●王 付

眾所周知，《傷寒雜病論》《千金要方》等著作中均記載了運(yùn)用中藥“十八反”配伍治病之案例，并未提出中藥“十八反”配伍禁忌之說。直至宋金時(shí)期，王懷隱的《太平圣惠方》以及張子和的《儒門事親》等著作才出現(xiàn)了中藥“十八反”配伍禁忌之說，然而這些醫(yī)家又在臨床中相悖而行，選用“十八反”進(jìn)行配伍用藥，這足以證明王懷隱、張子和等人提出的中藥“十八反”配伍禁忌完全屬于荒謬言論[1]。

臨床疾病復(fù)雜多變，僅用一個(gè)經(jīng)方治療具有一定的局限性，對此只有選擇經(jīng)方合方才能更好地運(yùn)用經(jīng)方辨治臨床各科常見病、多發(fā)病、疑難病，但難免會遇到“十八反”配伍的情況，當(dāng)不囿于“十八反”配伍禁忌之說，大膽用之。筆者在臨床中運(yùn)用經(jīng)方合方辨治疾病時(shí)常采用“十八反”配伍用藥，非但未出現(xiàn)毒副作用，反而取得了較好的臨床療效[1-2]，于此試舉數(shù)則肺系疑難疾病的辨治驗(yàn)案如下。

1 澤漆湯、附子半夏湯、甘草海藻湯、藜蘆甘草湯與麻杏石甘湯合方辨治原發(fā)性支氣管肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)案

詹某，女，55 歲，河南人，2016年9月2日初診?；颊哂卸嗄曷灾夤苎撞∈?，2 年前經(jīng)檢查診斷為原發(fā)性支氣管肺癌，手術(shù)治療后又復(fù)發(fā)。刻診:咳嗽，氣喘，動則尤甚，呼吸不暢，胸痛，消瘦，怕冷，手足不溫，上肢麻木，倦怠乏力，口渴欲飲水，舌質(zhì)紅，苔黃膩夾白，脈沉弱。西醫(yī)診斷:原發(fā)性支氣管肺癌。中醫(yī)診斷:肺積。辨為肺熱夾痰，陽虛夾風(fēng)證。治當(dāng)清熱化痰，益氣溫陽。給予澤漆湯、附子半夏湯、甘草海藻湯、藜蘆甘草湯與麻杏石甘湯合方，藥用:澤漆30g，生半夏24g，紅參10g，黃芩10g，制附子10g，紫參15g，白前15g，桂枝10g，藜 蘆1.5g，海 藻24g，麻 黃12g，杏仁10g，石膏24g，生姜15g，大棗12 枚，炙甘草10g。6 劑，以水1000～1200mL，浸泡30 分鐘，大火燒開，小火煎煮50分鐘，去滓取藥液，每日分早中晚3 次服。2016年9月9日二診:咳嗽減輕，仍動則氣喘，以前方變紅參為12g，6劑。2016年9月16日三診:咳嗽進(jìn)一步減輕，動則氣喘好轉(zhuǎn)，仍怕冷，以前方變制附子為12g，6 劑。2016 年9 月23 日四診:咳嗽、動則氣喘進(jìn)一步減輕，仍上肢麻木，以前方變藜蘆為2g，6 劑。2016 年9月30 日五診:咳嗽基本消除，倦怠、乏力較前好轉(zhuǎn)，仍有輕微胸痛，以前方加五靈脂10g，6 劑。2016年10 月7 日六診:怕冷、手足不溫基本消除，上肢麻木較前減輕，以前方變藜蘆為3g，6劑。2016年10月14 日七診:諸癥較前又有好轉(zhuǎn)，為了鞏固療效，又以前方治療150余劑，經(jīng)CT 復(fù)查提示:與原片比較，病灶減小。之后，繼續(xù)以前方加減變化鞏固治療效果[3]。隨訪3年，病情穩(wěn)定，一切尚好。

