開封市中醫(yī)院（開封，475000） 指 導(dǎo)

隨著時代的發(fā)展，世界范圍的糖尿?。―M）患者人數(shù)逐漸增加，據(jù)統(tǒng)計，每年增加約5%[1]。作為DM主要慢性并發(fā)癥之一的糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN），其發(fā)病率也逐漸增加。DPN發(fā)病率約占DM患者的85%以上，其5～10年內(nèi)病死率可達(dá)25%～50%。因此，如何安全、簡便、有效地治療DPN是目前臨床研究的主流。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DPN可以歸類于“消渴病痹證”“筋痹”“血痹”“脈痹”等范圍。龐國明教授認(rèn)為將其命名為“消渴病痹證”為宜[2]。中醫(yī)藥治療消渴病痹癥具有獨特優(yōu)勢，近年來經(jīng)方治療消渴病痹癥成為國內(nèi)研究熱點。

方證對應(yīng)這一診療方式首見于張仲景的《傷寒雜病論》，即“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”。顧名思義，方證對應(yīng)即“方劑”與“病癥”的對應(yīng)。從歷代醫(yī)家使用成方或經(jīng)方的病案或經(jīng)驗中發(fā)現(xiàn)，“方證對應(yīng)”的重點應(yīng)當(dāng)是方劑組方原理與疾病病機的對應(yīng)，其根本宗旨強調(diào)的是“理法方藥的統(tǒng)一”[3]。方證對應(yīng)是一種相對成熟完整的疾病診治方法，是傳統(tǒng)中醫(yī)探討臨證處方用藥規(guī)律的學(xué)說，是尋找方劑與其主治適應(yīng)癥之間特殊對應(yīng)關(guān)系的學(xué)說，是臨證取效的關(guān)鍵所在[4]。龐國明教授從醫(yī)40余載，在糖尿病及其并發(fā)癥的研究領(lǐng)域中建樹頗多，擅長運用經(jīng)方治療消渴病痹證，現(xiàn)將龐國明教授方證對應(yīng)治療消渴病痹癥的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

癥有四大，病分四期

龐國明教授總結(jié)消渴病痹癥的病因病機如下。

1.病因虛實錯雜

消渴病痹癥是因消渴日久，耗傷氣血陰陽，血行瘀滯，脈絡(luò)痹阻所致，屬本虛標(biāo)實證。本虛在于氣虛、血虛、陰虛、陽損，四者既可單獨在消渴病痹癥的發(fā)生發(fā)展中起作用，也可相互轉(zhuǎn)化，互為因果，既可單獨存在，也可同時存在。標(biāo)實為痰濁、瘀血，兩者既可單獨致病，也可互結(jié)為患。在臨床上，消渴病痹癥患者既可表現(xiàn)為單純虛證，所謂“陽虛失溫則涼”“氣虛不至則麻”“血虛不榮則木”“氣血虛失養(yǎng)則萎”；又可虛實夾雜，所謂“痰瘀阻絡(luò)，脈絡(luò)痹阻，不通則痛”，但一般不存在純實無虛之證。

2.病機動態(tài)演變

消渴病痹癥的發(fā)展是動態(tài)演變的過程，隨著病情的發(fā)展，按照氣虛或陰虛—氣陰兩虛—陰陽兩虛的規(guī)律而演變，血瘀貫穿本病的始終。消渴病痹癥以肢體的麻、涼、痛、痿為主要臨床表現(xiàn)，以四大癥為主要表現(xiàn)，本病大致可以分為4個階段。

麻木為主期。多由于消渴日久，耗氣傷陰，氣虛則行血無力，陰虛則血行不暢，氣陰兩虛，血液運行不利而成瘀，脈絡(luò)瘀滯，肢體失榮。臨床表現(xiàn)為時有手足麻木，如裹襪套，或如蟻行，步如踩棉等。

肢涼為主期。久病傷陽，或氣損及陽，或陰損及陽，陽氣不足，不能達(dá)于四末，肢體失于溫煦，臨床可見手足不溫、脈細(xì)欲絕等。

疼痛為主期。氣虛則行血無力而成瘀，陰虛則血行不暢而成瘀；或陽虛失于溫煦，陰寒凝滯，血液凝滯而成瘀；或因氣虛不能布散津液，陽虛不能化氣，導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，痰濁與瘀血互結(jié)，痹阻脈絡(luò)，不通則痛。臨床上常呈刺痛，夜間加重，甚者徹夜不眠等。

