吳寒斌

（江西中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院,江西330004）

截至2018 年末，我國(guó)60 歲及以上人口為24 949 萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?7.9%，老年人口比重持續(xù)上升，人口老齡化程度繼續(xù)加深[1]，預(yù)計(jì)到2050 年前后，我國(guó)老年人口數(shù)將達(dá)到峰值4.87 億，占總?cè)丝诘?4.9%[2]。這意味著屆時(shí)每3 人中就有1 人為老年人，深度老齡化將給我國(guó)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，特別是對(duì)老年人健康護(hù)理提出更高要求。十九大報(bào)告指出：“我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”[3]，老年人口是社會(huì)的重要群體，因此必須“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境”[3]。在老齡化進(jìn)程日益加深的社會(huì)背景下，如何滿足老年人日益增長(zhǎng)的美好生活需要，成為政府和社會(huì)各界無(wú)法回避的時(shí)代課題?，F(xiàn)實(shí)中不同老年人所處的環(huán)境存在不平衡性，而美好生活需要的滿足是在一定環(huán)境下得以實(shí)現(xiàn)的。老年人所處的物理和社會(huì)環(huán)境，在國(guó)內(nèi)外研究中往往被納入生活空間（life-space）范疇，老年人美好生活需要的訴求和滿足都是在生活空間中發(fā)生的。生活空間受限跟老年人不良的健康結(jié)果相關(guān)，老年人生活空間減少能夠預(yù)測(cè)隨后6 個(gè)月需要接受急診或住院治療增加[4]?？梢?jiàn)，生活空間狀況不僅是反映老年人身心健康的重要指標(biāo)，而且生活空間減少能夠預(yù)測(cè)老年人需要接受健康護(hù)理和醫(yī)療輔助增加[5]。國(guó)外老年人生活空間相關(guān)研究較為成熟，而國(guó)內(nèi)該方面研究還處于起步階段。在這種背景下，對(duì)國(guó)外老年人生活空間概念發(fā)展、理論模型和評(píng)估工具進(jìn)行梳理和總結(jié)，對(duì)其成果和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析，對(duì)于提升新時(shí)代健康護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)我國(guó)積極老齡化水平，具有十分重要的理論意義和現(xiàn)實(shí)價(jià)值。

1 老年人生活空間的概念與模型

1.1 老年人生活空間的概念 老年人生活空間是一個(gè)較為寬泛的概念，目前并沒(méi)有統(tǒng)一界定，泛指一切與老年人日常生活活動(dòng)相關(guān)的領(lǐng)域與范疇，在區(qū)域上包括從室內(nèi)到室外、家庭到鄰里、住宅到社區(qū)、農(nóng)村到城鎮(zhèn)、市內(nèi)到市外、省內(nèi)到省外、城市到國(guó)家乃至整個(gè)世界；從內(nèi)容上涵蓋老年人的居住、休閑、購(gòu)物、求醫(yī)等各種日?；顒?dòng)發(fā)生的空間。

生活空間是個(gè)體日?；顒?dòng)的區(qū)域，是測(cè)量老年人生理、心理及社會(huì)功能的重要指標(biāo)。對(duì)老年人生活空間進(jìn)行研究，能夠在全球老齡化日益加深的背景下為推進(jìn)積極老齡化提供有效途徑，因此一直是國(guó)外老齡化研究的主題。May 等最早（1985 年）提出應(yīng)從移動(dòng)性（mobility）這個(gè)概念來(lái)研究老年人的個(gè)體功能，他們認(rèn)為移動(dòng)性是指?jìng)€(gè)體自發(fā)、主動(dòng)、有目的地從某個(gè)地點(diǎn)移動(dòng)到其他地點(diǎn)的能力。隨后學(xué)者們又在此基礎(chǔ)上提出了生活空間（life space）的概念，他們把生活空間看作是衡量老年人移動(dòng)性的重要指標(biāo)，并將其定義為在24 h 內(nèi)個(gè)體移動(dòng)的空間范圍，包括以日常居所（臥室）為中心向外輻射的區(qū)域[6]。移動(dòng)性反映的是老年人個(gè)體生理、心理、社會(huì)功能的現(xiàn)實(shí)狀況，隨著老年人年齡增長(zhǎng)，移動(dòng)性呈現(xiàn)出下降趨勢(shì)，顯示了老年人個(gè)體功能的退行性變化。而生活空間則是衡量老年人移動(dòng)性的重要尺度，通過(guò)對(duì)老年人生活空間的測(cè)量，就能了解老年人移動(dòng)性的變化。

