劉 爽，王斌全，潘 樂，李麗紅

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院,山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）

星座鏈球菌隸屬于米勒鏈球菌組，廣泛分布于人和動物的口腔、呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道等部位，作為一種機會致病菌，其在黏膜損傷后可通過血液傳播，造成肺炎、心內(nèi)膜炎、菌血癥和其他感染，尤其是機體免疫力下降時，感染率增加[1-2]。鼻竇炎發(fā)病的主要原因是呼吸道種群微生物改變造成鼻竇黏膜非特異性化膿性炎癥反應(yīng)[3]，由于眼眶與各鼻竇之間僅隔一薄骨板，且該部位有很多血管及神經(jīng)通過，因此鼻竇炎常會誘發(fā)眶周感染等眼眶并發(fā)癥，嚴(yán)重者可發(fā)展為腦膜炎等顱內(nèi)并發(fā)癥[4-5]。銀屑病是一種遺傳與環(huán)境因素共同作用的全身炎癥性疾病，發(fā)病率為2%[6]，常見誘因有細(xì)菌感染、病毒感染、壓力、局部創(chuàng)傷、藥物、低溫[7]，病人往往伴發(fā)糖尿病、肥胖、高血壓、血脂異常等代謝綜合征[8]。我科于2018 年4 月收治1 例星座鏈球菌所致的鼻竇炎合并眶周感染的病人，其在住院期間并發(fā)銀屑病，該病例較為少見，現(xiàn)將病人護理經(jīng)過報道如下。

1 臨床資料

病人，男，19 歲，2018 年2 月行鼻內(nèi)鏡下硬腦膜膿腫切開+額竇膿腫切除術(shù)，出院后病情控制尚可。來院前1 周，病人感冒后出現(xiàn)不適癥狀，表現(xiàn)為左側(cè)眼瞼腫脹，觸之疼痛，流黃色膿稠涕，遂于2018 年4 月30 日收治于我院耳鼻咽喉頭頸外科。一般體格檢查：體溫37.5 ℃，心率90/min，呼吸22/min，血壓116/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。頭顱檢查：左側(cè)眉弓及上眼瞼腫脹，皮溫略高，觸之稍有波動感。眼部檢查：左側(cè)眼瞼腫脹，眉弓處局部皮膚腫脹，壓痛（+），眼裂變小。鼻部檢查：外鼻無畸形、瘢痕，鼻根處左側(cè)皮膚稍紅腫、壓痛，雙側(cè)鼻腔欠通暢，可見少量黃色膿性分泌物，左側(cè)顯著；鼻中隔無偏曲、穿孔，下鼻甲略肥大，鼻腔粘膜略充血、水腫。血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)為14.0×109/L。初步診斷為急性鼻竇炎。2018 年5 月4 日經(jīng)神經(jīng)外科會診，頭顱磁共振成像（MRI）示左前額竇膿腫，額竇后壁骨質(zhì)不完全，未見明顯顱內(nèi)感染。2018 年5 月6 日全身麻醉下行功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)+雙側(cè)上頜竇、篩竇、額竇開放術(shù)。術(shù)后第1 天主訴鼻腔疼痛、鼻塞，左眶部疼痛。雙側(cè)鼻腔可見少量分泌物，未見活動性出血，左眶部未見異常分泌物滲出。術(shù)后第2 天，雙側(cè)鼻腔未見活動性出血，可見少量膿性分泌物，左眶部可見少量淡血性分泌物滲出。術(shù)后第3 天，眼眶部可見少許膿液。術(shù)后第5 天，左眶部可見少許膿液，鼻竇內(nèi)窺鏡示雙側(cè)鼻腔未見異常分泌物，可見少許干痂，予以清理。術(shù)后第8 天，在左眶部放置引流條。微生物培養(yǎng)結(jié)果為星座鏈球菌感染，根據(jù)藥敏結(jié)果改行敏感抗生素青霉素抗感染治療。術(shù)后第9 天，皮膚科會診，查體四肢、軀干對稱分布多個黃豆至花生米大小的鱗屑性紅斑，診斷為銀屑病。給予鹵米松乳膏外用，每日2 次；澤康洗劑洗發(fā)用，每周2 次；窄譜中波紫外線(UVB)治療，隔日1 次。2018 年6 月10 日病人病情平穩(wěn)，恢復(fù)良好，遂出院。出院定期復(fù)查，6 個月后電話隨訪，病人病情控制良好、無復(fù)發(fā)。

