發(fā)生紊亂為特征[33]，其在老年髖部骨折病人中的發(fā)生率為16%～62%，老年人譫妄可能會與癡呆、抑郁等疾病疊加出現(xiàn)[34]。因此，老年譫妄在臨床中常被漏診或誤診[35]。最近1 項對350 例髖部骨折病人的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)譫妄的髖部骨折病人住院時間更長，術(shù)后1 年死亡率更高[36]。由于病人住院時間延長和出院后服務(wù)需求增加，治療和護理譫妄病人的費用也顯著升高[37]。譫妄是老年病人存在的一種醫(yī)療緊急情況，需給予及時關(guān)注、持續(xù)評估，并有針對性地進行醫(yī)療和護理干預(yù)，以改善病人的預(yù)后。②重視老年髖部脆性骨折病人譫妄的危險因素，積極實施預(yù)防策略，可能會降低譫妄的發(fā)生率。譫妄的危險因素主要是易患因素和促發(fā)因素兩方面。易患因素包括譫妄、癡呆和抑郁病史，年齡＞75 歲，感知(視力/聽力)障礙，酒精、藥物濫用和失禁等；促發(fā)因素包括手術(shù)時間延長、藥物的增加或停用、活動受限、內(nèi)分泌/代謝/電解質(zhì)紊亂、缺氧、液體過多/脫水、便秘和醫(yī)療器械的使用等。③使用基于證據(jù)的篩查工具對病人進行常規(guī)護理評估，可早期識別譫妄的細微變化；護理計劃應(yīng)側(cè)重于制定能使病人恢復(fù)到骨折前功能水平的干預(yù)措施。常用的評估工具包括意識模糊評估法(The Confusion Assessment Method，CAM)、譫妄觀察篩查量表(The Delirium Observation Screen，DOS)、意 識 模 糊 量 表(Neelon and Champagne Confusion Scale，NEECHAM)、針對認知障礙老年病人的家庭版意識評估量表(the Family Confusion Assessment Method，F(xiàn)AM-CAM)，以及4 項譫妄快速診斷(4AT)方案，包括警覺性、認知（定向力及注意力）及精神狀態(tài)的急性改變[38]。干預(yù)措施主要是針對譫妄、脫水、便秘、缺氧、活動受限、疼痛、營養(yǎng)不良、感知障礙和睡眠障礙等方面。④如果譫妄存在，及時實施循證護理管理策略可以改善其嚴重程度、縮短其持續(xù)時間。一旦譫妄被確定，護理的重點是保持安全和減少精神壓力，主要從藥物、疼痛、感染、濫用酒精4 個方面進行干預(yù)。藥物：識別可能誘發(fā)譫妄的藥物，謹慎評估使用這類藥物的必要性和劑量，如苯二氮?類和抗膽堿能類藥物。疼痛：疼痛會導(dǎo)致譫妄，應(yīng)給予病人減輕疼痛的干預(yù)措施。感染：嚴格遵守標準預(yù)防措施防止感染，如盡量避免使用留置尿管。濫用酒精：臨床機構(gòu)酒精依賴戒斷評估表(Clinical Institute Withdrawal Assessment，CIWA)有 助 于 確 保 戒 斷癥狀得到早期識別和處理[39]。戒斷是一種可能危及生命的狀況，需要由醫(yī)生或高級實踐護士進行評估和管理。

1.5 老年髖部脆性骨折病人PU/PI 的最佳護理實踐 ①入院時對病人進行全面的皮膚檢查，包括溫度、顏色/變色、濕度、腫脹、皮膚完整性5 個要素。在征得病人同意的情況下，護士應(yīng)從頭到腳檢查病人的身體，尤其是骨突起處和受壓部位。同時要詢問病人有無任何疼痛或不適的地方，因為身體感覺的變化可能預(yù)示著潛在的組織損傷。護士應(yīng)將入院時病人出現(xiàn)的任何破壞皮膚完整性的情況記錄在案，并在病人入院后制定一個針對PU/PI 的護理計劃，跟蹤病情變化。②使用有效的措施，如Braden 或Norton 量表在入院和換班時評估病人的PU/PI 風險。PU/PI 風險評估的目標是識別皮膚可能破損的病人，以便計劃和實施預(yù)防性護理。③髖部骨折病人身體未受傷的一面將承受身體的壓力，檢查術(shù)后病人身體的受壓部位，以確定是否有皮膚損傷。護士應(yīng)注意觀察髖部骨折病人的受壓部位，及時發(fā)現(xiàn)皮膚異常情況。④減輕壓力的方法：身體支撐面壓力的再分配、變換體位和保護足跟。預(yù)防PU/PI 最有效的策略是減少皮膚壓力的總量、持續(xù)時間和強度[40]。變換體位旨在去除或重新分配壓力，變換體位的間隔時間取決于病人的情況，國際上通常采用每小時變換1～3 次。在為病人變換體位時，應(yīng)將病人抬離床面，避免拖拽病人。為病人變換體位時可以借助輔助設(shè)備，如滑板，以減少摩擦力和剪切力，但這些裝置的使用必須考慮到骨折的類型、病人身體的局限性以及術(shù)后活動限制。保護足跟最佳的方法是確保足跟不接觸床面以避免所有壓力[41]，如在小腿下放置枕頭抬高足跟。⑤滋潤干燥的皮膚：正確的皮膚預(yù)防性護理可以縮短PU/PI 的進程。隨著年齡的增長，皮膚水分降低可能會增加老年病人PU/PI 的風險，可在皮膚干燥處使用潤膚劑來防止皮膚脫水。