1.2 老年人生活空間“同心圓”模型 Parker 等[7]在2002 年延續(xù)了May 等關(guān)于移動(dòng)性的概念，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建了生活空間的“同心圓”模型。他們把生活空間明確界定為個(gè)體在其自身環(huán)境周圍有目的地移動(dòng)的能力，并從概念上將其理解為從一個(gè)人的居所輻射出的區(qū)域構(gòu)成的同心圓模型，該模型根據(jù)個(gè)體活動(dòng)空間范圍和距離分為0～5 這6 個(gè)等級(jí)，其從小到大依次為臥室（如臥床或房間內(nèi)）、家（如居所內(nèi)各房間）、房子外（如走廊、庭院、房前屋后花園菜地等）、鄰里（如家附近活動(dòng)或鄰居間互動(dòng)等）、城鎮(zhèn)（如集市、市鎮(zhèn)等鄰里區(qū)之外、城鎮(zhèn)區(qū)之內(nèi)的范圍）、整個(gè)世界（指城鎮(zhèn)之外所有未限制的區(qū)域，如出外旅行等）。生活空間的同心圓模型很好地考慮了個(gè)體與環(huán)境的互動(dòng)關(guān)系，有利于對(duì)老年人一段時(shí)期內(nèi)常規(guī)性的空間移動(dòng)性進(jìn)行較為全面的測(cè)量，但它也存在一定不足，即沒(méi)有涉及老年人的生理、心理和社會(huì)性因素。

1.3 老年人生活空間的“圓錐”模型 為了彌補(bǔ)生活空間“同心圓”模型的不足，Webber 等[8]綜合考慮老年人個(gè)體認(rèn)知、生理功能、社會(huì)因素對(duì)移動(dòng)性的影響后，于2010 年提出生活空間的“圓錐”模型。他們認(rèn)為生活空間的“同心圓”模型沒(méi)有充分考慮到老年人生理、心理和社會(huì)因素對(duì)個(gè)體移動(dòng)性的影響，因此，將生活空間“同心圓”模型的二維結(jié)構(gòu)拓展為三維圓錐結(jié)構(gòu)。該模型同樣把生活空間看作是從一個(gè)人房間向外不斷延展擴(kuò)大的同心區(qū)域，但區(qū)域劃分比“同心圓”模型更加細(xì)化，由6 類區(qū)域拓展為7 類區(qū)域，同時(shí)解釋也有細(xì)微區(qū)別：①房間（睡覺(jué)的場(chǎng)所）；②家（如房子、公寓、機(jī)構(gòu)等）；③戶外（指房子周圍的區(qū)域，如院子、停車場(chǎng)等）；④鄰里區(qū)域（如附近的街道或公園等）；⑤服務(wù)社區(qū)（如商店、銀行、健康設(shè)施等）；⑥周邊區(qū)域（一個(gè)人的國(guó)家之內(nèi)）；⑦世界（國(guó)家之外）。這些區(qū)域由下而上垂直排列為一個(gè)同心圓錐，圓錐每個(gè)層級(jí)都和個(gè)體的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、社會(huì)心理、所處環(huán)境、生理、認(rèn)知等5 類影響個(gè)體移動(dòng)性的因素有關(guān)。且隨著個(gè)體生活空間擴(kuò)大，圓錐各層級(jí)總的橫斷面積逐漸擴(kuò)大，表明隨著人們離開(kāi)家，生活空間受這5 類因素影響的程度也隨之增加。此外，圓錐模型還認(rèn)識(shí)到了個(gè)體的性別、文化、個(gè)人生活史等會(huì)給個(gè)體的經(jīng)驗(yàn)、機(jī)會(huì)和行為打下烙印，它們通過(guò)和上述5 類因素交互對(duì)生活空間移動(dòng)性產(chǎn)生間接影響，在模型上被描述為圍繞圓錐運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生作用。

