項(xiàng)小燕，朱 薇，欽曉英，陳立姣，張 燁

浙江省人民醫(yī)院·杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院，杭州 310000

胃癌是常見(jiàn)惡性腫瘤，對(duì)無(wú)法手術(shù)切除及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的晚期胃癌，治療多以化療為主。近年來(lái)，新輔助腹腔內(nèi)+系統(tǒng)化療（NIPS）因其具有腹水控制率好，全身副作用?。?］等優(yōu)點(diǎn)，顯著提高晚期胃癌腹腔轉(zhuǎn)移患者的生活質(zhì)量，因此受到廣泛關(guān)注。但目前國(guó)內(nèi)報(bào)道腹腔內(nèi)化療基本采用經(jīng)腹腔穿刺留置單腔中心靜脈導(dǎo)管或直接腹腔穿刺完成化療藥物輸注，反復(fù)腹腔穿刺增加感染、出血等風(fēng)險(xiǎn)，給患者治療及生活帶來(lái)不便。利用輸液港腹腔置入進(jìn)行腹腔化療的護(hù)理報(bào)道較少。選取2018年3月—2018年9月期間浙江省人民醫(yī)院胃腸外科3例晚期胃癌患者，經(jīng)輸液港腹腔置入，行腹腔化療的護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取浙江省人民醫(yī)院胃腸外科2018 年3 月—9 月間收治的3例晚期胃癌住院患者。男2例，女1例，年齡33～61歲。本組3例均經(jīng)胃鏡檢查確診胃癌，并在全麻下行腹腔鏡探查，腹膜結(jié)節(jié)活檢術(shù)，手術(shù)中1例術(shù)中病理活檢提示腹壁結(jié)節(jié)及腹壁結(jié)節(jié)纖維結(jié)締組織中見(jiàn)少量彌散的異型細(xì)胞，免疫組化結(jié)果符合低分化腺癌。另2例術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)腹水，腹腔彌漫轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。

1.2 方法

3 例患者均在手術(shù)中植入腹腔輸液港，輸液港囊袋位于右側(cè)腹直肌外緣，麥?zhǔn)宵c(diǎn)處，輸液座使用縫線(xiàn)內(nèi)固定，導(dǎo)管從皮下囊袋插入骨盆腔，穿透腹壁，3 例患者皮下隧道長(zhǎng)分別為2 cm，2 cm，5 cm，體內(nèi)導(dǎo)管長(zhǎng)度分別為7 cm，7 cm，9 cm，導(dǎo)管末端位于骨盆內(nèi)；術(shù)后采用全身系統(tǒng)化療聯(lián)合腹腔化療，化療方案為紫杉醇65～80 mg靜脈滴注，紫杉醇30 mg溶于0.9%生理鹽水500 ml中腹腔灌注（每周期第1 d，第8 d用藥）聯(lián)合替吉奧3片bid口服，21 d為一周期。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察經(jīng)腹部輸液港行腹腔化療時(shí)患者腹部輸液港相關(guān)并發(fā)癥，包括港體翻轉(zhuǎn)、藥物外滲、導(dǎo)管堵塞、感染等情況。

2 結(jié)果

目前2例患者完成3周期化療，另1例完成7周期化療?；熎陂g肝腎功能均正常，白細(xì)胞2.47×109～7.94×109/L。腹腔化療期間未出現(xiàn)港體翻轉(zhuǎn)、藥物外滲、導(dǎo)管堵塞、感染等并發(fā)癥。腹腔化療前后護(hù)理包括：

2.1 腹腔化療前準(zhǔn)備

腹腔化療前準(zhǔn)備包括以下內(nèi)容：（1）指導(dǎo)患者溫水毛巾充分清潔腹部皮膚；穿柔軟并方便脫卸的衣褲。（2）協(xié)助患者取平臥位，充分暴露輸液港周?chē)つw；評(píng)估患者輸液座周?chē)つw有無(wú)破損，發(fā)紅；觸摸輸液座及皮下導(dǎo)管，檢查輸液座有無(wú)翻轉(zhuǎn)，判斷皮下導(dǎo)管走向。（3）測(cè)量有腹腔積液病人的腹圍并記錄。（4）協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行輸液港插針。先使用2%葡萄糖氯己定乙醇溶液消毒輸液港周?chē)つw，非慣用手固定輸液座，慣用手持無(wú)損針垂直刺入穿刺膈，回抽腹腔積液，見(jiàn)腹腔積液或生理鹽水推注通暢，無(wú)阻力，患者無(wú)不適癥狀后，無(wú)損傷針用無(wú)菌透明貼固定腹部。（5）腹腔化療前向患者及家屬介紹腹腔化療期間的注意事項(xiàng)，與患者交談，隨時(shí)掌握患者及家屬的心理狀態(tài)；其中2例患者均為高齡重癥患者，非常擔(dān)心自己身體不能承受靜脈聯(lián)合腹腔雙重化療的毒副作用，患者和家屬均出現(xiàn)精神高度緊張、焦慮的心理。對(duì)于患者及家屬提出的問(wèn)題，耐心傾聽(tīng)、細(xì)致講解，減輕患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)。