1.6 老年髖部脆性骨折病人液體管理/營養(yǎng)/排泄的最佳護理實踐 ①臨床中很難評估病人是否脫水，液體管理是必不可少的。脫水是由于病理性體液損失、水分流失或兩者兼而有之造成的身體總含水量的耗竭。老年髖部骨折病人發(fā)生脫水的風險很高，脫水可能會導(dǎo)致器官損傷、功能下降、譫妄，甚至死亡，卻很難被系統(tǒng)評估[42]，有效的液體管理有助于改善病人預(yù)后。②留置導(dǎo)尿管是醫(yī)院獲得性泌尿道感染（urinary tract infection，UTI）的主要原因，應(yīng)避免使用，如需使用應(yīng)在24 h 內(nèi)拔管。雖然留置導(dǎo)尿管有助于預(yù)防跌倒和避免尿失禁，但可能會導(dǎo)致病人尿路局部損傷、活動受限、疼痛，增加病人譫妄、導(dǎo)管相關(guān)泌尿道感染（catheterassociated urinary tract infection，CAUTI）和死亡的風險。預(yù)防UTI 的首要策略是避免留置尿管或減少尿管的留置時間[43-44]。當必須留置尿管時，醫(yī)護需保持病人液體平衡和常規(guī)的尿管護理，且最好在24 h 內(nèi)拔除導(dǎo)管，將感染風險降到最低[45-46]，拔除尿管后，需監(jiān)測病人是否發(fā)生尿潴留或尿失禁。若24 h 后仍需留置導(dǎo)管，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測相關(guān)臨床指標。③便秘可導(dǎo)致老年病人譫妄。由于缺少運動、液體攝入不足、膳食纖維減少、飲食習慣發(fā)生改變、服用藥物等原因，老年人群普遍存在便秘的問題。通常表現(xiàn)為腸道不適、頭痛、疲勞、惡心嘔吐、腹痛腹脹和腸梗阻等，躁動和譫妄可能會伴隨這些癥狀出現(xiàn)。在髖部脆性骨折病人的治療中應(yīng)注意預(yù)防便秘。④營養(yǎng)不良是一種常見的、易被忽視的情況，會增加病人不良預(yù)后的風險。髖部骨折病人中營養(yǎng)不良的比例高達70%，營養(yǎng)不良可能會導(dǎo)致病人功能受損、傷口愈合延遲及生活質(zhì)量下降等[47]。雖然營養(yǎng)不良是一個常見的問題，但它往往被忽視，因而增加了病人術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風險。護士應(yīng)早期評估病人的營養(yǎng)狀況，及時干預(yù)并不斷監(jiān)測以確保病人的營養(yǎng)需求得到滿足。⑤護士應(yīng)使用有效的、經(jīng)營養(yǎng)師推薦的工具對病人進行營養(yǎng)評估。常用有效的評估方法包括微型營養(yǎng)評價精法(Mini Nutrition Assessment Short Form,MNA-SF)、營養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tool，MUST)、營養(yǎng)風險篩查(Nutrition Risk Screen 2002，NRS 2002)和老年營養(yǎng)風險指數(shù)(the Geriatric Nutrition Risk Index，GNRI)。1.7 老年髖部脆性骨折病人過渡期護理模式的最佳護理實踐 ①規(guī)范各部門護理人員交接班的內(nèi)容和流程。對所有護理部門的交接流程進行標準化，確保各層級醫(yī)護人員全面、準確、有效地傳達病人的信息，保障病人安全、連續(xù)地進行治療和護理。②調(diào)查并共享病人身體和認知功能基線水平的醫(yī)療信息，以確保最佳預(yù)后。髖部骨折病人的治療需要多學(xué)科協(xié)作，例如實施老年科和骨科醫(yī)護合作治療的模式，達到綜合治療的目標。③低能量損傷所致骨折預(yù)示著潛在的骨質(zhì)疏松癥。脆性骨折與潛在的骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)，對有骨質(zhì)疏松癥風險或骨折風險的病人應(yīng)使用骨折風險評估工具(The Fracture Risk Assessment Tool，F(xiàn)RAX)篩查骨質(zhì)疏松，預(yù)防繼發(fā)性骨折的發(fā)生[48]。低能量損傷所致骨折應(yīng)作為一個信號，以發(fā)現(xiàn)和解決潛在的骨健康問題，最終目標是預(yù)防更嚴重的繼發(fā)骨折[49]。④將骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)用于骨折持續(xù)治療、骨質(zhì)疏松癥管理和預(yù)防繼發(fā)性骨折。骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)能早期識別骨質(zhì)疏松癥病人并能預(yù)防脆性骨折后發(fā)生二次骨折，建議建立骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)系統(tǒng)以完善脆性骨折病人的照護，也可在骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)中設(shè)立護士協(xié)調(diào)員以加強各科室間的信息溝通[50]。

2 小結(jié)

脆性骨折聯(lián)盟(the Fragility Fracture Network，F(xiàn)FN)于2018 年發(fā)表了改善脆性骨折治療全球行動呼吁[51]，旨在提高公眾對這一全球健康危機的重視，目前已經(jīng)得到了全球81 個區(qū)域和國家學(xué)術(shù)組織的支持。對脆性骨折認識、治療和護理是醫(yī)務(wù)人員面對的挑戰(zhàn)。目前國內(nèi)并無統(tǒng)一的老年髖部脆性骨折病人照護標準，該最佳實踐標準的應(yīng)用將為老年髖部脆性骨折病人術(shù)后規(guī)范化護理提供指導(dǎo)及參考依據(jù)。建議臨床醫(yī)護人員結(jié)合臨床環(huán)境，進一步制定出符合我國臨床實際情況的照護實踐標準；此外，應(yīng)組建多學(xué)科協(xié)作團隊，做到早期評估、及時干預(yù)，發(fā)現(xiàn)和解決老年脆性骨折病人的需求，從而改善病人的預(yù)后。