與“同心圓”模型相比，生活空間的“圓錐”模型以生態(tài)系統(tǒng)論的觀點(diǎn)綜合考慮了影響個(gè)體移動(dòng)性的多種因素，更加契合“生理-心理-社會(huì)”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，也更加符合老年人生活空間實(shí)際，有利于增進(jìn)老年人生活空間移動(dòng)性評(píng)估的客觀性和科學(xué)性，其對(duì)生活空間移動(dòng)性影響因素的關(guān)注有利于促進(jìn)研究者進(jìn)行跨學(xué)科的綜合性研究，從而對(duì)生活空間的復(fù)雜性產(chǎn)生更全面、更深刻的認(rèn)識(shí)和理解。

2 老年人生活空間的評(píng)估工具

隨著學(xué)者對(duì)生活空間的概念和重要性認(rèn)識(shí)逐步加深，老年人生活空間測(cè)量成為關(guān)鍵問(wèn)題，對(duì)這個(gè)問(wèn)題的探索和逐步深化形成了多種測(cè)評(píng)工具。

2.1 生活空間日記（Life-Space Diary，LSD） May等[6]最早（1985 年）采用生活空間日記法來(lái)測(cè)量老年人生活空間移動(dòng)性，該評(píng)估工具將老年人生活空間劃分為從一個(gè)人的居所向外擴(kuò)展的5 個(gè)同心區(qū)域，依次為臥室，住宅其余區(qū)域，庭院、花園、操場(chǎng)等住宅周邊區(qū)域，住宅所在的街區(qū)以及交通可及的區(qū)域。所有內(nèi)容被設(shè)計(jì)成一張A4 表格，首行為1～31 的數(shù)字，每個(gè)數(shù)字對(duì)應(yīng)列代表1 個(gè)月的1 d；首列為“你去過(guò)哪里”“你在哪跌倒過(guò)”和“天氣怎么樣”3 個(gè)問(wèn)題，前2 個(gè)問(wèn)題下面依次分列上述5 個(gè)同心區(qū)域，第3 個(gè)問(wèn)題有“很冷”“很濕”“很大風(fēng)”和“結(jié)冰、下雪、有霧”4 個(gè)選項(xiàng)。被試者每天晚上根據(jù)當(dāng)天實(shí)際情況在對(duì)應(yīng)問(wèn)題、時(shí)間的格子上打鉤，1 個(gè)月后根據(jù)相應(yīng)公式計(jì)分。

生活空間日記是第1 個(gè)簡(jiǎn)單、接受度好和相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的生活空間評(píng)估工具，它記錄的是被試者實(shí)際去過(guò)而不是想去的生活空間區(qū)域，有利于保證老年人生活空間移動(dòng)性測(cè)量的科學(xué)性與客觀性。此外，該工具還考慮到天氣因素可能會(huì)對(duì)被試者自發(fā)移動(dòng)性產(chǎn)生干擾，因此要求被試者記錄當(dāng)天天氣情況，旨在盡可能排除極端天氣對(duì)被試者移動(dòng)性的影響。但是生活空間日記對(duì)于生活空間的區(qū)域劃分不夠精細(xì)，沒(méi)有考慮到老年人心理和社會(huì)因素對(duì)移動(dòng)性的影響，同時(shí)其要求老年人，特別是認(rèn)知障礙的老年人連續(xù)1 個(gè)月每天記錄相應(yīng)活動(dòng)也比較困難。

