夏儀沁 詹 祥*

（[1]南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇·南京 211166；[2]南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院 江蘇·南京 211166）

目前眾多學(xué)者對復(fù)診行為的研究主要是圍繞依從性問題開展。如沈斌等（2012）從健康教育干預(yù)視角探討了其對高血壓患者服藥依從性及復(fù)診率的影響；吳穎等（2013）則聚焦門診支氣管患者，對其復(fù)診依從性及影響因素進(jìn)行了研究。本文力圖從患者參保狀態(tài)入手，設(shè)計衡量患者依從性指標(biāo)，在此基礎(chǔ)上，利用相關(guān)機構(gòu)臨床數(shù)據(jù)對腫瘤患者術(shù)后復(fù)診行為進(jìn)行研究。

1 研究對象

本文為使研究對象具有相近的醫(yī)療費用，選擇 2010、2011、2013年在南京某三級甲等醫(yī)院確診的人類表皮生長因子受體-2（Her-2）陽性的早期浸潤性乳腺癌患者為研究對象，其納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）年齡≥18歲及≤100歲；（2）乳腺癌術(shù)后且接受相應(yīng)規(guī)范治療；（3）手術(shù)標(biāo)本Her-2陽性（免疫組化（IHC）示3+或免疫熒光雜交技術(shù)（FISH）示基因擴增）；（4）腫瘤病理參照美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）分期低于T4N3M0。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理示炎性乳腺癌；（2）轉(zhuǎn)移性乳腺癌或?qū)Ч茉话唬?）有其他腫瘤病史；（4）患者死亡。

2 研究結(jié)果與討論

影響患者復(fù)診行為的因素眾多，但經(jīng)濟因素是其中最重要的方面。因為不同參?；颊撸湎嚓P(guān)醫(yī)療費用報銷比例有異，可在相當(dāng)程度上代表其疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，如雷咸勝（2019）的研究顯示，2010、2011和2012年參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實際報銷比分別為70.62%、71.38%和69.64%，而同期參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合實際報銷比則分別僅為50.94%、52.51%和52.08%。故而筆者以理性經(jīng)濟人為基本假設(shè)，并將患者按照其參保狀態(tài)分為城鎮(zhèn)職工參?；颊呓M（G1）、城鎮(zhèn)居民參?；颊呓M（G2）、新型合作醫(yī)療患者組（G3）和自費患者組（G4），探求不同參保類型患者的實際復(fù)診行為。Scakett（1976）首次提出依從性概念，它是指病人的行為在藥物、飲食以及生活方式改變的方面與醫(yī)學(xué)指引的意見相一致的程度。相關(guān)研究成果也以依從性表征患者按醫(yī)生規(guī)定進(jìn)行治療或與醫(yī)囑一致的行為，因此，本文具體以復(fù)診依從性表征患者按醫(yī)生規(guī)定或要求進(jìn)行復(fù)診的行為。

對于城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合和自費4種參保方式患者而言，平均復(fù)診頻率最高的為參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的患者，其平均復(fù)診頻率達(dá)0.79，高出樣本總體平均值17個百分點；最低的為自費患者，其平均復(fù)診頻率僅有0.48，低于總體平均值14個百分點；參加城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合患者則位于中間狀態(tài)。筆者分析其可能的原因如下：（1）自費患者和參加新農(nóng)合患者大多都是異地就醫(yī)，該異地就診方式本身就極難要求患者進(jìn)行跨地區(qū)復(fù)診，多數(shù)患者選擇就近、就便進(jìn)行復(fù)診，造成其復(fù)診頻率較低；（2）從保障水平角度看，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費水平高且穩(wěn)定，故而其保障水平也較高，這在一定程度上對患者就診復(fù)診行為起到積極影響。而城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合保險則因其繳費水平低，保障水平也相應(yīng)較低，導(dǎo)致部分患者因經(jīng)濟因素而決絕復(fù)診或者未按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)次數(shù)和年限數(shù)進(jìn)行復(fù)診。基于經(jīng)濟因素的影響，其對自費患者的影響最大，因為該部分患者不享受任何醫(yī)療保障，完全以自費方式治療，所以其平均復(fù)診頻率也最低。

進(jìn)一步從年份視角對患者復(fù)診頻率進(jìn)行考察發(fā)現(xiàn)，各年份中，2013年平均復(fù)診頻率最高，達(dá)0.66，高出平均水平4個百分點；而2010年的平均復(fù)診頻率最低，為0.51，低于平均水平11個百分點。對其原因進(jìn)行分析，筆者認(rèn)為一方面，隨著國家社會保障體系的不斷發(fā)展，其保障覆蓋范圍和規(guī)模以及其保障水平均得到不斷提升，城鄉(xiāng)居民從中獲益良多，故從數(shù)據(jù)走勢角度看，其平均復(fù)診頻率穩(wěn)步提升。另一方面，考慮到乳腺癌疾病治療的復(fù)雜程度，特別是晚期患者的治療，其治療效果本身就存在差異，幸存患者在時間分布上有其本身的規(guī)律，因而時間較遠(yuǎn)的2010年相關(guān)數(shù)據(jù)呈現(xiàn)比較低的復(fù)診頻率。

本文通過對2010、2011、2013年乳腺癌患者復(fù)診頻率數(shù)據(jù)進(jìn)行考察，探究不同患者參保狀態(tài)對復(fù)診依從性的影響。相關(guān)研究成果表明，復(fù)診對于疾病治療和康復(fù)作用顯著，但限于患者經(jīng)濟因素、心理狀態(tài)、個人認(rèn)知等原因，導(dǎo)致乳腺癌患者術(shù)后復(fù)診頻率普遍并未達(dá)到NCCN乳腺癌臨床實踐指南中關(guān)于復(fù)診頻次的標(biāo)準(zhǔn)。