按根據(jù)咳嗽、口渴辨為肺熱；再根據(jù)怕冷、手足不溫辨為陽虛；因氣喘動則尤甚辨為氣虛；又因苔黃膩夾白辨為寒熱夾痰；更因上肢麻木辨為風(fēng)痰。以此辨為肺熱夾痰，陽虛夾風(fēng)證。方以澤漆湯清熱益氣，降逆化痰；以附子半夏湯溫陽燥濕化痰；以藜蘆甘草湯益氣熄風(fēng)化痰；以甘草海藻湯益氣軟堅(jiān)散結(jié)；以麻杏石甘湯宣肺降逆。根據(jù)癥狀表現(xiàn)變化，酌情調(diào)整方藥用量，以取其效。

2 麻黃湯、麥門冬湯、附子半夏湯、甘草海藻湯與藜蘆甘草湯合方辨治肺結(jié)節(jié)病案

李某，女，44 歲，河南人，2017年2 月3 日初診?；颊哂? 年前因咳嗽日久不愈，經(jīng)檢查診斷為肺結(jié)節(jié)病，經(jīng)中西醫(yī)治療（具體不詳）但未能有效改善癥狀?？淘\:咳嗽，咯痰量少、黏稠色白，消瘦，怕冷，手足不溫，盜汗，胸悶，胸痛，倦怠乏力，不思飲食，口渴欲飲水，舌紅少苔，脈沉弱。西醫(yī)診斷:肺結(jié)節(jié)病。中醫(yī)診斷:咳嗽。辨為肺寒陰虛，氣虛夾痰證。治當(dāng)溫肺益陰，益氣化痰。給予麻黃湯、麥門冬湯、附子半夏湯、甘草海藻湯與藜蘆甘草湯合方，藥用:麻黃10g，桂枝6g，杏仁15g，麥冬170g，生半夏24g，紅參10g，粳米10g，制附子10g，海藻24g，藜蘆1.5g，生姜10g，大棗12枚，炙甘草10g。6劑，以水1000～1200mL，浸泡30分鐘，大火燒開，小火煎煮50 分鐘，去滓取藥液，每日分早中晚3次服。2017年2月10日二診:咳嗽、胸悶減輕，仍胸痛，以前方加五靈脂10g，6 劑。2017 年2 月17 日三診:咳嗽、胸悶進(jìn)一步減輕，胸痛好轉(zhuǎn)，仍不思飲食，以前方加陳皮30g，6 劑。2017年2 月24 日四診:咳嗽、胸悶基本消除，仍痰稠，以前方變藜蘆為2.5g，6 劑。2017 年3 月3 日五診:怕冷、手足不溫基本消除，仍有輕微倦怠乏力，以前方變紅參為12g，6 劑。2017 年2 月10 日六診:咯痰明顯減少，飲食基本正常，以前方6劑繼服。2017年2月17日七診:諸癥較前均有明顯好轉(zhuǎn)，又以前方治療120 余劑，經(jīng)CT 復(fù)查提示:肺結(jié)節(jié)基本消除。隨訪1 年，諸癥未再復(fù)發(fā)。

按根據(jù)咳嗽、盜汗、舌紅少苔辨為陰虛；再根據(jù)咳嗽、痰稠色白辨為寒痰；因消瘦、倦怠乏力辨為氣虛；又因怕冷、脈沉弱辨為陽虛。以此辨為肺寒陰虛，氣虛夾痰證。方以麻黃湯宣肺降逆；以麥門冬湯益陰降逆，益氣化痰；以附子半夏湯溫陽燥濕化痰；以藜蘆甘草湯益氣熄風(fēng)化痰；以甘草海藻湯益氣軟堅(jiān)散結(jié)。根據(jù)癥狀表現(xiàn)變化，酌情調(diào)整方藥用量，以取其效。