2.2 養(yǎng)老院生活空間直徑（Nursing Home Life-Space Diameter，NHLSD) 在生活空間日記的基礎(chǔ)上，Tinetti等[9]根據(jù)養(yǎng)老院生活空間區(qū)域的實(shí)際情況，于1990 年編制了養(yǎng)老院生活空間直徑問(wèn)卷，用于專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人的生活空間評(píng)估。該工具根據(jù)生活空間直徑把養(yǎng)老院生活空間分為房間內(nèi)、房間外、病區(qū)內(nèi)、養(yǎng)老院內(nèi)和養(yǎng)老院外5 個(gè)區(qū)域，由工作人員記錄每位老人在過(guò)去兩周到過(guò)哪些區(qū)域，并記錄頻次，評(píng)分為0（如臥床）～50 分（每天離開(kāi)養(yǎng)老院）。

養(yǎng)老院生活空間直徑適應(yīng)了養(yǎng)老院生活空間的特殊性，該工具有較好的重測(cè)信度（0.992）和評(píng)價(jià)者信度（0.951）[9]，能夠客觀反映養(yǎng)老院內(nèi)老年人生活空間移動(dòng)性的真實(shí)水平。有研究表明，養(yǎng)老院生活空間直徑得分與老年人生活自理能力、社會(huì)參與情況呈中度相關(guān)[9]。但由于其概念框架沿用了生活空間日記，故亦未能反映心理、社會(huì)性因素等對(duì)老年人生活空間移動(dòng)性的影響。

2.3 生活空間問(wèn)卷（Life - Space Questionnaire，LSQ） Stalvey 等[10]在分析生活空間日記和養(yǎng)老院生活空間直徑的特點(diǎn)后，認(rèn)為這些工具是圍繞一個(gè)人居所周圍或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)區(qū)域設(shè)計(jì)的，其所描述的生活空間過(guò)于狹窄，不適合評(píng)估居住在社區(qū)經(jīng)常外出旅行的老年人的生活空間移動(dòng)性變化，故于1999 年編制了生活空間問(wèn)卷。該問(wèn)卷將生活空間劃分為臥室外的其他房間、家門外（如走廊、露臺(tái)、天井、公寓的門廳、車庫(kù)等）、家門外毗鄰區(qū)（如庭院、車道、停車場(chǎng)等）、住宅外附近區(qū)域、社區(qū)或城鎮(zhèn)內(nèi)區(qū)域、城鎮(zhèn)外、外市、外?。ㄖ荩?、國(guó)外9 個(gè)區(qū)域，要求被試者回答近3 d 是否去過(guò)這些區(qū)域，“是”計(jì)1 分，“否”不 計(jì) 分，最 高 分9 分，低 于5 分 認(rèn)定為生活空間受限。

生活空間問(wèn)卷是專為社區(qū)居住的老年人設(shè)計(jì)的，在空間上擴(kuò)大了老年人移動(dòng)性的可能范圍，而且有良好的結(jié)構(gòu)效度和效標(biāo)效度，其重測(cè)信度為0.80[10]，對(duì)于社區(qū)老年人生活空間移動(dòng)性評(píng)估具有較好的適應(yīng)性。但由于沒(méi)有區(qū)分正常的移動(dòng)性和使用輔助工具或在他人協(xié)助下的移動(dòng)性差異，如活動(dòng)受限老年人在借助電動(dòng)輪椅等輔助工具或者社會(huì)支持系統(tǒng)后，其生活空間問(wèn)卷得分并不低，與實(shí)際情況不符，因此，在特定情景下，該工具并不能真實(shí)反映被試者生活空間移動(dòng)性狀況。

