司延斌，趙志剛

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100070）

新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎）患者初始癥狀非特異，多以發(fā)熱、乏力、咳嗽為主，輕癥患者預(yù)后良好，部分患者多在發(fā)病1 周后進(jìn)展為重癥病毒性肺炎，表現(xiàn)為呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征，可并發(fā)膿毒癥休克、急性肝損傷、急性心肌損傷、橫紋肌溶解、難以糾正的內(nèi)環(huán)境紊亂和凝血功能障礙等。目前，尚缺乏針對(duì)新型冠狀病毒的特效抗病毒藥物，臨床治療主要以改善患者呼吸功能、積極給予對(duì)癥支持、控制并發(fā)癥及保護(hù)臟器功能為主。營(yíng)養(yǎng)支持治療作為生命支持治療的重要措施，對(duì)于提高患者機(jī)體免疫功能、縮短病程、降低并發(fā)癥及死亡率具有重要意義[1]。

2020 年2 月8 日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)官方網(wǎng)站公布了由中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)聯(lián)合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎防治營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)》，從營(yíng)養(yǎng)學(xué)角度來指導(dǎo)病毒性肺炎的防控與救治。重癥病毒性肺炎患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療在各種綜合治療中發(fā)揮著重要作用，尤其對(duì)于合并基礎(chǔ)疾病的老年患者療效顯著。由于發(fā)熱、呼吸困難等癥狀，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)代謝增加，機(jī)體處于負(fù)氮平衡，更易發(fā)生胰島素抵抗。同時(shí)，患者往往存在不同程度的食欲減退等消化道癥狀，胃腸功能受損使原本較弱的抵抗力更加“雪上加霜”，極易出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體防御功能下降、感染難以控制，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。積極給予患者規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持治療，減輕應(yīng)激代謝、防止細(xì)胞氧化損傷、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)，變被動(dòng)為主動(dòng)，可以明顯改善患者的預(yù)后。

1 營(yíng)養(yǎng)支持的治療時(shí)機(jī)和方式

重癥肺炎患者確診后，應(yīng)第一時(shí)間進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，鑒于臨床仍然缺乏營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，目前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具推薦使用NRS-2002（nutrition risk screening-2002）和 改 良NUTRIC 評(píng) 分 工 具[2]。NRS 2002 評(píng)分大于或等于3 分，提示患者有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需要及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療；改良NUTRIC 評(píng)分大于或等于5 分[不納入白細(xì)胞介素6（IL-6）指標(biāo)]的患者，應(yīng)積極進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。對(duì)于所有入住重癥監(jiān)護(hù)室的重癥肺炎患者，均應(yīng)盡早對(duì)患者啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[3]。

營(yíng)養(yǎng)支持治療途徑分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)包括膳食營(yíng)養(yǎng)、口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等。腸外營(yíng)養(yǎng)有補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)及全腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）。應(yīng)依據(jù)重癥肺炎患者的疾病本身嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、胃腸功能耐受性，選擇適宜的營(yíng)養(yǎng)支持方式。對(duì)于胃腸功能耐受患者，推薦首選口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；若患者無法自主進(jìn)食，應(yīng)在液體復(fù)蘇完成、血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定后，建議24 ～48 h 內(nèi)盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3 ～5 d 仍達(dá)不到50%目標(biāo)量時(shí)，建議添加補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)，且早期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)避免過度喂養(yǎng)。若患者存在休克、嚴(yán)重低氧血癥、腸梗阻、消化道出血、胃殘余量大于500 mL/6 h等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證時(shí)，暫緩實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[4]。待患者病生理狀態(tài)穩(wěn)定，尤其是胃腸功能恢復(fù)后，盡早切換為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于不適合經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)支持的患者，應(yīng)采用幽門后營(yíng)養(yǎng)支持途徑。世界衛(wèi)生組織《2019 新型冠狀病毒指南》提到：盡早（24 ～48 h）給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以預(yù)防減少應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者從早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中獲益。

2 營(yíng)養(yǎng)支持治療的用量與配方

根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度及胃腸功能耐受性，推薦給予20 ～30 kcal/（kg·d）能量供給，并盡快達(dá)到目標(biāo)量。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2020 年2 月15 日發(fā)布的《新冠病毒肺炎重型、危重型病例診療方案（試行第二版）》提到[5]：對(duì)于重癥肺炎患者，目標(biāo)喂養(yǎng)量建議調(diào)整為25 ～30 kcal/（kg·d），以低劑量起始喂養(yǎng)，如喂養(yǎng)不耐受，可考慮滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，輸注速率為10 ～20 kcal / h 或10 ～30 mL/h，隨后再逐漸增加營(yíng)養(yǎng)支持給藥速率和用量。對(duì)于合并急性呼吸窘迫綜合征的重癥肺炎患者，應(yīng)適當(dāng)減少糖的比例，減少體內(nèi)二氧化碳的產(chǎn)生，以減輕患者肺功能負(fù)荷?？紤]到急性容量管理需求，應(yīng)選擇高能量密度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，后期可選擇平衡型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。應(yīng)強(qiáng)化蛋白質(zhì)的供給，改善負(fù)氮平衡狀態(tài)，目標(biāo)蛋白需要量1.5 ～2.0 g/（kg·d）。當(dāng)?shù)鞍琢繑z入不足時(shí)，建議在標(biāo)準(zhǔn)整蛋白制劑基礎(chǔ)上添加蛋白粉，改善呼吸肌功能。此外，對(duì)于合并中重度急性胃腸損傷的重癥肺炎患者，推薦使用短肽類蛋白質(zhì)制劑。脂肪方面，建議使用富含ω-3 脂肪酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑[6-7]。