3 小青龍湯、小柴胡湯、附子半夏湯與藜蘆甘草湯合方辨治間質(zhì)性肺疾病案

謝某，女，56 歲，河南人，2017年8 月5 日初診?；颊哂? 年前經(jīng)檢查診斷為間質(zhì)性肺疾病，近2 年來癥狀加重?？淘\:咳嗽，氣喘，形體消瘦，咯痰色白夾泡沫，怕冷，手足不溫，胸痛，倦怠乏力，情緒低落，胸脅滿悶，口干口苦，舌質(zhì)淡紅，苔黃白夾雜，脈沉弱。西醫(yī)診斷:間質(zhì)性肺疾病。中醫(yī)診斷:喘證。辨為肺寒夾痰，氣郁夾虛證。治當(dāng)溫肺化痰，調(diào)氣益氣。給予小青龍湯、小柴胡湯、附子半夏湯與藜蘆甘草湯合方，藥用:麻黃10g，桂枝10g，細(xì)辛10g，白芍10g，生半夏12g，柴胡24g，紅參10g，黃芩10g，制附子10g，五味子12g，干姜10g，藜蘆1.5g，生姜10g，大棗12枚，炙甘草10g。6 劑，以水1000～1200mL，浸泡30 分鐘，大火燒開，小火煎煮50 分鐘，去滓取藥液，每日分早中晚3 次服。2017 年8 月12日二診:咳嗽、氣喘略有減輕，仍胸痛，以前方加五靈脂10g，6 劑。2017 年8 月19 日三診:咳嗽、氣喘進(jìn)一步減輕，仍倦怠乏力，以前方變紅參為12g，6 劑。2017 年8 月26日四診:咳嗽、氣喘進(jìn)一步減輕，胸痛消除，以前方去五靈脂，6 劑。五診:倦怠乏力較前明顯好轉(zhuǎn)，仍手足不溫，以前方變制附子為12g，6 劑。2017 年9 月2 日六診:情緒低落基本消除，仍口苦，以前方變黃芩為20g，6 劑。2017 年8 月9 日七診:諸癥較前又有明顯好轉(zhuǎn)，又以前方治療180 余劑，經(jīng)CT 復(fù)查提示間質(zhì)性肺疾病基本消除。隨訪1年，諸癥未再復(fù)發(fā)。

按根據(jù)咳嗽、氣喘、怕冷辨為陽虛；再根據(jù)口干、口苦辨為郁熱；因消瘦、倦怠乏力辨為氣虛；又因情緒低落、胸脅滿悶辨為氣郁。以此辨為肺寒夾痰，氣郁夾虛證。方以小青龍湯宣肺降逆，溫肺散寒；以小柴胡湯調(diào)理氣機(jī)，清熱散寒，補(bǔ)益中氣；以附子半夏湯溫陽燥濕化痰；以藜蘆甘草湯益氣熄風(fēng)化痰[4]。根據(jù)癥狀表現(xiàn)變化，酌情調(diào)整方藥用量，以取其效。

4 小青龍湯、麻杏石甘湯、四逆加人參湯與藜蘆甘草湯合方辨治左肺炎癥伴空洞、胸膜炎案

梁某，女，57 歲，河南人，2017年4 月1 日初診?；颊哂? 年前因咳嗽于某綜合性醫(yī)院行CT檢查提示“左肺上葉炎癥、下葉炎癥伴空洞、胸膜局灶炎癥”，經(jīng)住院及門診中西藥治療2 年余未能有效改善癥狀?？淘\:咳嗽，氣喘，咯痰時(shí)黃時(shí)白，時(shí)有咯痰夾血，胸部煩熱，時(shí)時(shí)胸痛，怕冷，手足不溫，倦怠乏力，情緒低落，口干口苦，舌質(zhì)淡紅，苔黃白夾雜，脈沉弱。西醫(yī)診斷:（1）左肺炎癥伴空洞；（2）胸膜炎。中醫(yī)診斷:喘證。辨為肺寒夾郁，氣虛夾熱證。治當(dāng)溫肺解郁，清熱益氣。給予小青龍湯、麻杏石甘湯、四逆加人參湯與藜蘆甘草湯合方，藥用:麻黃12g，桂枝10g，細(xì)辛10g，白芍10g，生半夏12g，紅參3g，杏仁10g，生附子5g，五味子12g，干姜10g，石膏24g，藜蘆1.5g，生姜10g，大棗12 枚，炙甘草10g。6 劑，以水1000～1200mL，浸泡30分鐘，大火燒開，小火煎煮50 分鐘，去滓取藥液，每日分早中晚3次服。2017年4月8日二診:咳嗽、氣喘略有減輕，仍倦怠乏力，以前方變紅參為6g，6 劑。2017 年4 月15日三診:咳嗽、氣喘進(jìn)一步減輕，仍倦怠乏力，以前方變紅參為10g，6 劑。2017 年4 月22 日 四 診:咳嗽、氣喘基本消除，仍胸痛，以前方加五靈脂10g，6 劑。2017 年4 月29 日五診:倦怠乏力較前明顯好轉(zhuǎn)，仍胸中煩熱，以前方變石膏為50g，6 劑。2017 年5 月6 日六診:胸中煩熱減輕，仍有輕微咯血，以前方加白茅根30g，6劑。2017年5月13 日七診:病情較前基本緩解，又以前方治療100 余劑，經(jīng)復(fù)查提示肺部炎癥消除；又以前方治療90余劑，經(jīng)復(fù)查提示肺空洞消失。隨訪1年，諸癥未再復(fù)發(fā)。