2.4 生活空間評(píng)估量表（Life-Space Assessment，LSA） 生活空間評(píng)估量表是由美國(guó)伯明翰阿拉巴馬大學(xué)的Baker 等[11]在對(duì)前述測(cè)量工具的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估、借鑒的基礎(chǔ)上于2003 年編制。生活空間評(píng)估量表的概念框架基于老年人移動(dòng)的范圍、頻率和有無(wú)輔助工具或他人幫助3 個(gè)維度，施測(cè)時(shí)主試者通過(guò)入戶訪談方式詢問(wèn)以下問(wèn)題：①在過(guò)去的4 周里，你是否去過(guò)以下區(qū)域？（任一區(qū)域回答為“否”計(jì)0 分，每個(gè)區(qū)域均回答為“是”則累積計(jì)分。第1 個(gè)區(qū)域?yàn)榕P室外的其他房間，回答為“是”計(jì)1.0 分；第2 個(gè)區(qū)域?yàn)榧彝鈪^(qū)域，如你的玄關(guān)、露天平臺(tái)或露臺(tái)、公寓的走廊或車庫(kù)，回答為“是”計(jì)2.0 分；第3 個(gè)區(qū)域?yàn)槟慵彝獾泥徖飬^(qū)域，回答為“是”計(jì)3.0 分；第4 個(gè)區(qū)域?yàn)槟闼诔擎?zhèn)內(nèi)的非鄰里區(qū)域，回答為“是”計(jì)4.0 分；第5 個(gè)區(qū)域?yàn)槌擎?zhèn)外區(qū)域，回答為“是”計(jì)5.0 分）；②去過(guò)幾次上述區(qū)域？(每周少于1 次計(jì)1.0 分；每周1～3 次計(jì)2.0；每周4～6 次計(jì)

3.0 分；每天都去計(jì)4.0 分)；③有沒(méi)有借助工具或他人輔助？（回答為“無(wú)”計(jì)2.0 分；回答為“借助工具”計(jì)1.5分；回答為“需要他人輔助”計(jì)1.0 分)。

與生活空間日記類似，生活空間評(píng)估量表同樣是測(cè)量被試者在評(píng)估前1 個(gè)月的移動(dòng)性水平，選擇1 個(gè)月的期限主要是為了盡量避免短期疾病、環(huán)境或其他因素可能對(duì)移動(dòng)性產(chǎn)生的影響，但該量表并不需要被試者每天記錄，而是只涉及1 次面談，施測(cè)更簡(jiǎn)便。同時(shí)，在計(jì)分方法上，該量表對(duì)不同情況進(jìn)行了區(qū)分，除上述3 項(xiàng)得分相乘即為被試者生活空間綜合得分（LS-C）[總分范圍0～120 分，最高分=1（臥室）×4×2+2（家外）×4×2+3（鄰里）×4×2+4（城鎮(zhèn)）×4×2+5（城鎮(zhèn)外）×4×2=120]外，得分還區(qū)分為最大生活空間（LS-M），即無(wú)論是否借助工具或他人輔助所能達(dá)到的最大移動(dòng)空間水平；設(shè)備輔助生活空間（LS-E），即借助輔助設(shè)備但無(wú)他人協(xié)助時(shí)所能達(dá)到的最大移動(dòng)空間水平；獨(dú)立生活空間（LS-I），即既不借助設(shè)備也無(wú)須他人協(xié)助時(shí)所能達(dá)到的最大移動(dòng)空間水平。這3 種生活空間得分總分為1～5 分。另外，該量表還采用二分法判定被試者生活空間獨(dú)立性是否受限（LS-ID），限于鄰里區(qū)域?yàn)槭芟?，否則為不受限。這種劃分更好地契合了老年人生活空間的實(shí)際狀況，使得生活空間評(píng)估量表評(píng)估結(jié)果更具針對(duì)性和客觀性。除身體功能外，生活空間評(píng)估量表還考慮到環(huán)境、認(rèn)知等因素對(duì)老年人生活空間移動(dòng)性可能的影響，與單一評(píng)估方法相比，這種綜合評(píng)估方法具有更好的生態(tài)效應(yīng)，可以全方位地從局限在臥室內(nèi)需要他人協(xié)助的流動(dòng)性到每天都能獨(dú)立出城旅行的流動(dòng)性對(duì)社區(qū)老年人生活空間流動(dòng)性進(jìn)行綜合評(píng)估。同時(shí)，與身體表現(xiàn)和功能評(píng)估等工具關(guān)注的是個(gè)體能做什么不同，生活空間評(píng)估量表評(píng)估的是被試者實(shí)際做了什么和是否需要幫助，所得到的結(jié)果更加客觀[12]，因而得到廣泛應(yīng)用。