2.2 腹腔化療中的護(hù)理

2.2.1 用藥護(hù)理：紫杉醇可引起患者的過(guò)敏反應(yīng)，輕者面色發(fā)紅、起疹子，重者可引起患者呼吸道痙攣、呼吸障礙等。因此為了預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)采取以下護(hù)理措施：（1）在給藥前對(duì)患者應(yīng)用適量抗過(guò)敏藥物。3 例患者在腹腔化療前均使用地塞米松20 mg 靜推預(yù)防藥物過(guò)敏，紫杉醇化療過(guò)程中未出現(xiàn)面色潮紅、蕁麻疹、低血壓、心動(dòng)過(guò)速等過(guò)敏體征，無(wú)明顯腹痛、腹脹等癥狀出現(xiàn)。（2）給藥前準(zhǔn)備好急救措施；對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，在整個(gè)滴注過(guò)程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和記錄患者的心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度的動(dòng)態(tài)變化，一旦發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。（3）紫杉醇化療時(shí)，嚴(yán)格控制滴注速度，先慢后快。在腹腔化療過(guò)程中前10 min，速度宜慢，觀察患者若無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，隨后調(diào)整速度。紫衫醇類(lèi)藥物是強(qiáng)發(fā)皰劑，藥物滲漏至皮下組織或外周皮膚可以引起皮膚潰爛甚至壞死，在腹腔化療過(guò)程一定要確保導(dǎo)管在骨盆腔內(nèi)，無(wú)損傷針固定良好，輸液裝置連接緊密，避免牽拉，嚴(yán)防藥液滲漏。密切觀察輸液港周?chē)つw情況，確保患者安全。

2.2.2 觀察疼痛反應(yīng)：化療藥液注入腹腔后對(duì)腹膜和腸管有刺激，可引起痙攣性腹痛，應(yīng)時(shí)常詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)腹痛或便意。化療時(shí)指導(dǎo)患者平臥，輕揉腹部，使患者放松，藥物輸注速度先慢后快，避免過(guò)快。腹痛明顯可使用止痛藥，必要時(shí)停止化療藥物輸注。本研究3例患者腹腔化療前均使用異丙嗪25 mg 肌注鎮(zhèn)痛，胃復(fù)安10 mg 肌注預(yù)防胃腸道反應(yīng)。腹腔化療前評(píng)估疼痛基礎(chǔ)值，每30 min評(píng)估一次疼痛評(píng)分，采用數(shù)字評(píng)估量表評(píng)分，3 例患者疼痛評(píng)分為0～2分，未出現(xiàn)明顯腹痛、腹脹等癥狀。

2.3 腹腔化療后護(hù)理

腹腔化療完畢后，協(xié)助醫(yī)生使用15～20 ml 0.9%生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，30 μ/ml 肝素鈉溶液5 ml 正壓封管；2 %葡萄糖氯已定溶液消毒穿刺點(diǎn)及周?chē)つw，拔除無(wú)損傷針后使用紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)2～3 min，透明敷貼加壓覆蓋，密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲液及輸液港周?chē)つw情況。指導(dǎo)患者帶港期間避免外力撞擊或重力壓迫輸液座，避免輸液座損壞，保持輸液座周?chē)つw的清潔干燥及完整性。輸液座位于臍與右髂前上棘連線(xiàn)的中外1/3 處，因此需指導(dǎo)患者盡量避免使用皮帶，以防摩擦輸液港周?chē)つw引起皮膚破損，造成感染或港體外露。如輸液港周?chē)つw出現(xiàn)發(fā)紅，疼痛，皮溫升高或皮膚破損等及時(shí)就診。