按根據(jù)咳嗽、氣喘、胸中煩熱辨為肺熱；再根據(jù)情緒低落辨為氣郁；因脈沉弱、倦怠乏力辨為氣虛；又因手足不溫、怕冷辨為陽虛。以此辨為肺寒夾郁，氣虛夾熱證。方以小青龍湯宣肺降逆，溫肺散寒；以麻杏石甘湯清瀉郁熱[5]；以四逆加人參湯益氣溫陽散寒；以藜蘆甘草湯益氣化痰。根據(jù)癥狀表現(xiàn)變化，酌情調(diào)整方藥用量，以取其效。

5 小青龍湯、半夏瀉心湯、附子栝樓湯與藜蘆甘草湯合方辨治慢性支氣管炎、肺源性心臟病、慢性胃炎案

魏某，女，8 歲，河南人，2017年5月6日初診?；颊哂卸嗄曷灾夤苎?、肺源性心臟病、慢性胃炎病史?？淘\:咳嗽，氣喘，每因受涼加重，痰多，質(zhì)清稀、色白，心悸，胸悶，時(shí)時(shí)心痛，似有寒氣直入心胸，胃脘痞滿脹痛，怕冷，手足不溫，倦怠乏力，口膩口苦，舌質(zhì)淡紅，苔膩黃白夾雜，脈沉弱。西醫(yī)診斷:（1）慢性支氣管炎；（2）肺源性心臟??；（3）慢性胃炎。中醫(yī)診斷:（1）喘證；（2）胸痹心痛；（3）痞證。辨為心肺虛寒，胃寒夾熱證。治當(dāng)溫宣心肺，益氣清熱。給予小青龍湯、半夏瀉心湯、附子括樓湯與藜蘆甘草湯合方，藥用:麻黃12g，桂枝10g，細(xì)辛10g，白芍10g，生半夏12g，五味子12g，干姜10g，紅參10g，黃連3g，黃芩10g，制附子10g，全瓜蔞24g，藜蘆1.5g，生姜10g，大棗12枚，炙甘草10g。6劑，以水1000～1200mL，浸泡30分鐘，大火燒開，小火煎煮50 分鐘，去滓取藥液，每日分早中晚3 次服。2017 年5 月13 日二診:咳嗽、氣喘略有減輕，仍胸悶，以前方變?nèi)鲜V為30g，6 劑。2017 年5 月20 日三診:咳嗽、氣喘進(jìn)一步減輕，仍口苦口膩，以前方變黃連為6g，6 劑。2017 年5 月27 日四診:咳嗽、氣喘進(jìn)一步減輕，仍心痛，以前方加五靈脂10g，6 劑。2017 年6 月3 日五診:咳嗽、氣喘基本消除，心痛減輕，仍口苦，以前方變黃連為10g，6劑。2017年6月10日六診:似有寒氣直入心胸、怕冷基本消除，手足溫，以前方6 劑繼服。2017 年6 月17 日七診:諸癥較前明顯好轉(zhuǎn)，又以前方治療120 余劑，諸癥消除；之后又以前方斷斷續(xù)續(xù)鞏固治療。隨訪2年，諸癥未再復(fù)發(fā)。