2.5 老年人生活空間其他相關(guān)測(cè)評(píng)工具 在老年人生活空間評(píng)估上，國(guó)外研究者還經(jīng)常采用一些用于具體目的的相關(guān)測(cè)評(píng)工具，如主要反映老年人日常生活，如洗澡、吃飯、如廁、上下樓梯等所需的肌肉運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)能力的日常生活活動(dòng)功能量表(ADLs)或工具性日常生活活動(dòng)量表（IADLs）；反映老年人軀體功能與體能的測(cè)評(píng)工具，如簡(jiǎn)易體能狀況量表（SPPB），其包括計(jì)時(shí)起立步行測(cè)試、單腿站立平衡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等；反映老年人認(rèn)知功能和精神狀態(tài)的評(píng)估量表，如簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）、阿爾茨海默病評(píng)定量表（ADAS）、老年人抑郁量表（GDS）等以及36 條目健康測(cè)量簡(jiǎn)表（SF-36）或12 條目健康測(cè)量簡(jiǎn)表（SF-12)。另外，隨著電子定位技術(shù)、物聯(lián)網(wǎng)、5G 技術(shù)等的發(fā)展，移動(dòng)電話、GPS 區(qū)域定位、電子圍擋、智能化穿戴設(shè)備等電子化生活空間評(píng)估工具也得到了越來(lái)越多的應(yīng)用。

3 小結(jié)

一個(gè)人什么時(shí)候想去什么地方以及如何到達(dá)這個(gè)地方的能力，是實(shí)現(xiàn)積極老齡化的關(guān)鍵能力[13]。生活空間移動(dòng)性受限，不僅會(huì)減少老年人對(duì)社區(qū)設(shè)施和資源的利用和訪問(wèn)，而且會(huì)威脅到老年人社會(huì)接觸的可能性[13]，這意味著更低的生活質(zhì)量[14]和更低的社會(huì)參與[15]，生活空間移動(dòng)性受限還可以預(yù)測(cè)老年人跌倒[16]、失能[15]、認(rèn)知下降[17]，甚至死亡[18]的風(fēng)險(xiǎn)。如果能早期發(fā)現(xiàn)個(gè)體移動(dòng)性下降，就可以及時(shí)解決引起這些變化的根本原因，從而在一定程度上預(yù)防如失能、住院或死亡等更嚴(yán)重的后果[5]。可見(jiàn)，老年人生活空間狀況是其身心健康和美好生活需要得以滿足的重要影響因素，會(huì)對(duì)老年人自主性和活動(dòng)性水平以及生活質(zhì)量等產(chǎn)生嚴(yán)重影響。當(dāng)前，在我國(guó)積極應(yīng)對(duì)深度老齡化挑戰(zhàn)、倡導(dǎo)積極老齡化的時(shí)代背景下，利用國(guó)外相關(guān)測(cè)評(píng)工具、參考相關(guān)研究成果對(duì)老年人生活空間進(jìn)行科學(xué)、客觀評(píng)估，進(jìn)而采取措施增進(jìn)其移動(dòng)性水平，有利于實(shí)現(xiàn)關(guān)口前移，減少或緩解老年人失能失智、跌倒或死亡風(fēng)險(xiǎn)，提升護(hù)理效能，也有利于更好地滿足老年人美好生活需要，使老年人幸福感、獲得感和滿足感得到進(jìn)一步提升。