3 討論

3.1 輸液港腹腔植入導(dǎo)管堵塞原因及預(yù)防

3.3.1 導(dǎo)管堵塞的原因：輸液港腹腔植入是晚期胃癌患者腹腔灌注化療安全可行的治療裝置［2-3］。但經(jīng)輸液港腹腔化療也存在一定的并發(fā)癥，比如導(dǎo)管堵塞。夏鈴麗等［4］認(rèn)為導(dǎo)管堵塞主要由腹水滯于導(dǎo)管形成結(jié)晶、輸液座或無(wú)損傷針移位、導(dǎo)管扭曲或打折、化療藥物沉積在導(dǎo)管中以及纖維蛋白鞘包裹等原因引起，Shigenobu E 等［5］則認(rèn)為導(dǎo)管周?chē)尺B，鞘的形成以及導(dǎo)管長(zhǎng)度是引起導(dǎo)管堵塞的主要原因。本研究2例患者可以順利回抽腹水，推注生理鹽水通暢，推注過(guò)程中患者主訴局部無(wú)腫脹發(fā)涼等情況，另1例輸液港皮下隧道5 cm，導(dǎo)管長(zhǎng)度9 cm的患者在行第二次腹腔化療時(shí)回抽無(wú)腹水，可能由于全身化療聯(lián)合腹腔化療后，患者病情得到控制，腹水減少有關(guān)，這與之后腹腔超聲檢查結(jié)果相一致；該患者腹腔化療前經(jīng)輸液港推注生理鹽水有阻力感，通過(guò)多次脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，仍有阻力，最大滴速約80滴/min，并且推注生理鹽水過(guò)程中局部無(wú)腫脹等癥狀，當(dāng)時(shí)暫未采用注射造影劑查找是否存在纖維蛋白鞘包裹導(dǎo)管或?qū)Ч芘で蛘鄣仍?。雖然Shigenobu E等［5］認(rèn)為導(dǎo)管長(zhǎng)度是引起導(dǎo)管堵塞的重要原因，但未指出輸液港腹腔植入時(shí)導(dǎo)管的合適長(zhǎng)度。國(guó)內(nèi)外也未有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，輸液港腹腔植入長(zhǎng)度及皮下隧道長(zhǎng)度值得進(jìn)一步探討研究。

3.3.2 導(dǎo)管堵塞的預(yù)防措施：輸液港穿刺前選擇輸液港配套的無(wú)損傷針，無(wú)損傷針的斜角朝向?qū)Ч芘c輸液座連接處通道的反方向，體外測(cè)試表明，采用此方式插針，輸液座內(nèi)腔沖洗更充分［6］。每次腹腔化療前后至少20 ml 的生理鹽水沖管，腹腔化療結(jié)束后再肝素液鹽水正壓封管。對(duì)于腹腔輸液港封管液濃度，國(guó)內(nèi)有報(bào)道［4］采用濃度25 μ/ml～125 u/ml的肝素液封管，國(guó)外未有類(lèi)似報(bào)道；目前國(guó)內(nèi)靜脈輸液行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求靜脈輸液港封管液采用100 μ/ml的肝素液［7］，但對(duì)腹腔化療時(shí)植入的輸液港封管液未作要求；本案例3 位患者均采用30 μ/ml 肝素鈉溶液封管，未發(fā)生堵管等情況。

3.2 腹腔化療疼痛的原因及預(yù)防

在腹腔化療過(guò)程中的疼痛常由腹腔化療藥物輸注速度過(guò)快、出現(xiàn)張力性擴(kuò)張或者腹腔內(nèi)有粘連及液體輸入腹腔后刺激神經(jīng)等導(dǎo)致。預(yù)防及處理措施：控制輸注藥物的速度，先慢后快，60～120滴/min，每30 min巡視腹腔化療的患者，并結(jié)合數(shù)字評(píng)定量表（Numerical Rating Scal，NRS）及修改版面部表情疼痛量表（Faces Pain Scale Revised，F(xiàn)PS-R）制定“簡(jiǎn)易疼痛評(píng)估尺”并隨身攜帶［8］，采用0～10 分計(jì)量制，對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)估。每次行腹腔化療前半小時(shí)預(yù)防性給予止痛藥物，本文3例患者均采用異丙嗪25 mg 肌注鎮(zhèn)痛。當(dāng)病人疼痛評(píng)分≥5 分時(shí)遵醫(yī)囑及時(shí)干預(yù)。

4 總結(jié)

部分晚期胃癌患者，由于發(fā)現(xiàn)晚，失去手術(shù)最佳時(shí)機(jī)，即便是接受手術(shù)切除術(shù)的患者，術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)率；國(guó)內(nèi)外臨床研究［1，3，9］表明，全身化療輔以腹腔內(nèi)化療可以延長(zhǎng)晚期胃癌患者的總生存率，爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)機(jī)，降低復(fù)發(fā)率，并延長(zhǎng)生存期。傳統(tǒng)腹腔化療途徑主要經(jīng)腹腔留置單腔中心靜脈導(dǎo)管或直接腹腔穿刺輸注化療藥物，完成腹腔化療，但有增加感染、出血等風(fēng)險(xiǎn)；與傳統(tǒng)腹腔化療技術(shù)相比，輸液港技術(shù)具有固定牢靠，安全，一次穿刺長(zhǎng)期留管，避免反復(fù)穿刺， 降低感染等優(yōu)點(diǎn)，減輕患者痛苦，減輕醫(yī)務(wù)人員工作量。因此，本研究3例患者均采用輸液港腹腔植入完成腹腔化療。通過(guò)對(duì)3例晚期胃癌患者經(jīng)輸液港腹腔置入行腹腔化療的護(hù)理，通過(guò)醫(yī)護(hù)患密切配合，體會(huì)到在執(zhí)行本通路化療時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握腹部輸液港護(hù)理知識(shí)，腹腔化療作用方式及相關(guān)并發(fā)癥，通過(guò)護(hù)理干預(yù)增強(qiáng)患者的治療信心，做好臨床觀察和護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，降低化療毒副作用，提高患者的生活質(zhì)量。