2 護理

2.1 心理護理 鼻塞會導(dǎo)致病人出現(xiàn)不同程度的睡眠及呼吸紊亂，進而容易產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)面情緒[9]，病人頸部、四肢及背部有鱗屑型紅斑，可能產(chǎn)生自卑、悲觀等情緒[10]，恰當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)可以改善病人不良情緒、減輕其疼痛感受。本例病人住院期間情緒低落，不愿主動與醫(yī)生、護士及病友交流，其母親反映病人在家時較為開朗，這可能與醫(yī)院環(huán)境不適應(yīng)、存在明顯的疾病癥狀、擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)。巡視病房期間發(fā)現(xiàn)病人喜歡觀看足球類節(jié)目、聽音樂等，故每日晨間護理時主動詢問病人觀看節(jié)目的感受，與病人進行交流，以拉近護患距離；晚間護理前30 min 為病人推薦舒緩輕音樂，改善病人焦慮狀態(tài)，以提高病人睡眠質(zhì)量[11]；日常護理工作中，向病人講解鼻竇炎相關(guān)注意事項、功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)后不適感及遵醫(yī)囑的重要性等，并與皮膚科護士共同開導(dǎo)病人，用通俗易懂的語言向病人講解銀屑病相關(guān)知識，告訴病人銀屑病不會傳染，只要遵醫(yī)囑治療、保持良好的生活習(xí)慣以及樂觀的心態(tài)，病情會好轉(zhuǎn)，其間護士根據(jù)臨床經(jīng)驗向病人講述銀屑病康復(fù)病例，以增強病人信心?！瓣柟馓焓埂迸R床心理工作者每周末與該病人進行40 min 的深入交流，引導(dǎo)病人真實地表達(dá)自身感受，并強調(diào)樂觀心態(tài)有助于疾病康復(fù)，同時，建議病人母親多開導(dǎo)病人，為其提供充分的家庭支持。

2.2 飲食指導(dǎo) 功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)前2 d 訓(xùn)練病人經(jīng)口呼吸時的進食方式[12]，先用棉球堵住病人一側(cè)鼻孔，囑病人采取半坐臥位，用吸管或湯匙分次、少量進食流質(zhì)飲食或半流食，病人適應(yīng)后堵住雙側(cè)鼻孔進行練習(xí)。為病人制定飲食計劃，術(shù)后1 d 進食流質(zhì)飲食，術(shù)后3 d逐漸恢復(fù)至正常飲食，防止發(fā)生嗆咳。病人皮膚存在長時間紅斑、脫屑等癥狀，易造成機體熱量、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)等大量流失[13]，故給予病人溫涼飲食，囑病人多進食高蛋白、高維生素、低脂低糖、易消化食物，如雞肉、豆制品、大棗、核桃等，鼓勵病人多飲水、多進食水果和蔬菜，忌煙酒、辛辣刺激飲食和牛羊肉、海鮮等食物。

2.3 鼻部護理 術(shù)前2 d 指導(dǎo)病人用棉球堵住鼻孔，練習(xí)縮唇腹式呼吸，以減輕術(shù)后鼻腔填塞的不適感，告知病人術(shù)后避免打噴嚏或用力咳嗽，有先兆時，可用舌頭抵住上顎或深呼吸，實在忍不住可輕捏鼻子以防填塞物噴出導(dǎo)致出血。取出鼻腔填塞物后，指導(dǎo)病人正確使用鹽酸麻黃堿滴鼻液滴鼻，告知病人堅持正確滴鼻與愈后密切相關(guān)，從而提高病人滴鼻依從性。有效的鼻腔沖洗可以減輕黏膜水腫，及時清除分泌物，防止黏膜粘連等，對于鼻黏膜恢復(fù)至關(guān)重要[14]。為提高病人鼻腔沖洗的正確性，護士先向病人演示鼻腔沖洗方法，待病人首次使用生理鹽水自行沖洗鼻腔時，指出病人錯誤之處并針對性地向病人講解注意事項，直至病人掌握正確的操作方法，同時告知病人鼻腔沖洗的重要性，以引起病人重視。