痿軟為主期。由于久病氣血陰陽俱虛，臟腑虛衰，脾胃為氣血生化之源，脾虛不能化生氣血，氣血益虛；或因疼痛而長期肢體活動受限，脈絡(luò)瘀阻，四肢失于榮養(yǎng)，導(dǎo)致肌肉日漸萎縮、肢體痿軟無力。

方證對應(yīng)，四證四方

龐國明教授根據(jù)方證對應(yīng)思想，分別應(yīng)用經(jīng)方黃芪桂枝五物湯、當(dāng)歸四逆湯、麻黃細(xì)辛附子湯、薯蕷丸治療消渴病痹癥，現(xiàn)分述如下。

1.黃芪桂枝五物湯證

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，曰：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！痹摋l文意指血痹由營衛(wèi)氣血不足所致，以肌膚麻木不仁為主要特征，龐教授認(rèn)為當(dāng)用黃芪桂枝五物湯治療，方中黃芪益氣血、充肌膚、溫分肉為君藥。桂枝解肌通陽，芍藥行血宣痹，二者一陰一陽，一動一靜，起到調(diào)和陰陽，通經(jīng)絡(luò)，除血痹的作用，共為臣藥。佐以生姜辛溫，疏散風(fēng)邪；大棗甘溫，養(yǎng)血益氣。黃芪桂枝五物湯益氣通陽、和營行痹之功與消渴病痹癥麻木之氣營不足、瘀滯四末、絡(luò)脈失養(yǎng)的主要病機方證相應(yīng)，是良方?，F(xiàn)代藥理研究亦證實，黃芪桂枝五物湯可有效治療消渴病痹癥，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，緩解中醫(yī)臨床癥候，具有臨床推廣應(yīng)用價值[5]。根據(jù)方證對應(yīng)思想，龐教授采用黃芪桂枝五物湯加減治療以“麻木”為主癥的消渴病痹癥，療效甚佳。

2.當(dāng)歸四逆湯證

當(dāng)歸四逆湯出自張仲景《傷寒論·厥陰篇》，曰：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！痹摲綔亟?jīng)散寒、養(yǎng)血通脈，主治血虛寒厥證，主要用于治療手足厥寒、肢體痹痛等癥。方中當(dāng)歸養(yǎng)血和血，桂枝溫通經(jīng)脈，同為君藥。細(xì)辛助桂枝溫通血脈，白芍養(yǎng)血和營，助當(dāng)歸補益營血，共為臣藥。通草通經(jīng)脈，以暢血行；大棗、甘草益氣健脾養(yǎng)血，共為佐藥。甘草兼調(diào)藥性。當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)散寒之功與消渴病痹癥肢涼之陽虛寒凝的主要病機方證對應(yīng)?！蹲⒔鈧摗分刑岬剑骸笆肿阖屎撸枤馔馓?，不溫四末，脈細(xì)欲絕者，陰血內(nèi)虛，脈行不利。予當(dāng)歸四逆湯，助陽生陰也?！迸R床研究顯示當(dāng)歸四逆湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變屬血虛寒凝證效果顯著[6]。龐教授用當(dāng)歸四逆湯加減治療以“發(fā)涼”為主癥的消渴病痹癥療效確切。

3.麻黃細(xì)辛附子湯證

麻黃細(xì)辛附子湯出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》，曰：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之?！饼嫿淌谡J(rèn)為麻黃細(xì)辛附子湯方中以麻黃發(fā)汗解肌，附子溫里以補真陽，又以細(xì)辛助其辛溫發(fā)散。三者合用，補散兼施，雖微發(fā)汗，無損于陽氣，故該方被稱為“溫經(jīng)散寒之神劑”。實驗研究結(jié)果顯示，麻黃細(xì)辛附子湯醇沉液和水煎液均可明顯延長熱致痛小鼠痛閾時間，對化學(xué)刺激所致的疼痛有明顯的的拮抗作用，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)與顱痛定比較無顯著性差異[7]。臨床應(yīng)用麻黃細(xì)辛附子湯加味治療痹證32例，總有效率96.87%，與外用布洛芬乳膏相比，能更明顯改善患者癥狀，減輕病痛[8]。龐教授用麻黃細(xì)辛附子湯加減治療以“疼痛”為主癥的消渴病痹癥療效肯定，需重用附子10～60g，重用細(xì)辛6～12g方能奏效。