微量元素及維生素是體內(nèi)代謝所必需的營(yíng)養(yǎng)底物，在改善機(jī)體免疫功能和抗氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌及細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)方面發(fā)揮著重要作用。在炎癥反應(yīng)失調(diào)的重癥患者中，會(huì)造成多種微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者血清鋅離子濃度持續(xù)降低[9]。故對(duì)于對(duì)重型和危重型肺炎患者，應(yīng)加強(qiáng)血清微量營(yíng)養(yǎng)素監(jiān)測(cè)。而危重患者使用質(zhì)子泵抑制劑也會(huì)造成體內(nèi)維生素B12的缺乏[10]。重癥肺炎患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)增加，氧自由基損傷是加重呼吸困難和臟器衰竭的重要因素之一，而維生素C 作為抗氧化劑可有效清除氧自由基，具有抗炎、免疫調(diào)理、微循環(huán)保護(hù)及安全性良好的特點(diǎn)。但目前，大劑量維生素C 還未納入相關(guān)病毒感染治療指南中，維生素C 應(yīng)用的適宜劑量和最佳療程尚不明確，是否保持在正?；虺^正常血漿濃度就能達(dá)到更佳治療效果也尚未明確[11]。近期新冠肺炎的防控治療中，武漢大學(xué)中南醫(yī)院應(yīng)用大劑量維生素C 對(duì)抗新冠肺炎取得了不錯(cuò)療效，且大劑量維生素C 治療新冠肺炎臨床試驗(yàn)已完成注冊(cè)，相關(guān)臨床研究正在進(jìn)行中，結(jié)果值得期待。

3 輔助通氣患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療

對(duì)于無創(chuàng)通氣的患者，營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)建議換用鼻罩及經(jīng)鼻高流量氧療，可在保障腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利實(shí)施的同時(shí)不影響無創(chuàng)通氣效率，降低進(jìn)食過程中出現(xiàn)低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)。如果患者出現(xiàn)胃嚴(yán)重脹氣，推薦營(yíng)養(yǎng)支持治療方式調(diào)整為幽門后置管途徑[11]。對(duì)于有創(chuàng)機(jī)械通氣或接受體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）的患者，若無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)禁忌證，都不推薦延遲啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。ECMO 作為一種臨時(shí)性生命支持系統(tǒng)，越來越多地作為成人嚴(yán)重呼吸功能衰竭的治療措施，特別在2009 年H1N1 流感中使用，提高了患者的生存率。當(dāng)患者在輔助通氣的同時(shí)因胃腸耐受問題而無法順利實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)，可采用甲氧氯普胺、紅霉素等藥物預(yù)防使用或改用幽門后置管途徑[12]。

4 營(yíng)養(yǎng)支持治療相關(guān)并發(fā)癥的防范

患者營(yíng)養(yǎng)支持治療過程中要加強(qiáng)護(hù)理監(jiān)護(hù)。對(duì)于老年人、吞咽功能障礙、意識(shí)水平下降等高誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者，要加強(qiáng)日常護(hù)理，避免誤吸的發(fā)生。對(duì)于發(fā)生腹瀉、腹脹等胃腸道反應(yīng)的患者，可調(diào)整患者體位或改變配方成分，如換用低滲的營(yíng)養(yǎng)配方、加用中鏈脂肪酸等[13]。針對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受，需積極調(diào)整輸注速率，可從低速少量輸注開始，逐漸加量直至達(dá)到目標(biāo)用量[14]，可通過精準(zhǔn)操作預(yù)防插管引起的機(jī)械性并發(fā)癥。對(duì)于長(zhǎng)期饑餓或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者，在重新攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)時(shí)可能出現(xiàn)以嚴(yán)重低磷血癥為主要病理生理學(xué)特征的電解質(zhì)紊亂，以及由此產(chǎn)生的一系列癥狀（再喂養(yǎng)綜合征），要及時(shí)給予電解質(zhì)補(bǔ)充和監(jiān)護(hù)[15]。

綜上所述，對(duì)于重癥病毒性肺炎患者疾病轉(zhuǎn)歸、預(yù)后改善，科學(xué)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療至關(guān)重要，但同時(shí)考慮到患者情況存在巨大異質(zhì)性，營(yíng)養(yǎng)支持也強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，精準(zhǔn)施治，達(dá)到讓患者受益的目的。相關(guān)營(yíng)養(yǎng)支持治療問題的深入研究及細(xì)化治療規(guī)范的建立，對(duì)于給人民生命健康及國(guó)家發(fā)展帶來巨大挑戰(zhàn)和威脅的新冠肺炎疫情防控具有重要價(jià)值。