2.4 疼痛管理 病人鼻腔填塞的膨脹海綿會壓迫鼻黏膜從而造成鼻黏膜反應(yīng)性水腫、組織缺血、缺氧，病人可能出現(xiàn)頭痛、鼻腔脹痛等不適[15]，告知病人及家屬這些都是正常的術(shù)后反應(yīng)，給予病人低流量鼻導(dǎo)管吸氧，同時鼻部采用間斷性冷敷，以緩解術(shù)后疼痛。告知病人醫(yī)生會根據(jù)恢復(fù)情況于術(shù)后2～3 d 將鼻腔填塞物取出，囑病人切勿自行將鼻腔填塞物隨意取出，以免引起出血。鼓勵病人按照術(shù)前指導(dǎo)呼吸和進食，以減輕鼻腔填塞帶來的不適感。

2.5 預(yù)防感染 術(shù)前1 d 為病人清潔鼻腔、剪鼻毛、剃胡須。術(shù)后觀察并記錄病人鼻腔及眼周分泌物情況，包括顏色、性質(zhì)、量，并予以清理，保持眶周清潔干燥。術(shù)后第1 天病人雙側(cè)鼻腔可見少量分泌物，術(shù)后第2 天病人雙側(cè)鼻腔有少量膿性分泌物，左眶部有少量淡血性分泌物，術(shù)后第3 天病人眼眶部可見少許膿液，術(shù)后第5 天，病人左眶部見少許膿液，雙側(cè)鼻腔見少許干痂，告知病人其為正常現(xiàn)象，不必過分擔(dān)憂。住院期間病人發(fā)生星座鏈球菌感染，根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果改行青霉素抗感染治療，同時觀察病人皮溫和體溫，其間未發(fā)現(xiàn)異常變化。囑病人進食前后漱口，保持口腔清潔，飯后半小時在科室走廊或醫(yī)院走動，進行太極柔力球等有氧運動，以增強抵抗力，預(yù)防感冒。

2.6 皮膚護理 病人皮膚表現(xiàn)為紅色鱗屑樣斑塊，偶有脫屑，因此每日定時觀察病人皮膚情況，包括皮膚損傷嚴(yán)重程度、紅斑面積及皮溫等，及時清除脫落的皮膚鱗屑，保證床單和被褥等清潔。保持病人皮膚清潔、干燥，囑病人每日溫水擦浴，避免用肥皂等刺激性強的洗浴用品。囑病人勤換衣物，不要穿過緊和不透氣的內(nèi)衣。囑病人勤剪指甲，切勿抓撓皮膚，避免二次損傷，瘙癢部位涂抹外用藥膏，涂抹之前確保皮膚損傷部位清潔、干燥、無鱗屑。

2.7 用藥指導(dǎo) 桉檸蒎腸溶軟膠囊能有效緩解鼻塞、改善通氣、減少感染[16]，指導(dǎo)病人于飯前半小時用涼開水服用，服藥時囑病人切勿打開或是嚼碎膠囊，每日3次，每次1 粒。鹵米松為含氯基的新型外用糖皮質(zhì)激素，具有明顯的抗炎、抗增生、抗過敏、抗?jié)B出、止癢等功效，臨床常采用卡泊三醇與鹵米松序貫療法治療銀屑病，或窄譜紫外線與鹵米松聯(lián)合治療[17]。該病人采用鹵米松與窄譜中波紫外線聯(lián)合治療，可以避免單獨使用治療措施時出現(xiàn)毛細(xì)血管擴張等不良反應(yīng)，二者協(xié)同作用可使效應(yīng)時間延長、不良反應(yīng)減少、安全性提高[18]。該病人每日外用2 次鹵米松，根據(jù)病人皮膚情況，指導(dǎo)病人從低濃度、小面積開始涂抹，連續(xù)使用不超過3 周，告知病人該藥的不良反應(yīng)較少[19]，避免病人擔(dān)憂。指導(dǎo)病人正確使用澤康洗劑，溫水浸濕頭發(fā)，搖勻洗發(fā)劑并倒5 mL 于頭皮上，輕輕揉搓并按摩10 min，清水沖洗干凈即可。