4.薯蕷丸證

薯蕷丸出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，曰：“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之?！饼嫿淌谡J(rèn)為脾胃為后天之本，氣血化生之源，故用本方補脾生肌，長肉治痿，喜重用山藥30～60g以健脾生肌，用大棗、甘草、地黃、當(dāng)歸、六神曲、大豆黃卷、人參、阿膠、白術(shù)、白芍、麥冬、茯苓、干姜益氣健脾，滋陰養(yǎng)血，以柴胡、桂枝、桔梗、川芎、苦杏仁、防風(fēng)等疏風(fēng)解表祛邪，全方以補益為主，兼能祛邪。薯蕷丸之補益氣血與消渴病痹癥肌肉萎縮之氣血虧虛方證對應(yīng)。該方能有效治療以肢體痿軟不用為主要表現(xiàn)的消渴病痹癥[9]。龐教授用薯蕷丸化裁治療以“痿軟”為主癥的消渴病痹癥療效確切，認(rèn)為需長期堅持用藥方能起效。

切合臨床，療效獨特

案一：崔某，女，65歲，農(nóng)民，開封市人，2019年2月6日因“雙下肢麻木、發(fā)涼、疼痛5年，再發(fā)加重1月”住院治療?；继悄虿?0年，目前皮下注射諾和靈30R針早25u、晚25u，口服二甲雙胍緩釋片0.5g，日3次，阿卡波糖片50mg，日3次，控制血糖，自測空腹血糖9.0mmol/L，餐后血糖未檢測。1月前患者自覺雙下肢麻木、發(fā)涼、疼痛癥狀加重，伴疲勞無力，右側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹、活動不利，服甲鈷胺片、卡馬西平片等藥物治療效果不明顯，門診以“消渴病痹癥”收住入院。癥見：雙下肢麻木、發(fā)涼、疼痛，畏寒怕冷，疲勞無力，右膝關(guān)節(jié)腫脹、活動不利，雙手指間關(guān)節(jié)變形，視物欠清，動則胸悶氣喘，大便正常，小便頻數(shù)，舌淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)。入院測糖化血紅蛋白7.6%，果糖胺3.2 mmol/L，X光片示右膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。四肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度：四肢末梢各項指標(biāo)均高于正常范圍。四肢血流多普勒示：左側(cè)ABI值為0.89，右側(cè)ABI值為0.86，波形一相波變低，波幅增寬，雙側(cè)均為輕度血管病變。入院診斷：消渴病痹癥（寒凝血瘀證）。治以溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛。當(dāng)歸四逆湯加減：當(dāng)歸30g，細(xì)辛3g，桂枝10g，大棗 20g，通草 10g，赤芍 30g，白芍 30g，桃仁 10g，川芎10g，地龍30g，元胡30g，炙甘草6g，水煎服，日一劑，分早晚服；同時配合藥渣再煎局部熏洗治療以溫經(jīng)通絡(luò)止痛。2019年2月16日：用藥10天后雙下肢麻木、發(fā)涼、疼痛減輕，乏力困倦較前改善。測空腹血糖8.5 mmol/L，早餐后2小時血糖13.3 mmol/L。守上方10劑。2019年2月26日測空腹及三餐后2小時血糖分別為 6.7、9.3、8.8、7.5mmol/L。自訴雙下肢發(fā)涼、麻木較前減輕，但仍有疼痛，中藥湯劑加炒乳香10g，醋沒藥10g以活血止痛。服藥10劑后，疼痛減輕，效不更方。共服藥30劑，患者肢體麻木、發(fā)涼、疼痛癥狀消失，病情痊愈。