按根據(jù)咳嗽、氣喘、痰多色白辨為肺寒夾痰；再根據(jù)胃脘脹痛、怕冷辨為胃寒；因心悸、脈沉弱、倦怠乏力辨為心氣虛；又因口膩口苦辨為濕熱。以此辨為心肺虛寒，胃寒夾熱證。方以小青龍湯宣肺降逆，溫肺散寒；以半夏瀉心湯溫胃清熱燥濕；以附子括樓湯益氣溫陽，寬胸止痛；以藜蘆甘草湯益氣化痰。根據(jù)癥狀表現(xiàn)變化，酌情調(diào)整方藥用量，以取其效。

6 小青龍湯、茯苓四逆湯、附子花粉湯與藜蘆甘草湯合方辨治間質(zhì)性肺疾病、腦白質(zhì)脫髓鞘疾病、心肌肥大、動脈粥樣硬化案

衛(wèi)某，女，63 歲，河南人，2017年7月1日初診?；颊哂卸嗄觊g質(zhì)性肺疾病、心臟增大、腦白質(zhì)脫髓鞘疾病、動脈粥樣硬化病史?？淘\:咳嗽，氣喘，痰多色白，心悸，胸悶，頭暈，頭昏沉，怕冷，手足不溫，倦怠乏力，口干不欲飲水，舌質(zhì)淡，苔白夾黃，脈沉弱。西醫(yī)診斷:（1）間質(zhì)性肺疾??；（2）心肌肥大；（3）腦白質(zhì)脫髓鞘疾??；（4）動脈粥樣硬化。中醫(yī)診斷:（1）喘證；（2）心悸。辨為心肺虛寒夾傷陰證。治當(dāng)溫宣心肺，益氣清熱。給予小青龍湯、茯苓四逆湯、附子花粉湯與藜蘆甘草湯合方，藥用:麻黃12g，桂枝10g，細(xì)辛10g，白芍10g，生半夏12g，五味子12g，茯苓12g，干姜10g，紅參3g，制附子10g，天花粉24g，藜蘆1.5g，生姜10g，大棗12枚，炙甘草10g。6 劑，以水1000～1200mL，浸泡30 分鐘，大火燒開，小火煎煮50 分鐘，去滓取藥液，每日分早中晚3 次服。2017 年7 月8日二診:咳嗽、氣喘略有減輕，仍倦怠乏力，以前方變紅參為10g，6劑。2017 年7 月15 日三診:咳嗽、氣喘進(jìn)一步減輕，倦怠乏力好轉(zhuǎn)，仍手足不溫，以前方加生附子為3g，6 劑。2017 年7 月22 日四診:咳嗽、氣喘較前基本消除，仍痰多，以前方變生半夏為15g，6 劑。2017年7月29日五診:心悸明顯減輕，手足不溫基本消除，仍口干，以前方變天花粉為30g，6 劑。2017年8月5日六診:頭暈、頭昏沉基本消除，倦怠乏力消除，以前方6 劑繼服。2017年7月12日七診:病情基本緩解，又以前方治療100 余劑，諸癥消除；之后又以前方斷斷續(xù)續(xù)鞏固治療。隨訪2 年，諸癥未再復(fù)發(fā)。

按根據(jù)咳嗽、氣喘、痰多色白辨為肺寒夾痰；再根據(jù)心悸、手足不溫辨為陽虛；因口干不欲飲水辨為寒郁化熱傷陰；又因苔白夾黃辨為寒夾熱。以此辨為心肺虛寒夾傷陰證[6]。方以小青龍湯宣肺降逆，溫肺散寒；以茯苓四逆湯溫陽散寒；以附子花粉湯溫陽散寒，清熱益陰；以藜蘆甘草湯益氣化痰。根據(jù)癥狀表現(xiàn)變化，酌情調(diào)整方藥用量，以取其效。