2.8 并發(fā)癥觀察與預(yù)防 由于眼眶基本被鼻竇包繞，因此鼻竇炎很容易引發(fā)眶內(nèi)并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能引起海綿靜脈竇感染，進而導(dǎo)致腦膜炎[20]。該病人就診時除表現(xiàn)為典型的鼻竇炎癥狀外，還伴發(fā)眶周感染。功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)后可能存在出血、感染、眼部并發(fā)癥和顱內(nèi)并發(fā)癥等發(fā)生風(fēng)險[21]，故密切進行病情觀察及并發(fā)癥預(yù)防尤為重要。觀察病人術(shù)后鼻部分泌物情況，未流出新鮮血液和清水樣液體；觀察病人眼球及視力情況，未出現(xiàn)視力障礙及眼球運動障礙；病人術(shù)后未出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀；未出現(xiàn)活動性出血、腦脊液鼻漏、眶內(nèi)并發(fā)癥及顱內(nèi)并發(fā)癥。此外，銀屑病還可能因慢性炎癥狀態(tài)引起肥胖，進而誘導(dǎo)胰島素抵抗、血管內(nèi)皮功能障礙，產(chǎn)生心血管疾病、糖尿病、代謝綜合征等[22]，故住院期間需定期監(jiān)測病人體重、血壓及血糖，該病人術(shù)后體重、血壓及血糖于術(shù)前相比變化較小。

2.9 出院指導(dǎo) 告知病人定期復(fù)診的重要性，提醒病人出院后2 周、1 個月、3 個月、6 個月到門診復(fù)診，如有不適癥狀可隨時來院就診。健康的生活方式對鼻竇炎和銀屑病轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要，不良環(huán)境、感染、外傷、錯誤用藥、不良生活習(xí)慣、精神緊張等均為其誘發(fā)因素[23]。故需與皮膚科護士合作共同對病人進行健康宣教，囑咐病人季節(jié)交替時及時增添衣物，多喝水，預(yù)防感冒，保證家中空氣濕潤，避免鼻腔過度干燥，建議出門戴口罩；按照護士指導(dǎo)方法正確擤鼻，堅持鼻腔沖洗和滴鼻，切勿用手摳鼻，勤剪指甲，每日清潔皮膚，避免皮膚外傷；慎用解熱鎮(zhèn)痛藥，在使用藥物前要仔細(xì)閱讀說明書，避免服用誘發(fā)銀屑病的藥物；勞逸結(jié)合，確保睡眠時間和質(zhì)量；每日堅持慢走1 次或2 次，每次1～2 h，充分享受陽光浴，紫外線較強時，應(yīng)該佩戴墨鏡、穿防曬衣；飲食應(yīng)清淡，避免進食辛辣刺激性食物和魚腥發(fā)物，禁煙、酒、濃茶，多食水果、蔬菜；保持良好心態(tài)，以平常心看待生活和疾病，保持樂觀、積極的態(tài)度。

3 小結(jié)

星座鏈球菌感染的鼻竇炎合并銀屑病的病例報道較少，在整個護理過程中，多學(xué)科診療發(fā)揮著重要作用，如耳鼻咽喉頭頸外科、皮膚科和心理專業(yè)醫(yī)護人員均參與其中，通過全面評估與干預(yù)，使病人得到有效治療與護理。該病人并發(fā)眶周感染，故觀察與預(yù)防并發(fā)癥是關(guān)鍵，需密切觀察病人的病情變化及生命體征，警惕顱內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生，積極做好預(yù)見性護理；同時還需注意關(guān)注病人心理變化，采用恰當(dāng)語言與病人進行溝通；此外，需注重對病人及家屬進行健康教育，指導(dǎo)病人進行術(shù)前呼吸及飲食訓(xùn)練，告知病人遵醫(yī)囑的重要性，囑病人保持健康的生活方式，避免鼻竇炎及銀屑病再發(fā)。