按：消渴病痹癥屬于消渴病的變癥，本病患者乃陽虛不運，寒凝血脈，血行不利所致。消渴日久，陰損及陽，陽氣不達(dá)四末，兼之經(jīng)脈受寒，寒邪凝滯，血行不利，不通則通，遂致肢體麻木、發(fā)涼、疼痛，遇寒加重。四診合參，證屬寒凝血瘀?！把脺貏t行，得寒則凝”，故治以溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛。龐國明教授喜用當(dāng)歸四逆湯治療寒凝血瘀型消渴病痹癥，正如《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》曰：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！苯?jīng)方當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛，切中本病寒凝經(jīng)脈、血行不利之病機，用方堪稱精當(dāng)，方中當(dāng)歸甘溫，養(yǎng)血和血；桂枝辛溫，溫經(jīng)通脈共為君藥；細(xì)辛溫經(jīng)散寒，助桂枝溫通血脈，赤芍、白芍養(yǎng)血活血，去瘀生新，助當(dāng)歸補益營血共為臣藥；通草、川芎、元胡、桃仁、地龍行氣活血、通絡(luò)止痛，大棗、甘草益氣健脾、調(diào)和營衛(wèi)共為佐藥，重用大棗，既合當(dāng)歸、芍藥以補營血，又防桂枝、細(xì)辛燥烈太過；甘草兼調(diào)諸藥而為使藥。全方共奏溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛之效。藥證相符，故10劑顯效，連服30劑頑疾得愈。每用此方加減治療寒凝血瘀型消渴病痹癥，無不效如桴鼓，用之甚為滿意。清代醫(yī)家吳師機在《理瀹駢文》中指出：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳。”臨證處方中藥湯劑既可內(nèi)服，又可外用，消渴病痹癥患者內(nèi)服、外洗并用，內(nèi)治、外治結(jié)合，具有殊途同歸、異曲同工之妙。中藥熏洗治療取效的關(guān)鍵在局部吸收，達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、活血止痛之效，能快速改善臨床癥狀，提高治療依從性。

案二：鄒某，女，63歲，2019年4月20日就診。主訴：四肢麻木、疼痛半年。既往2型糖尿病10年，飲食控制并先后口服二甲雙胍、阿卡波糖片等藥，病情時輕時重。近半年來覺兩手足發(fā)麻疼痛，以兩足明顯，夜間或著涼時加重，常自汗出，趾端不溫，伴神疲乏力，失眠，納呆，消瘦，口干不顯，飲水不多，尿量適中，面色晄白，手足不溫，舌暗淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力，實驗室檢查：空腹血糖11.7mmol/L。診斷：消渴病痹癥（氣虛血瘀，營衛(wèi)不和），治宜益氣溫陽，和營通痹，方選黃芪桂枝五物湯加味，處方：炙黃芪30g，桂枝 10g，當(dāng)歸 10g，赤白芍各 30g，干姜 10g，大棗5枚，丹參30g，桃仁10g，紅花10g，雞血藤30g，炙甘草6g，10劑，日一劑，水煎服400mL，早晚溫服，藥渣再煎外洗，配合局部自行揉搓按摩。二診：四肢麻木、刺痛減輕，繼以原方加減，連服一月余，麻木、刺痛明顯減輕，查空腹血糖6.8mmol/L，囑平素常服我院自制藥降糖通絡(luò)片以防復(fù)發(fā)。

按：消渴病出現(xiàn)肌肉麻木疼痛、皮膚發(fā)冷等癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為多與糖尿病性周圍神經(jīng)病變有關(guān)，《金匱要略·血痹虛勞》有載：“夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風(fēng)，遂得之，但以脈自微澀，在寸口，關(guān)上小緊，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈?！薄把?，陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”血痹雖非消渴，但仲景所言“尊榮人”“骨弱肌膚盛”“外證身體不仁，如風(fēng)痹狀”，卻極類消渴病久之人，消渴日久必致陰陽兩虛，氣血衰少，營衛(wèi)失和，風(fēng)寒濕邪乘虛客之，則發(fā)為“外證身體不仁，如風(fēng)痹狀”，故治當(dāng)以黃芪桂枝五物湯益氣活血，溫經(jīng)通痹為法。血行澀滯明顯者，酌加雞血藤、丹參、桃仁、紅花、地龍、水蛭、全蟲等藥。

隨著社會的發(fā)展和生活條件的改善，DM的發(fā)病率逐年升高，作為DM主要并發(fā)癥之一的DPN發(fā)病率亦隨之逐年增加，同時DPN也是DM患者致殘的主要原因，嚴(yán)重威脅患者的生存質(zhì)量。龐國明教授認(rèn)為消渴病痹癥的特征為本虛標(biāo)實，以肢體的麻、涼、痛、痿為主要臨床表現(xiàn)。治療上龐國明教授根據(jù)方證對應(yīng)思想，分別應(yīng)用經(jīng)方黃芪桂枝五物湯、當(dāng)歸四逆湯、麻黃細(xì)辛附子湯、薯蕷丸治療消渴病痹癥。臨床療效滿意，值得推廣應(yīng)用。